医院感染管理制度相关职责修订版

1、医 院 感 染 管 理 相 关 职 责 ( 2 0 1 3 修 订 版 ) ( 1 )作者： 日期：医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标 准，制定全院预防控制医院感染的规章制度和措施并监督实施。二、根据预防医院感染的要求，对医院重点科室的扩建、改 建和新建中的基本设施和工作流程提出建设性意见。三、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划的实施进 行考核和评价。四、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素 的管理采取干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院 感染工作中的责任。五、制定医院发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发等事件 时的应急预案，并

2、具体领导、协调、组织应急工作的开展。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管 理方面的问题。七、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。制定日期： 2010 年 5 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月医院感染管理办公室、专职人员职责一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进 行检查和指导。二、对医院感染及其相关因素进行监测、分析和反馈，针对 问题提出控制措施并指导实施。三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向主管院 长及医院负责人报告。四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医

3、疗废物管理等工作提供指导。五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。六、对医务人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供 指导。七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措 施并协调、组织有关部门进行处理。八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。 十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证件进 行审核。十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的 其他工作。制定日期： 2006 年 9 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月科室感控小组院感管理工作中

4、的职责临床医技科室医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、监控护士四人组成，在科主任领导下开展工作。一、在院感办的业务指导下，负责本科室医院感染控制的各 项工作，根据本科室院感特点，制定相关制度、措施，组织实施 并作好记录。二、督促检查本科室各种消毒隔离制度的落实情况，对本科 室院感工作进行自查，并对存在问题进行分析，制定整改措施。三、对院感诊断进行把关，负责督导主管医师及时填写上报 院感病例、做好院感病例登记，定期分析本病区医院感染动态， 做好资料收集和上报工作。四、指导本科室医务人员在治疗使用抗菌药物前正确采集标 本送病原学检查，依据药敏结果合理使用抗菌药物。五、对重点环节及危险因素进

5、行监测，发现医院感染流行趋 势、医院感染暴发或疑似暴发时，主动查找原因及时报告院感办， 配合院感办进行医院感染暴发的流行病学调查，并采取有效控制 措施。六、督促本科室人员严格执行无菌操作、 消毒隔离、 手卫生、 职业防护等相关医院感染管理规章制度。七、负责本科室工作人员、进修人员及实习学生的有关预防 和控制医院感染知识培训。八、对多重耐药菌感染的患者，及时报告做好登记，并按相 关规定采取有效控制措施。九、对使用中的消毒药械，定期进行监测，确保其消毒效果； 严格消毒剂的使用管理，并做好监测和相应记录。十、负责本科室紫外线强度监测及环境微生学监测工作，及 时作出分析反馈，资料保存 3 年。十一、指

6、导本科室医务人员、保洁人员做好医疗废物处置工 作，并做好登记，资料保存 3 年。十二、配合院感办做好医院感染目标性监测工作及其他临时 工作。制定日期： 2004 年 5 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月医务科在医院感染管理工作中的职责一、协调组织医师和医技人员进行有关医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、 合理使用抗感染药物、手卫生及一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染暴发或疑似暴发时，协助院感办组织相关 科室、部门开展调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配， 组织对病人的治疗和善后处理。四、

7、督导医务人员及时上报医院感染病例，对医院感染病例 的诊断、治疗提供指导。五、协调配合院感办开展医院感染现患率调查、医院感染暴 发应急预案演练和目标性监测等工作。制定日期： 2004 年 5 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月护理部在医院感染管理工作中的职责一、协调组织全院护理人员进行有关预防和控制医院感染知 识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、手卫生、 消毒灭菌与隔离制度等有关医院感染管理的规章制度，做好一次 性使用医疗用品、医疗废物管理等工作。三、监督重点部门如手术室、治疗室、产房、新生儿室医院 感染预防措施的落实。四、发生医院感染暴发或

8、疑似暴发时，根据需要进行护理人 力调配。五、协调配合医院院感办开展医院感染现患率调查、医院感 染应急预案演练、目标性监测等工作。制定日期： 2004 年 5 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月总务科在医院感染管理工作的职责一、负责医院污水的处理、排放工作，污水排放符合国家污水排放标准要求二、负责组织医疗废物的收集、运送及无害化处理等管理工 作。三、负责医院环境卫生保洁管理工作，协调组织后勤人员 / 保洁员进行有关预防控制医院感染知识培训。四、对洗衣房的工作进行监督管理，使其符合医院感染管理 要求。五、监督营养膳食科的卫生管理工作，使其符合中华人民 共和国食品

9、卫生法 。六、负责全院空调系统的清洗， 使其符合医院感染管理要求。七、负责对医院太平间进行监督管理，使其符合医院感染管 理要求。八发生医院感染流行或暴发趋势时，负责病房设施等后勤 物资等保障工作。九发生医院感染流行或有院感暴发趋势时，协助院感办组 织相关人员积极配合医疗部门开展工作。制定日期： 2004 年 5 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月药学部在医院感染管理工作中的职责一、负责本院抗感染药物的应用管理，每季度或半年总结、 分析和通报应用情况。二、为临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势 分析，指导临床抗感染药物使用。三、督促临床医务人员严格执

10、行抗感染药物应用管理制度， 定期检查，及时反馈。四、参与医院感染管理委员会组织的院感管理联席会议。五、负责医务人员抗生素合理使用的相关知识培训。六、发生医院感染流行或有院感暴发趋势时，负责药品等保 障工作。制定日期： 2004 年 5 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月设备科在医院感染管理工作中的职责一、一次性使用的医疗器械、器具、无菌用品及消毒剂应根 据临床需要和院感管理委员会的审核意见进行采购。并按照医 院感染管理办法的要求，通知院感办对相关证件进行审核、监 督。二、一次性使用的医疗器械、 器具、 无菌用品及消毒剂储存、 使用及处置符合要求。三、发生医院

