1.9深静脉置管护理

1、LOGOwww.themegallery.co m 中心静脉置管的护理中心静脉置管的护理 何薇何薇 16:00 LOGO 目标目标 能正确陈述能正确陈述 中心静脉置中心静脉置 管的概念及管的概念及 用途用途 1、留置中心、留置中心 静脉导管物静脉导管物 品准备品准备 2、中心静脉、中心静脉 置管时、后置管时、后 发生并发症发生并发症 的预防的预防 1能正确实施能正确实施 中心静脉置中心静脉置 管前中后的管前中后的 护理。护理。 2预防各类并预防各类并 症，保证输症，保证输 液及液体治液及液体治 疗顺利进行疗顺利进行 3能正确换药能正确换药. 理解理解 运用运用 识记识记 LOGO 中心静脉系？

2、中心静脉系？ LOGO 概述概述 中心静脉系指上、下腔静脉，中心静中心静脉系指上、下腔静脉，中心静 脉置管指经体表穿刺至相应的静脉脉置管指经体表穿刺至相应的静脉， 插入各种导管至大血管腔内或心腔。插入各种导管至大血管腔内或心腔。 利用其测定各种生理学参数，同时也利用其测定各种生理学参数，同时也 可为各种治疗提供直接便利路途。可为各种治疗提供直接便利路途。 是重症病房、大手术和救治危重是重症病房、大手术和救治危重 病员不可缺少的手段。病员不可缺少的手段。 LOGO 何谓中心静脉何谓中心静脉 LOGO 监测监测 心导管检查明确诊心导管检查明确诊 断断 危重病人抢救和大手术危重病人抢救和大手术 期行

3、期行CVP监测监测 LOGO 适应证适应证 外周静脉穿刺困难外周静脉穿刺困难 长期输液治疗长期输液治疗 大量、快速扩容通道大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗胃肠外营养治疗等等 药物治疗（化疗、高渗、刺激性药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术血液透析、血浆置换术 LOGO 严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰 竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者 体外循环下各种心脏手术体外循环下各种心脏手术 估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术 LOGO 急救急救 放置

4、起搏器电放置起搏器电极极 急急救用药救用药 LOGO 禁忌症（相对）禁忌症（相对） 广泛上腔广泛上腔 静脉系统静脉系统 血栓形成血栓形成 凝血功凝血功 能障碍能障碍 穿刺局部穿刺局部 有感染有感染 不合作，不合作， 燥动不安燥动不安 病人病人 LOGO 优点优点 导管弹性好导管弹性好输液种类输液种类 广泛广泛 深静脉置管由深静脉置管由 于保留时间长于保留时间长 在胃肠外高价营养、中心静脉在胃肠外高价营养、中心静脉 压监测、危重病人抢救等方面压监测、危重病人抢救等方面 已广泛应用并逐步扩大，取得已广泛应用并逐步扩大，取得 了较好的效果。了较好的效果。 LOGO 导管类型导管类型 v(1)单腔、双

5、腔、三腔、四腔导管。 v(2)带外鞘的肺动脉导管或同步频线导管。 v(3)可长期使用的埋置式导管。 LOGO 穿刺置管途径穿刺置管途径 锁骨上、下静脉锁骨上、下静脉 颈内、外静颈内、外静 脉脉 贵要、股静贵要、股静 脉脉 右心房或右心房或 靠近右心靠近右心 房的上、房的上、 下腔静脉下腔静脉 LOGO 颈内 静脉 锁骨 下静 脉 贵要静 脉 颈外静 脉 头臂静 脉 股静 脉 LOGO v颈内静脉穿刺置管刺激性小、置管时间长，一般 置管长度为1418cm。 v锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉， 造成血、气胸，置管长度为1215cm。 v颈外静脉置管成功率高 ，并发症少。 v股静脉穿刺置管

6、感染率高，易形成深静脉血栓， 适用于短期置管患者，一般置管长度为2025cm。 LOGO 锁骨下深静脉置管锁骨下深静脉置管 LOGO 颈内静脉置管颈内静脉置管 LOGO 股静脉置管股静脉置管 LOGO PICCPICC LOGO v 锁骨下深静脉置管锁骨下深静脉置管 LOGO 经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点经锁骨下途径的锁骨下静脉置管优点 此处较为平坦 易于固定、清洁、更换 不影响患者活动 利于置管后护理 相对安全 LOGO 选择选择RIJV穿刺穿刺优优于于LIJV RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 右侧胸膜顶低于左侧右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管右

