发挥中医药特色优势为主题的持续改进活动自查报告

1、“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动自查报告一、发挥中医药特色优势的措施（一）医院落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的 具体措施1、医院年度工作计划中有应用国家中医药管理局印发的中 医临床路径和诊疗方案的具体措施，并落实。2、医院科室综合考核指标中有应用国家中医药管理局印发 的中医临床路径和诊疗方案相关指标，并落实。（二）建立并不断完善行为规范体系， 形成富含中医药文化 特色的服务文化和管理文化1、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和 思维。2、制定体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并 开展培训。（三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广

2、工作1、开展中医适宜技术推广、人员交流、优势病种中医诊疗 方案推广等中医对口支援工作。和天回社区卫生服务中心以及四个医疗站进行对口支援， 并 推广中医适宜技术，每年派出中医骨干，下基层进行指导， 并接 受我院的培训。2、加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课 程培训，参加相关视频会议。每周二组织医务人员参加适宜技术视频网络学习，做好会议考勤、会议记录等。二、队伍建设（一）落实加强中医药人员配备的相关措施，中医药人员配备符合要求。1、中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例%2、中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例%3、

3、院级领导中中医药专业技术人员的比例75%4、临床科室科主任除妇产科及外科，均符合科室建设与管 理指南的相关要求。5、医院近年来加强中医药人员结构的调整及优化、加强中 医药人才队伍建设，在招聘中医药人才过程中给予大力支持。（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致1、 病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到:1 （病 房护理人员：48人；实际开放床位：112张）2、 手术室护理人员与手术间之比达到3:1。（三）根据中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容 要求，每年度认真开展以中医药知 识与技能为主的医师考核工作。 并认真组织参加国家每两年一度的国家级执业医师考核工

4、作（四）积极开展中医药人员中医药继续教育与培训及非中医 类别执业医师中医药基本知识与技能培训。1、医院根据实际情况，认真组织院内中医药人员积极参加省、市等各级中医药组织的培训，并在每周二组织中医药人员参加国家中医药管理局的中医适宜技术视频学习，接受中医药继续教育培训达到100%每年组织临床科室非中医类别执业医师参 加中医药基本知识与技能的培训，并在培训后适时考核，考核比例达到100%2014年，根据成都市中医管理局部署，医院派出两名同志 参加成都市中管局主办为期两年的西学中培训。2、医院根据国家中医药管理局医政司制定的中医临床路 径一22个专业95个病种，制定我院的临床路径培训计划，并 适时在

5、院内培训；各科室根据科室情况积极开展中医临床路径工 作。3、医院医教科认真组织实施医院继续医学教育计划，要求中医类别执业医师掌握中医基础理论、 基本知识与基本技能， 并 适时用于临床；要求各科室医务人员努力提高对本科常见病、 多 发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断。4、护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时 间100学时）的比例70%5、医院开展国家中医药管理局印发的中医护理方案培训， 制定培训计划，定期考核，措施到位。三、科室建设与管理（一）医院名称和科室命名规范1、医院和临床科室命名符合规定。现无其他命名。2、医院张挂的荣誉称号符合规定。（二）按照中医医院临床科室建设与管

6、理指南的相关要求， 加 强科室建设与管理，加强重点专科建设。1、门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。2、人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科 带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3、不同层次中医类别执业医师的中医临床水平和能力达到 要求。4、按照相关要求开展中医特色服务项目。5、上级医师正确指导下级医师开展中医临床诊疗活动。6、及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的 水平。（三）积极配备应用中医诊疗设备， 积极开展中医诊疗技术项 目、中医综合治疗。1、按照中医医院医疗设备配置标准有关要求，合理配 置、应用中医诊疗设备， 全院至 10类 25个品种的中医诊

7、疗设备。2、开展中医医疗技术项目 61 种3、今年 1-4 月采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例 %。4、门诊设立中医综合治疗区一个，儿科设立中医综合治疗 区一个。（四）研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂； 门诊中药 处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门 诊人次的比例达到规定要求。常年应用的医疗机构中药制剂 11 种。2、门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例 87%。3、中药饮片处方占门诊处方总数的比例77%。（五）参照中医医院环境形象建设范例， 开展临床科室环境 形象建设1、门诊走廊、候诊区宣传中医药知识，使用中医病名和中 医术语，并与所在科

8、室的中医药特色相结合宣传中医药相关知 识。2、住院部走廊宣传中医药知识， 使用中医病名和中医术语， 并与所在科室的中医药特色相结合宣传中医药相关知识。3、中药候药区有宣传中医药相关知识。（六）按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供 治未病服务。1、治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。2、开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医 健康教育和指导、中医技术方法干预等）。3、制定 2 个病种高危人群中医治未病服务技术方案，并实 施。4、收集整理治未病服务的健康管理资料。四、中医临床路径和中医诊疗方案推广实施（一）实施国家中医药管理局制定的中医临床路径。定期对临床路径实施情况进

