气道管理困难的定义

1、1 气道管理困难的定义1993 年美国麻醉学会气道管理困难特别研究小组介定了气道管理困难的定义，即：受过常规训 练的麻醉科医师所经历的面罩给氧困难和/ 或气管内插管困难的临床情况。气道管理困难包括面罩通气困难、喉镜窥视困难和气管内插管困难三种情况。1.1 面罩通气困难1.1.1 概念1.1.1.1 麻醉科医师用 100% 氧对患者进行面罩正压通气时，如果没有其他人帮助，无法使麻 醉前 SpO2 大于 90% 患者的 SpO2 仍维持在 90% 以上。1.1.1.2 麻醉科医师对患者行面罩正压通气过程中，如果没有其他人帮助，无法防止和纠正患者 通气不足。1.1.2 面罩通气不足的征象 皮肤和粘膜

2、可出现紫绀、呼出气中缺乏 CO2 、通气量计无呼出气流、听诊无呼吸音、胸廓无运 动、严重气道梗阻的听诊征象、胃充气扩张、与低氧血症和高碳酸血症有关的血流动力学改变， 如高血压、心动过速、心律失常等。1.2 喉镜窥视困难1.2.1 概念 用常规喉镜无法窥视到声带的任何部分。1.2.2 主要原因 张口困难、高喉头、短粗颈、头颈后仰受限等情况下，口轴线、咽轴线和喉轴线无法接近重叠， 或巨舌和咽喉部肿物阻碍观察视线。1.3 气管内插管困难1.3.1 概念因发育畸形或疾病、 创伤引起的解剖变异而不能完全显露声门的气管内插管过程。 不包括技术失 误而导致的插管失败。发生率约 1% 。1.3.2 主要原因

3、张口困难、小下颌、门齿外突、巨舌、高弓腭、高喉头、短粗颈、头颈后仰受限、咽喉部肿物等 情况下声门无法显露， 造成气管插管困难； 因气管内肿物或气管受压造成气道明显狭窄， 或肺及 纵隔病理改变引起气管上段移位时，尽管能显露声门，但仍造成导管置入困难。1.3.3 评估标准1.3.3.1 用常规喉镜试图暴露声门插管，试插3 次以上方获成功者；1.3.3.2 用常规喉镜试图暴露声门插管，超过10 min 才获成功者。2 气管插管条件的预测2.1 张口度成人最大张口时上下门齿间的距离正常为3.5 5.6 cm ，平均4.5 cm。1度张口困难者为 2.53.0cm,技术娴熟的操作者仍可完成经口气管插管过

4、程；H度张口困难者为1.22.0 cm，难以窥见咽喉部结构；皿度张口困难者小于1.0 cm，喉镜片无法置入口内。2.2 颈部后仰度 仰卧位下作最大限度仰颈，上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度，正常大于 90，小于 80时颈部活动受限，插管可能困难。2.3 甲頦间距成人颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离。大于6.5 cm 时不会发生插管困难； 6.0 6.5cm 时插管会有困难，但仍可能成功；小于 6.0 cm 时不能经喉镜插管。2.4 下颌骨水平长度指从下颌角至頦凸的长度。大于 9.0 cm 时发生插管困难的机率很小，小于 9.0 cm 时插管困难 发生率很高，此为国外资料，国

5、人仅供参考。2.5 Mallampatis 试验病人用力张口和伸舌，窥视咽部结构。i类：可见软腭、咽门弓、悬雍垂；n类：可见软腭、咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖；皿类：仅见软腭；w类：未见软腭。此试验仅能预测50%的插管困难，发生插管困难与软腭被舌根挡住有关。w类和部分皿类者插管明显困难，I类和n类者插管一般无严重困难，除非头后仰受限。2.6 Cormack 分级用喉镜观察喉头结构。I级：声门完全显露。n级：声门部分显露，可见声门后联合。皿级：仅 显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门。w级：声门及会厌均不能显露。这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系。i级和n级者一般不会发生插管困难；皿级和w级者容

