危重病人病情观察及护理要点

1、危重病人病情观察及护理要点临床护理观察是一项系统工程，是护理专业纵深发展的重要组成部分，也 是护士的主要工作内容。护士通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准 确地掌握或预见病情变化，往往能够为危重病人的抢救赢得时间。1.危重病人特点急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括 “六衰 ”；衰竭的脏器数目越 多，说明病情越危重 （两个以上称多脏器功能衰竭 ），而最危重的情况莫过于心跳 骤停。1.1 脑功能衰竭如昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。1.2 各种休克由于各种原因所引起的循环功能袞竭，最终共同表现为有效血 容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常

2、见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源 性和内分泌性等类型。1.3呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰、H型呼衰。1.4 心力衰竭如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。1.5 肝功能衰竭表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。1.6 肾功能衰竭可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（尿毒症 ）。2 .有生命危险的急危重症五种表现2.1 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上呼吸梗阻）2.2 大出血与休克（短时间内急性出血量2.3心悸2.4 昏迷2.5正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过810分钟）3. 急危重症的快速识要点生命八征

3、”（T、P、R、BP、C A、U、S通过对生命八征”的重点体 格检査，来快速识别病人是否属于急危重症。3.1体温（T）:正常值为3637C。3.2脉搏（P）:正常60100次/分、清晰有力。脉搏60次/分或140次/ 分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化3.3呼吸（R）:正常1428次/分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一 致，未闻及干湿罗音。出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现3.4血压（BP）:平均动脉压70mmHg平均动脉压二舒张压脉压差）一旦低于此 值，即应考虑休克的可能性。3.5神志（C）:正常神志清楚、对答如流。意识障碍根据其轻重程度

4、可分为:嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷，也可出现谵 妄。病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；神志模糊或嗜睡，说明即将发 生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷。3.6瞳孔（A）:正常直径35mm,双侧等圆等大，对光反应灵敏。瞳孔变化是颅脑疾病、药物中毒、昏迷等许多疾病病情变化的重要指征。 瞳孔的观察应注意其形状、大小、对称性及对光反应等方面。瞳孔散大并固定 提示心跳停止；瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒；瞳孔一大一小提示脑疝形 成。3.7尿量（U）:正常30ml/h ; 25ml/h （或24小时少于400ml）为少尿;5ml/h （或24小时少于100毫升）为无尿，提示发生了脱水、休克或者急性肾

5、衰。3.8皮肤黏膜（S）:主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿等 情况。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏 膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明 凝血机能障碍，提示发生了 DIC全身弥漫性血管内凝血）。4. 危重患者的护理4.1 护理特点危重患者身上管道多、监护仪器多、高难度治疗操作多、病情 变化快，护士通过敏锐的观察，及时发现病情变化，使患者得到及时处理而转 危为安。如颅脑外伤患者，常规观察意识和瞳孔变化，熟知颅内高压脑疝的临 床特征，及早发现脑疝先兆症状；应用脱水剂治疗时，要观察每小时尿量，及 早发现肾功异常；使用多个微量

6、泵时，应确保各连接正常通畅，避免脱落，导致空气 栓塞或出血。4.2 边操作边观察护理工作头绪多，尤其是危重患者紧急情况多，在对患者 进行护理时，不能只顾一点不顾其余，要一面操作，一面注意观察。如口腔护 理时一边操作，一边要观察口腔内有无感染、溃疡、出血等情况，尤其是观察 深昏迷患者是否出现吞咽反射。4.3 危重病员的支持性护理4.3.1 严密观察病情变化，做好抢救准备护士须密切观察病人的生命体征、 意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治 疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。4.3.2 保持呼吸道通畅昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分 泌物及唾

7、液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧， 及时吸出呼吸道分泌物。4 . 3 . 3加强临床护理4.3.3.1 眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或 覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。4.3.3.2 口腔护理：对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口 腔炎症、口腔溃疡、口臭等。4.3.3.3 皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危 险。故应加强皮肤护理，注意交接班。4.4 肢体被动锻炼病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动。4.5 补充营养和水分危重病人机体分解代谢增强，

8、消耗大，对营养物质的需 要量增加，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外 体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。4.6 维持排泄功能协助病人大小便，留置尿管者执行尿管护理常规。4.7 保持各类导管通畅危重病人身上引流管多时，应注意妥善固定、安全放 置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。同时注意严格执行无菌操作技 术，防止逆行感染。4.8 确保病人安全对谵妄、躁动和意识障碍的病人，要注意安全，合理使用 保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌 咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。4.9 心理护理危重病人常常会表现出各