7、侧无胸导管 LOGO 目前常用锁穿方法目前常用锁穿方法 1.锁骨中内锁骨中内1/3点下方点下方1-2cm定点，指向胸骨上窝上方定点，指向胸骨上窝上方1-2cm 处，角度处，角度30-60. 2.锁骨中点锁骨中点-中内中内1/3之间定点方法：锁骨中点下方之间定点方法：锁骨中点下方2cm，向内，向内 旁开旁开1-2cm，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度20-30. 3.传统方法：锁骨中点下方传统方法：锁骨中点下方2cm，向外旁开，向外旁开1cm，指向胸骨上，指向胸骨上 窝至甲状软骨之间，角度窝至甲状软骨之间，角度10-30. 4.锁骨中外锁骨中外1/3点下方点下方

8、2cm定点，指向胸骨上窝，角度定点，指向胸骨上窝，角度10-20. 5.三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿 刺，刺，30-45. LOGO 穿刺点图示穿刺点图示 B A C A点：锁骨中内1/3点 B点：锁骨中点 C点：锁骨中外1/3点 LOGO 术前护理术前护理 1、心理护理：热情、主动，耐心细致、心理护理：热情、主动，耐心细致 地讲解置管的必要性和重要性，以消除地讲解置管的必要性和重要性，以消除 家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员家属的紧张和恐惧心理，配合医护人员 完成操作过程。同时说明在穿刺过程中完成操作过程。同时说明

9、在穿刺过程中 及术后有可能出现的并发症，让患者及及术后有可能出现的并发症，让患者及 家属做出选择。家属做出选择。 2、了解患者的病史、了解患者的病史,签签深静脉穿刺置深静脉穿刺置 管术告知书管术告知书。 LOGO 术前准备术前准备 中心静脉穿刺包中心静脉穿刺包 1%利多卡因利多卡因5ML注射器注射器 肝素钠盐水肝素钠盐水 消毒（碘伏、酒精等）消毒（碘伏、酒精等） 。 LOGO 体位体位 去枕平卧，头转向对侧去枕平卧，头转向对侧 肩背部垫一薄枕，取头低位肩背部垫一薄枕，取头低位1015 LOGO 体位的安置体位的安置 LOGO 穿刺点位置、体表标志 LOGO 局部麻醉：局部麻醉：1%利多卡因，皮

10、下、锁骨骨膜麻醉利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉 局部麻醉：局部麻醉：1%利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉利多卡因，皮下、锁骨骨膜麻醉 LOGO 针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。 针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。针尖指向胸骨上窝，缓慢进针并持续保持针管内一定负压。 LOGO 回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉回抽见血后，根据血液颜色深浅、有无搏动判断是否进入锁骨下静脉 LOGO 放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固定避免钢丝弯放入导引钢丝至三格，拔出穿刺针。此过程中需注意固

11、定避免钢丝弯 折。折。 LOGO 扩皮，放入导管扩皮，放入导管 LOGO 沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在沿导引钢丝放置深静脉导管，置入长度在13cm左右。左右。 LOGO 拔出钢丝，将含有肝素的拔出钢丝，将含有肝素的NS针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再针筒回抽空气并检验导管是否通畅，再 将将NS注入避免导管内血栓形成注入避免导管内血栓形成 LOGO 固定导管固定导管 LOGO 透明敷贴固定透明敷贴固定 LOGO 留置置管标示留置置管标示 LOGO LOGO 术中护理术中护理 1、熟悉穿刺置管部位静脉的解剖和走行方向， 严 格执行无菌技术操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒， 避免在同一部位反

12、复多次穿刺，以防医源性感染 的发生。 2、严密观察病情变化：术中尽量给予关心、体贴 及耐心细致地解释、指导。对个别躁动不安的患 者要约束四肢，必要时可适当地应用小剂量镇静 剂。 3、置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素 帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并 要标上置管刻度，一般为1215cm。 LOGO 插管时的并发症插管时的并发症 v肺与胸膜的损伤 v动脉及静脉损伤 v神经损伤 v胸导管损伤 v空气栓塞 v导管栓子 v导管位置异常 v心脏并发症 LOGO 滴速的观察 液体泄漏的观察 局部、敷料及输液管、 三通等更换 中心静脉置管后的观察及护理中心静脉置管后的观察及护理 LOGO 1

13、.1.滴速的观察滴速的观察 v液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以 上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定 是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利 抽得回血，可能导管自静脉内脱出，或导管有血 凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液 泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵， 检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 LOGO 2 2、液体泄漏的观察、液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成 液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述 情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个 输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管 拔除，容易造成微生物的侵入

14、而导致导管败血症。 LOGO 3.局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换 v1、无菌操作、无菌操作：保持穿刺点无菌，待干后，以导 管穿刺点为中心覆盖透明敷料，保持敷料清洁、 干燥， v2、固定固定：牢固，但不宜过紧，可呈S形，以免引 起脱落、或不适 v3、检查检查：每次输液前后应检查穿刺部位有无红、 肿、热、痛、炎性分泌物等表现 v4、预防预防：为减少炎症的发生，穿刺点局部可涂 抹一些扩张血管的药物，如硝甘、喜疗妥软膏等。 LOGO 局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换 v5、敷料敷料：如有渗血、渗液随时更换，以此为第 一次，以后按照医嘱更换，一周两次时更换敷料， 这样可