6、易发生插管困难，导管误入食管的危险性达 50% 。2.7 Samsoon 评估结合Mallampatis 试验和Cormack分级进行评估，其中W类皿级几乎无法用常规喉镜完成插管 过程。一组 210 例患者的 Samsoon 评估分析显示， Mallampatis 试验和 Cormack 分级两种评估 方法结果的趋向性较为一致（附表） 。附表 . 210 例患者的 Samsoon 评估分析Mallampatis 试验 Cormack 分级1级 2级 3级 4 级1 级 155 例（ 73.8% ） 125（59.5% ） 30（14.3% ）2 级 40 例（ 19.0% ） 12（ 5.7%

7、 ） 14（ 6.7% ） 10 （4.7% ） 4（ 1.9% ）3 级 15 例（ 7.2% ） 1（ 0.5% ） 9（ 4.3% ） 5（2.4% ）2.8 Wilson 评分Wils on等分析五种因素与插管困难的关系，其中颈部后仰度小于90 、张口度小于 5.0 cm、下颌明显退缩或上门齿明显增长是引起插管困难的危险因素。3 气管插管困难的处理对于无插管把握的病人， 原则上不应采用全麻诱导， 特别在诱导期不能使用肌松药。 给予轻度药 物镇静， 并进行咽喉部粘膜表面麻醉， 保持病人能正确应答和自主呼吸状态。 妥善完成气管插管 后再进行麻醉诱导，以策安全。但应注意，对于小儿、情绪紧张及

8、神志不清又不合作的病人，不 宜采用清醒插管；饱胃病人应避免胃内容物返流引起误吸。3.1 经鼻盲探插管适用于张口度小、 无法置入喉镜的病人。 必须保留明显的自主呼吸， 依靠导管内呼吸气流的强弱， 调整管端位置，缓缓推进导管进入声门。亦可用纤维支气管镜引导插管。3.2 经口盲探插管适用于部分张口困难、颈部活动障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、颈前瘢痕挛缩、颈项短粗等）、喉结过高或下颌退缩的病人。首先需对咽喉部行完善的表面麻醉，盲探插管有两种方法：3.2.1 导管芯塑形法插管前用导管芯将气管导管前端弯曲成“鱼钩状” ，导管插入口腔后，凭借导管内呼吸气流的强 弱调整管端位置，引导导管端进入声门。3.2.2

9、 指探引导法操作者站立在患者头部右侧， 左手示指沿患者右口角后臼齿间伸入口腔抵达舌根，探触会厌上缘，并将会厌拨向舌侧。右手持气管导管插入口腔，在左手示指引导下，将管端对准声门，于患者深吸气时将导管插入声门。3.3 光索引导法光索实际上是前端装有灯泡， 后端连接电池把柄的导管芯。 光索置入气管导管， 灯泡刚突出导管 口。插管时光索经口向上朝喉头方向进入， 麻醉者需观察环甲膜区，当看见局部清楚透光时， 光 索的前端正位于环甲膜后，推进导管可通过声门。如环甲膜区未见透光斑，管端位置偏离声门， 甚至进入食管。3.4 导引管引导法Sheridan 导引管为有一定硬度的中空硅胶管，长 81cm ，有三种型

10、号，大号外径 5.8 mm ，适合 引导内径 7.510.0 mm 的气管导管，中号外径 4.8 mm ，适合引导内径 6.08.5 mm 的气管导 管，小号外径 3.3 mm ，适合引导内径 4.06.0 mm 的气管导管。另有一种长 53 cm 的实心硅胶 管，适合引导内径 2.53.5 mm 的婴儿气管导管。用喉镜暴露咽喉区时可能看当有滑动感时继续插入导2040 cm ，不应超过 45 cm用导引管引导插管时， 应先对口鼻、 咽喉和气管粘膜进行表面麻醉 不见声带， 甚至不见会厌， 但用插管钳仍可能在喉区盲探插入导引管， 引管至出现阻力， 管端可能已到达隆突， 此时置入深度成人一般在 将气

