新生儿肺出血

1、新生儿肺出血新生儿肺出血(NPH)系指肺内大量出血。可以是肺泡出血、肺间 质出血、或两者同时存在。本症常是新生儿多种疾病的一个严重的 并发症。常是临终前的表现。早期诊断困难 , 病死率 高。发病率约 占活产婴儿的 (0.1%0.5%), 尸解检出率为 (7%9.4%), 男多于女 约为1.53.6 : 1,多见于早产儿及低体重儿。病因及发病机理?新生儿期有两个高峰 :第一高峰 :生后第一天约占 50%,第二高 峰: 生后 6-7 天约占 25%, 生后两周后极少发生。病因(1) 缺氧 :NPH 最常见的病因。常见于第一高峰期 , 其原发疾病以 窒息、宫内窘迫、 HMD、 胎粪吸入性肺炎 , 肺

2、发育不良和颅内出血 等严重缺氧性疾病为主。早产儿、低体重儿居多。(2) 感染:是第二高峰期的主要病因 , 原发疾病主要是败血症、感 染性肺炎。足月儿居 多。(3) 低体温: 硬肿症及各种严重疾病时的低体温是本病的重要诱 因, 在其终末期常出现 肺出血。(4) 严重的先天性心脏病:大型VSD大型PDA、大血管错位等(5) 其它因素 : 新生儿高粘滞综合征、凝血机制障碍、 Rh 溶血病等 均与本病的发病有关。病理肺外观呈深红色 , 镜检可见肺泡和肺间质出血 , 但以肺泡出血为 多(70%)或肺泡、间质混合出血 (25%), 单纯间质出血少见 (5%)。有 一半病例合并有其他脏器出血 ,特别是颅 内

3、出血多见。在病理上血管改变主要在毛细血管 , 表明出血是由于出血性肺 水肿引起。炎症也可直接损 伤肺血管导致肺出血。症状与体征?30%50%出生时有窒息史 , 不少有宫内窘迫史。 症状和体征分为 原发疾病和发生肺出血的表现 , 但两者是一连续过程。在原发病已 相当严重时即可考虑肺出血的可能。 在原发病的基础上症状突然加 重及肺部出现 湿罗音时 , 则肺出血可能性更大。如呼吸更加困难 , 胸部三凹征出现 ,或伴有呼吸暂停、青 紫、肺部出现细湿罗音 , 此 时肺出血已经发生。约有 50%的病人从鼻孔或口腔流出血性或棕 色液体 , 最后可喷出大量血性分泌物时则肺出血可以肯定。但也有 部分病例肺部未闻

4、及细湿 罗音。50%的病儿无血性分泌物流出。实验室检查血红蛋白、红细胞数下降血小板减少 X 线表现、分期及诊断价值(1) 基本 X 线平片表现 :1, 在肺部原发病变基础上或原无病变突发出现肺实变阴影。2, 早期出现小的斑片影 , 演变期出现大片融合病变或两肺广泛 不均匀实变阴影。3, 局限性代偿性肺气肿 (62%)有诊断意义。4, 肺透光度减低 (78%)演变期或合并 HMD 时均有此表现。肋间 隙增宽对鉴别诊断有意义。?5,肺纹理改变 :肺纹理增多 (38%)在 NPH 合并肺炎时出现。肺纹理 减少(62%)在 NPH 演变期或合并 HMD 时肺纹理减少。6, 支气管充气征 (30%)演变

5、期或合并 HMD 时可出现。 7,心脏阴影增大心胸比率 0.6 对 NPH 有诊断意义 ,心影进行性增 大也是 NPH 早期特征之 一。8, “白肺”两肺均匀致密、纵膈、膈肌、心影分辨不清为广泛性肺 出血所致。常为临终前 的表现。(2) NPH合并肺炎时的表现早期难以区分 , 进入演变期在原有病灶的基础上出现病灶片 状融合 , 或伴有局限性肺气肿 , 结合临床症状体征无改善而加 重时，则应考虑NPH勺发生。肺炎早期在35肋间隙可出现 肺 膨出。肺炎病灶吸收X线改善较慢，而肺出血停止后X线表现很快 改善。(3) NPH合并HM时表现HM在治疗过程中有好转或无好转后突发 NPi虽然缺乏特异性 征象

