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文档简介

5登 记 号（医疗机构代码）医疗机构申请注销登记注册书（章）医疗机构名称法定代表人（章）（主要负责人）申请日期年 月 日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制服务提供过程记录见 意 rm- S 受期 日 名 签见 意 办 承 喲 期 范 日 上 名 签 否 期 日 劉1IJ上 益审 核 意 见医政科长 韵 期 范 日 丿 上 名 签 否 期 日 劉1IJ15 环上 益分管副局长 喲 期 范 日 上 名 签 否 期 日 环 ： 名 上 益上一环节是否 符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正局长批准辭:日期：签名：日期：主要事项登记名称地址所有制形式登 记 号（医疗机构代码）开户银行开户银行帐号医疗机构申请注销登记理由法定代表人（负责人）签字：年 月日上级主管部门签署意见年 月 日（章）提交文件、证件及送交公章提交 文件 证件 办理 注销 登记1、医疗机构申请注销登记注册书口2、医疗机构申请注销登记申请书口3、医疗机构执业许可证正本原件口4、医疗机构执业许可证副本原件口4、医疗机构诊疗科目核定表原件口5、医疗机构公章口医疗“ 口登记号：机构 送交 许可 证副 本公M情况印模：送件人签字：收件人签字：年月日备注归档和公告情况文件、证 书、资料 归档情况档案管理人员签字：年月日注销医疗机构公告

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