11、管导管套于导引管外，沿导引管将气管导管推过声门，进入气管。手术期间必须更换气管导管时也可以用导引管引导，因此导引管也称为气管导管更换器（ Tracheal Tube Exchanger ）。在适当的麻醉深度和肌松条件下，将导引管插入气管导管内，前 端应超出气管导管端口， 左手固定导引管， 右手将气管导管徐缓退出， 此时导引管前端应仍保留 在气管内。将更换的气管导管套在导引管外， 沿导引管将气管导管推过声门， 进入气管。此种方 法避免了重新暴露声门的过程， 尤其适用于此前已发生明显插管困难者、 或侧卧位以及俯卧位手 术期间更换气管导管。3.5 喉罩引导法 喉罩是介于面罩和气管导管中间位置， 比面

12、罩通气功能确实， 并有气管导管作用的人工气道。 既 可以进行人工通气，又可用以引导插管。在插管困难时，可先置入 3 号或 4 号喉罩，当通气罩 位置正确时，经喉罩通气管置入 ID 6.0 mm （Fr 26 ）的气管导管。当通气罩远端骑跨在声门裂 上，置入的气管导管应滑入气管。首次盲插成功率 75% ，总成功率 90% 。3.6纤维支气管镜（FB）引导法3.6.1 经鼻插管鼻甲粘膜常规使用血管收缩药。先将气管导管经鼻腔插到咽部，FB 插入气管导管，直视下经声门进入气管，气管导管沿 FB 推入气管。3.6.2 经口插管用喉镜暴露咽喉区，气管导管套在 FB 外。 FB 经口咽部，直视下经声门进入气

13、管，气管导管沿FB 推入气管。3.7 逆行气管插管以 Waters （ 1963 年）的方法为基础，虽有许多变异，但穿刺点都在环甲膜。此处穿刺可减少出 血的危险性， 但在牵拉导丝过程中可垂直裂开环甲膜， 穿刺点偏低时更明显。 牵拉的导丝最后位 于甲状软骨下缘，可引起出血、皮下气肿和声音嘶哑。Shantha （ 1992 年）建议经环气管膜穿刺，导丝在环状软骨下缘，牵拉导管的力作用在环状软骨，可避免出血。穿刺点靠下一点，导丝 向头侧前进的角度减小，引出口或鼻之前， 先触及咽后壁， 有助于引导气管导管时避开会厌， 减 少切断导丝时气管导管回弹滑入食管的机会，增加引导插管的成功率。 硬膜外穿刺针从环

14、状软骨正中处刺入皮肤和皮下， 触及环状软骨时将针向下滑动， 于环状软骨下 缘垂直刺破环气管膜。 用注射器回吸有气体时证实针端已进入气管。 将穿刺针向胸部倾斜 45， 使穿刺针斜面正对喉。 置入导丝， 经口或鼻拉出后再通过气管导管前端侧孔穿出气管导管。用喉镜使舌离开咽部， 两端同时牵拉导丝时向下推进气管导管， 使其经喉进入气管内。 在皮肤处剪断 导丝，将气管导管再向下推送到指定位置。穿刺点皮肤局部压迫35 min 防止出血。3.8 食管封闭法将食管封闭导管置入食管，充胀气囊，以封闭食管。用口咽或鼻咽通气道解除上呼吸道梗阻后， 行面罩正压通气，气流自然进入呼吸道。食管封闭导管亦可以用气管导管代替，但需堵塞管口。3.9联合导气管具备食管封闭导管和气管导管的双重功能。该导管分长管腔和短管腔两部分。长管腔前端有一个可充气的小套囊， 短管腔前端开口在小套囊上7 cm处，其上方有可充气的大套囊。紧急情况时，将两个套囊的气抽尽， 不用喉镜，将联合导气管经口插入并向下推进到预定位置，向小套囊注气1015 ml。如长管腔前端