15、减少并发症，同时能使药物顺利输入，更 换敷料时，应轻柔，去除敷料应一手固定导管柄， 另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除旧敷料 及胶布时误将导管拔出，常规消毒，必要时先用 丙酮去除局部油脂及遗留在皮肤上的胶布痕迹， 并注意观察固定导线的缝线是否松动、脱落。 LOGO 撕透明敷帖 LOGO 3.局部、敷料及输液管的更换局部、敷料及输液管的更换 v6、记录穿刺时间、更换敷料贴的时间 v7、输液器、延长管应每天更换，并注意有无回血， 确保导管在静脉 v8、有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物 的侵入，减少导管败血症的发生，输入浓度较高 的液体（如三升袋等）应前后用生理盐水冲管。 v9、导管用无菌

16、包布覆盖，每天更换，过长防止拖、 拉，可适当的做好固定。翻身时，应评估导管的 长度。 LOGO 4.导管护理导管护理 v 导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生，导管一定要妥善固定，严防折断、脱落或空气栓塞发生， v 当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用当患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活动时要严加注意。用 v 无菌透明贴膜或用无菌透明贴膜或用3M无菌贴膜外固定，可有效防止导管无菌贴膜外固定，可有效防止导管 v 移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要 v 避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。避免因患者翻身

17、或不自主动作导致管道接头脱落。 LOGO 5.穿刺部位护理穿刺部位护理 注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、 渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消 毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。毒，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。 穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更穿刺部位一旦被污染，应立即严格消毒，立即更 换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防换。更换透明贴膜时，应自下向上拆除贴膜，防 止导管脱出。止导管脱出。 LOGO 6.6.导管冲洗及封管导管冲洗及封管 冲洗：每次输液前用0.9%氯

18、化钠注射液冲洗导 管，12h一次，用0.9%氯化钠注射液10ml冲管 封管：稀释肝素钠溶液，每毫升生理盐水含50u 肝素钠，即1支肝素稀释于250ml生理盐水中， 用量5ml，抗凝可持续12h以上，输液完毕后， 拔针前将封管液推入3ml,再以边推边退的方法拔 出，此步骤可称作封管，研究表明, 肝素盐水能 显著降低细菌群落聚集。配制好的肝素盐水稀释 液,可以保存24h, 为避免感染,超过24h应弃去重 新配制。 LOGO 7. 预防管路滑脱 1 消毒后待皮肤干燥贴紧3M贴膜，赶尽贴膜内的气泡 2 贴膜过敏者或有渗液时用消毒棉球压在针眼的下方, 覆盖无菌纱布 3 缝皮肤时行双结固定，固定牢靠 4

19、注明更换敷料的时间 5 如穿刺处敷料污染时及时更换 LOGO 7. 预防管路滑脱预防管路滑脱 7.7.妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉妥善固定：避免导管牵拉过紧，防止变换体位时牵拉 脱出，避免受压、扭曲脱出，避免受压、扭曲 8.8.让患者了解置管的目的和作用让患者了解置管的目的和作用 9.9. 换药时，换敷贴动作轻柔，向穿刺方向斯下，防止防换药时，换敷贴动作轻柔，向穿刺方向斯下，防止防 止滑脱止滑脱 10.10.及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防及时评估患者意识变化情况，必要时予肢体约束，防 止自行拔管止自行拔管 1111。认真执行床边交接班内容，规范做好标识包括名称

20、，。认真执行床边交接班内容，规范做好标识包括名称， 置管时间，置入深度。置管时间，置入深度。 LOGO v注意；1.在输液过程中,为保持管道通畅,应先 v输乳剂,后输非乳剂,输入酸性或碱性药物之间, v以及输入刺激性强的药物和黏附性强的药物 v前后,应用生理盐水冲洗导管。一旦发生堵塞 v可抽取少量生理盐水冲管,同时尽可能往外吸, v以免将血凝块冲入血管内形成血管内血栓。 LOGO 注意注意 v2.导管置于上腔静脉近右心房处，推注过 快，容易引起心律失常等不良反应。 LOGO 静脉血栓形成 留置期间并发症留置期间并发症 v深 静 脉 血 栓 导管断裂 LOGO 导管留置并发症的预防与护理观察导管