9、行统计分析，不断完善和改进。1、开设病房的科室，积极开展中医临床路径工作，全院开 展的临床路径的病种数共计 13 种，并根据医院实际情况制定中 医临床路径实施方案。2、医院为保障临床路径工作的实施，制定成都市金牛区 中医医院临床路径实施方案 ，保障中医临床路径在临床诊疗活 动中得到应用。3、每月要求各科室中医临床路径实施情况进行统计，并认 真分析实施过程中存在的问题， 及时调整实施方案， 必要时调整 病种；每年度从入组率、完成率、疗效评价等方面分析临床路径 工作实施情况。（二）在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。1、在国家中医药管理局

10、印发的中医诊疗方案基础上，结合 本院实际， 除妇产科外， 其余科室都选择 3 个或以上重点病种组 织实施。并按要求认真实施中医诊疗方案。2、按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况 及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。（三）在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上， 结合本院实际实施优势病种中医护理方案， 积极开展辨证施护和 中医护理技术操作。1、在国家中医药管理局印发的中医护理方案中选择优势病 种率先组织实施，逐步达到 20 个。2、组织落实中医护理方案，体现辨证施护。3、科室至少开展 3 项以上中医护理技术。五、药事管理（一）制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量

11、。1、建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程 序符合相关规定。2、制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估 措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应 方案。3、购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书 复印件存档备查。4、中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格 中药饮片的退货记录完整。5、中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护并记录（二）按照要求积极使用小包装中药饮片。 小包装中药饮片 品种达到 336 种。（三）制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。1、医院配备了 1 名专职从事临床药学工作的药师，提供药 学

12、服务，促进中药合理使用。2、按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医 院处方点评制度，组织健全， 责任明确，有处方点评实施细则和 执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药 医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果， 对不合理处方进行干预。3、医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管 理考核指标，实行奖惩管理 , 并落实到位。4、医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物 分级管理制度，并检查落实情况。5、抗菌药物使用强度 （因系统改造升级中， 暂时没法统计） ； 门诊患者抗菌药物使用率 36%住院患者抗菌药物使用率W 87% I类切口预防性抗菌药

13、物使用率100%六、其他（一）依法开展执业活动，加强医院信息化建设。1 、在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框 架内开展诊疗活动。2、医院 2014 年将信息化建设列入医院建设的总体目标，并指定专人负责信息管理， 制定相关管理制度， 保障信息化工作的 实施。（二）制定并落实保证患者安全的查对制度， 手术安全核查、 风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。1、在诊疗活动中，认真执行查对制度，识别患者身份。2、已建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并认 真执行，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。且将此项3、根据医院实际情况确定“危急值”项目， 建立“危急值” 管理制度与工作流

14、程， 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流 程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容， 能够 有效识别和确认“危急值”。且将以上工作纳入每月医疗质量控制管理系统， 做到及时监 管，发现问题，及时整改。（三）加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室 内质量控制并落实到位。1、建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管 理计划和质量控制指标。2、实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免 交叉污染。 （医院因房屋结构太陈旧， 仅在现有条件下进行生物 安全分区，很难做到合理的生物安全分区，）3、开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，

15、参加室间质评。4、根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队 结构合理。5、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。6、手术后的病理学检查有明确的规定与流程；送外院病理 有协议和工作机制完善；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率 100%，明确术后诊断，并记录。（四）加强临床用血过程管理， 严格掌握输血适应症， 促进 临床安全、有效、科学用血。1、每年认真开展对临床医护人员献血法等输血知识的教育 与培训。制定了院内输血工作规范和流程。 ?2、制定了临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌 握输血适应症， 做到安全、 有效、 科学用血。 并认真组织实施。 ?（五）按照要求开展医院感染管

16、理工作，落实重点环节、重 点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。1、成立医院感染管理委员会，或在医院质量与安全管理委 员会下设医院感染管理小组， 设置独立的职能部门， 负责医院感 染管理日常工作。2、加强医院卫生间等环境卫生管理工作。3、根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同 部门（如手术室、口腔科、消毒供应中心、产房等）的消毒与隔 离制度，并落实到位。4、开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部 门（手术室、产房、供应室等）分区、布局基本符合院感要求。 对下呼吸道、 手术部位、 导尿管相关尿路等主要部位感染有具体 预防控制措施并实施。（六）实行责任制整体护理， 开展护理岗位