医师执业注册申请审核表

1、医师执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年 月曰中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实,字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执 业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、相片一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申

2、请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科 目名录一级科目填写;申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级 科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或 组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页。9表5姓名性别照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务 任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政 编码申请执业类别获得执业 助理医师 资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务

3、证明人身体和健康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说明的问题申请人签字：年月日考核和培训 机构或组织 的意见（包 括培训时间 及考核结果负责人：印章年月B级别：执业机构意见类别： 拟聘用科目： 负责人：印章年月日执业机构级别：上级主管类别：部门审批拟聘用科目：意见负责人：年印章月日卫生行政执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：部门审批类别：意见聘用的科目：印章负责人：年月日执业医师医师执业证书编码执业助理医师备注9附表:医疗、预防、保健机构医师聘用证明姓 名性别年龄起聘时间执业级别（请打J）执业医师执业助理医师执业类别（请按医师资格证所属打J）:1.临床 2

4、.口腔 3.中医 4.公共卫生执业范围（请按专业选取）：1临床类：内科（含老年医学、传染病专业、心电图） 外科（含运动医学、麻醉、骨科） 妇产科（含妇女保健）儿科（含儿童保健）眼耳鼻喉科皮肤病与性病精神卫生（含精神病专业、心理卫生）职业病（含放射病专业）医学影像与放射治疗（含核医学、超声诊断、脑血流图）医学检验、病理急救医学康复医学预防保健计划生育技术服务2. 口腔3.公共卫生4.中医（含中医、中西医结合、民族医）现工作科室：负责人签字或盖章：执业机构名称（加盖公章）：备注：医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加盖体验 医院公章）身份证号丄作单位出生地民族

5、婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外 科高 身米Caul 体ifJhA : 师 名 医 签肤 皮结 巴 淋颈腺 状 甲柱 脊肢 四肛器 殖 生他 其辅助检査结果透 胸图 电能 功 肝规 常规 常 尿体检 结 果 示表 日日 V 一丙 鑑 “敏病 绅月月 ) 3系核他 检 簾 目販结其： 体年年 佥狼劣Jr性 6 9BJ 说a躺3的病请 .： 靳 下性尿， 期期 宼期在漏慢糖者 日日 表 翔奸 鞫 険