医院医疗安全生产检查整改方案

1、医院医疗安全生产检查整改方案7月19日区卫生局对我院就医疗安全生产进行了实地检查，并 将检查情况及时反馈了我院，要求我院对下列问题限期整改。现将存 在的问题及整改措施分述如下：一、存在的问题：（一）、医疗安全管理1. 医疗质量管理制度和责任制欠完善且无工作记录；2. 院内感染和环境卫生学无监测记录，3. 医院无定期和不定期分析研究医疗安全工作中存在的隐患和薄 弱环节并预以处置的记录；4. 无应急预案的演练记录；5. 无定期开展应急培训和突发公共卫生事件的演练记录；（二）.消防安全1消防通道位置不明确；2. 无消防栓；3. 灭火器未固定；4. 门诊、病房太拥挤。二、整改措施：（一）医疗安全方面：

2、1. 、进一步完善院科二级医疗质量安全管理制度，坚持不懈地抓好 十六项核心制度的落实。特别是三级医师负责制：1）.门诊医师1严格执行首诊医师负责制2询问病史要详细、物理检查要认真，要有初步诊断。3门诊病历书写要完整、规范、准确。4检查要合理,申请单书写应规范。5具体用药要在病历中记载。6药物用法、用量、疗程和配伍应合理。7处方书写应合格。2).病房住院医师1病人入院30分钟内进行检查并作岀初步处理。2急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。3按规定时间完成病历书写。4病历书写应完整、规范，不得缺项。5 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的检查。6按专科

3、诊疗常规制定初步诊疗方案。7对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。8按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转 出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨 论等一切医疗活动均应有详细的记录)。9对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。10诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病 例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11病人出院时须经上级医师批准，应注明岀院医嘱并交代注意事 项。(3).病房主治医师(1及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必 要的指导。(2新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查 体的补充外

4、，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊 断；治疗原则；诊治中的注意事项。(3新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。(4及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,在病历首页签名。(5按照抗菌药物临床应用指导原则用药。(6手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。(7术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(8负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。2. 坚持每月一次对医护人员进行“三基”、“三严”和相关的卫生法 律法规的培训和考试，做到培训有记录，考试有试

5、卷，并将考试成绩 与当月的奖金钩。3. 建立科室“八大本”即：疑难病历讨论本、交接班本、业务学习记 录 本、医疗质控本、会诊本、医疗差错登记本、急危重症病人抢救记录 本、死亡病历讨论记录本等。做到件件有落实，事事有记录。4. 建立质量管理控制反馈机制：(1) 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进 的事 项及重点，制定改进措施，并每季度向医务科上报科室当季的质量管 理与控制工作总结。(2) 医疗质量与安全管理委员会定期(每季度)向临床、医技等科室通 报该季度内医疗质量与医疗安全的情况。(3) 医务科、护理部、院感办等有关部门将医疗质量检查考核结果、存在问题分析后提出的整改意见，及时向临床、医技等科室质控 小组反馈。科室质控小组根据整改建议制定整改措施，并上报医务科。(二)消防安全1. 医院拟半年进行一次医疗卫生突发事件及消防知识的培训和演练；2. 后勤处务必在一周内将已经损坏的消防设施更换并调试好，以保证 随时即可以使用。3. 增加消