21、留置并发症的预防与护理观察 v1、导管堵塞 v2、置管穿刺处红肿、渗出 v3、导管脱出及移位 v4、深静脉血栓 v5、气胸、血胸 v6、导管断裂 LOGO 1、导管堵塞、导管堵塞 v原因 v（1）静脉导管内血液凝固 v（2）静脉导管扭曲或受压 v（3）输液系统内出现异物阻塞 v（4）留置导管的静脉血栓形成 LOGO 导管堵塞导管堵塞 v部分堵塞：能通过导管输液而不能回抽血 v完全堵塞：既不能回抽血也不能输液 LOGO 导管堵塞导管堵塞 v处理 v（1）正确封管及导管肝素化预防。 v（2）用内含尿激酶20000 U/2ml的注射器反复抽 推，待导管内血块溶解后抽出血块。 v（3）更换导管。 LO

22、GO 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step1:在连接下列物品前关闭延长管，以免空气进入 三通 含有约1ml溶栓剂的2ml注射器 10ml空注射器 LOGO 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step2:打开延长管夹（水止卡） 旋转三通，使10毫升空注射器与导管管腔相通 LOGO 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step3:回抽10ml注射器针栓至89ml刻度 以使导管管腔内形成负压 LOGO 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step4:旋转三通，使2ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔 LOGO 对阻塞导管的溶栓和

23、冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step5:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用 LOGO 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step6:用10ml注射器抽吸约2ml血液，以确定导管 畅通,弃去回抽的血液 LOGO 对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗 Step7:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式 LOGO 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出 v原因 v（1）、夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷 贴不透气、不通风有关。 v（2）、局部感染或全身导管相关感染。 护理不当 留置时间留置时间

24、过长，一般留置时间为30- 45d，最长不能超过3个月 病人免疫力低下 LOGO 2、置管穿刺处红肿、渗出、置管穿刺处红肿、渗出 v处理 v（1）严格的无菌操作及认真的护理以预防 v（2）局限于出口部位的感染可用局部处理，如酒 精湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口 服抗生素 v（3）全身应用抗生素 v（4）拔除导管 LOGO 3、导管脱出、移位、导管脱出、移位 v原因 v（1） 由于颈部活动度大，出汗易使贴膜失去黏 性，穿衣和睡眠中不慎易将导管拉出 v（2） 病人烦躁不配合，自行拔出 v处理 v（1） 加强宣教，适当镇静、制动预防 v（2） 选择置管部位、敷贴类别 v（3） 拔管 LOG

25、O 4、深静脉血栓、深静脉血栓 v（1）护理观察 患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有 肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障 碍或肩周不适。 v（2）诊断方法 怀疑患者有深静脉血栓形成立即 和医生协商，血管B超检查 v（3）处理措施 v拔管、抬高患肢制动、尿激酶溶栓、抗凝 LOGO 5、气胸、血胸、气胸、血胸 v（1）观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发 音。 v（2）护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处 理。 LOGO 6、导管断裂、导管断裂 v原因 v超期限使用致使硅胶管老化，日常生活中穿、脱 衣服等活动程度大，强行拉扯等。 v处理： v选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管 折曲和

26、过度牵拉是预防的主要措施。 LOGO v导管感染后导致败血症 可导致死亡 LOGO 感染：感染： v由于引起感染因素较多，因此其发生 率差别较大0.0127.3%。最近相关机 构的统计：美国176000例医源性感染， 其中50000例与静脉置管有关，此感 染发生率210%。 LOGO 原因：原因： 无菌操作技术无菌操作技术 病人全身状况，机体抵抗力病人全身状况，机体抵抗力 导管留置时间及无菌护理导管留置时间及无菌护理 局部组织损伤、血肿、感染灶局部组织损伤、血肿、感染灶 输液种类：高营养液输液种类：高营养液 LOGO 表现：表现： 出现不能解释的寒战，发热出现不能解释的寒战，发热 局部压痛和炎

27、症反应局部压痛和炎症反应 白细胞数增高，血培养确诊白细胞数增高，血培养确诊 处理：处理： 确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于 治疗治疗 LOGO 预防：预防： 严格无菌操作，严格无菌操作，操作操作前后要洗手，静脉推注和衔接导管时前后要洗手，静脉推注和衔接导管时 要消毒。要消毒。 每隔每隔2424h h更换全套输液装置更换全套输液装置。 采用肝素帽接头皮针的输液方法。采用肝素帽接头皮针的输液方法。 导管留置时间不宜过长，导管留置时间不宜过长，3030天至天至4545天天 定时更换敷料，消毒直径大于等于定时更换敷料，消毒直径大于等于10cm10cm，一周，一周2 2次，有污次，有污 染时随时更换。染时随时更换。 LOGO 保持局部周围干净，尤其股静脉置管者保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 导管脱出部分勿再送入血管内导管脱出部分勿再送入血管内, ,以防止局部皮肤表