11、感染流行或有院感暴发趋势时，负责设备、器 材、防护用品、消毒药械等保障工作。制定日期：修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月检验科在医院感染管理工作中的职责一、制定正确的收集、运输和处理标本的流程，并指导临床 应用。二、负责医院感染常规微生物学检测、日常监测，发现异常 情况及时与院感办联系。三、负责医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验 及特殊病原体的耐药性监测。四、每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏 情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋 势等五、加强多重耐药菌监测，发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈院感办以及相

12、关临床科室，以便采取有效 的治疗和感染控制措施。六、发生医院感染流行或暴发时，承担相关监测工作。七、参与院感办组织的医院感染管理联席活动。制定日期：修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月医院感染管理办公室主任职责一、在院长、 主管院长及医院感染管理委员会领导下， 负责制定医院感染管理工作 计划，并组织实施，督促检查，按期总结、汇报。二、负责监督、 检查全院各项消毒隔离制度的落实情况、 院内感染的监测管理工作、 污水处理工作、消毒药械管理工作。三、加强对科室人员的思想教育， 定期组织政治理论学习， 提高本科室人员的思想 道德素质。四、定期组织业务理论学习，学习国内外医

13、院感染管理的先进经验，开展新技术， 开展对本科人员的业务培训和技术考核，并做好实习人员和外来进修人员的培训工作。五、监督本科人员， 认真执行医院的各项规章制度和技术操作常规， 提高检测合格 率，完成医院制定的各项指标，杜绝差错事故发生。六、树立良好的职业道德形象，杜绝违反职业道德和各项规章制度的现象发生。七、结合医院实际开展科研工作，做好医院感染管理工作，及时总结经验。八、组织本科人员配合各级卫生行政部门完成相关工作。九、对发生医院感染暴发流行或重大事件， 应进行流行病学调查分析， 提出控制措 施，及时上报医院感染管理委员会。监控医师在院感管理工作中的职责一、在科主任领导下，负责本科医院感染管

14、理的各项工作， 保证科室感染预防和控制制度贯彻落实。二、监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔 离制度，做好个人防护，发现问题及时提出改进措施。三、组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、发现科室医院感染病例要及时督促主管医生在 24 小 时内上报院感办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工 作。六、发现科室多重耐药菌感染或有医院感染流行趋势时，立 即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提 出有效控制措施并积极进行落实，实行交接班制度。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论

15、，协助科室主任 对科室医院感染管理工作制定计划和措施。定期督导落实并检查 考核，发现问题，分析原因，持续整改，并记录。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检 验及药敏试验结果对感染病人合理用药。九、协助医院感染专职人员开展目标性监测和医院感染研究 工作。制定日期： 2004 年 5 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月监控护士在院感管理工作中的职责一、在科主任、护士长领导下负责参与本科医院感染管理的 各项工作，保证科室消毒隔离及无菌技术等感染预防和控制措施 的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消 毒隔离制度。三、负责组织

16、本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业 务学习及培训。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医 疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工 作，定期分析，予以反馈。六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。 制定日期： 2004 年 5 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月医务人员在院感管理工作中职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章 制度。二、掌握抗感染药物临床应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现或疑似医院感染病例时及时送病原学检查及药敏试 验，查找感染源、感染

17、途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填 报。发现有医院感染暴发或疑似暴发时，及时报告科室负责人及 院感办，并协助调查。五、参加医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器 剌伤。七、负责医院感染病人特别是多重耐药菌病人的交接班工作。 制定日期： 2004 年 5 月 修订日期： 2013 年 9 月 生效日期： 2013 年 9 月物业保洁在院感管理工作中的职责一、总务科和物业公司对保洁工作实施规范化管理，组织保 洁员进行岗前培训时将消毒隔离基本知识、方法及医疗废物处理 等纳入培训内容，监督和管理保洁员在工作中严格执行清洁、消 毒等各项规章制度。二、工作时做好个人防护

18、。穿工作服，必要时戴口罩、手套，一次性手套不得重复使用。三、掌握洗手指征，严格做好手卫生。工作中接触血液、体 液、分泌物、排泄物等污物后及时洗手。清洁不同床单位、不同 病区等区域时应洗手。四、办公室、治疗室、换药室、病房、走廊、卫生间等各房 间的抹布及拖布严格分区使用。拖布有明显标记，清洗后分开悬 挂、干燥保存；抹布一桌一巾，一用一清洗消毒（ 250mg/L-500 mg/L 含氯消毒剂浸泡） ，清洗后甩干备用，不得交叉重复使用。五、进行清洁卫生工作时应湿式打扫，避免尘埃飞扬。清洁 卫生工作时，应先清洁污染较轻的区域，后清洁污染较严重的区 域。六、地面或物表有血液、体液、分泌物、排泄物等污物时应 先用吸湿材料将污物去除，再进行消毒清洁处理（方法可用 1000mg/L-2000mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟后再清洁） ，避免污 染环境。七、严格遵守医疗废物管理规定，痰盂、敷料桶和垃圾及时 处理；生活垃圾入黑色垃圾袋；医疗垃圾入黄色垃圾袋，及时按 分类清运各种医疗废物。八、有呼吸道、消化道传染性疾病时禁止进入病房工作。保 持病房各处的清洁卫生，包括每天开窗通风、痰盂、污物敷料桶 和垃圾及时处理。九、做好有关清洁消毒、医疗废物等工