6、，但临床症状突然 加重。X线表现透光度进一步降低(中度 以上) 甚至呈“白肺”或在原发病灶好转勺基础上 出现肺实变 应高度考虑NPI发生的可能。诊断时应密切结合临床。(4) 单纯性NPH指肺部无原发病者)肺泡性出血为主 , 也可是混合性出血 , 多见于早产儿、低体重 儿，突发出现NPH肺部 出现斑片状实变病灶，两侧分布为主，亦 可一侧或一侧大片影 , 在演变期融合呈大片阴影及 局限性肺气 肿, 亦可见支气管充气征但较局限。在进一步追踪观察中可出现 终末期白肺的表 现。部分病例心影可中度增大。(5) 伴有先天性心脏病的 NPH心影增大伴肺充血 , 两肺透光度降低 , 两肺弥漫性斑片影 , 肺 底

7、局限性肺气肿 , 随访有进行 性加重表现。(6) X 线表现分期及其病理基础NPH勺发生可以先出现在肺间质，随后发展到肺泡，也可首先 出现在肺泡和间质肺泡同时受侵犯。根据病变程度及 X线征象演 变的特点结合临床病情改变,NPH分三期:(一)早期 (22%)单纯型NPI早期表现为两肺纹理增深模糊或呈网粒状 (间 质出血 ) 还伴有两肺或一侧肺斑片影和 / 或大片影以斑片 影为主 (伴有肺泡出血 ) 有时可见支气管充气征和两肺底 局限型肺气肿。复合型NPH由于有原发病的X线表现掩盖了 NPH勺X线征 象,早期仍以原发病的X线 征象为主，在原发病的基础上 突然出现斑片影或进行性增多结合临床病情变化及

8、表现 则应提 示NPH勺发生。(二 )演变期 (52%) 随着出血肺泡数目的增多两肺透光度降低是一种突发 性、广泛均匀无结构的进行性降低是肺出血演变过程中 极为重要的X线征象,其病理基础主要是是出血肺泡的数 目有关 , 同时也伴随的原发病变和肺间质血管广泛性充 血、淤血有关。如肺炎伴有肺气肿时此改变表现较轻。 肺内斑片影分布呈弥漫性或呈融合病变病理上与肺内出 血的范围有关。原有的局限性肺气肿范围缩小在演变期部分病例出现 心影中、轻度增大 (27.5%)(三 ) 终末期 (26%)患儿一般状况极差，口鼻溢出大量血性液体,X线征象 亦进一步加重 , 直至两 肺呈均匀致密 , 纵隔、横膈、心影 模糊

9、不清 , 即“白肺”表现 , 为广泛的肺出血 所致。 (17.5%)(7) X 线检查的价值。由于NPI各阶段均不一致，且进展迅猛，数小时内即可产生完全 不同的X线征象，这也是肺出血X线表现的重要特征，因此采取床旁 摄片，动态X线观察严重病例数小时复查一次这是诊断NPHR有效最可靠的方法 , 对指导临床早诊早治、降低病死率有重要意义。鉴别诊断( 一 ) 新生儿肺炎 ,肺炎突出的征象是阻塞性肺气肿其程度较 NPH勺代偿性肺气肿 明显、范围广，肺炎的病灶分布常以小叶为单位，而NPH分布弥漫、 密度均匀、变化迅速。此 外两肺透光度突发性广泛性均匀性无结 构的进行性降低是NPH演变过程中重要 表现。N

10、PKB分病例表现有 心影增大 , 短期动态观察有助于两者的鉴别。(二)HMDHM可与NPH昆淆。下列几点有助于鉴别(1)发病时间HMD生后 12小时内发病而NPI则不定。(2)肺透过度降低,HMD是在网粒状结 构的基础 上降低,病理基础是广泛性肺泡萎缩而 NPI是无结构性进 行性降低 , 病理基础 是肺泡和 / 或间质出血所致。 (3) 支气管充气 征,HMD较广泛而NPH无或局限。( 三 ) 心源性肺水肿肺水肿亦可累及肺间质和肺泡 , 虽然间质性肺水肿可以先于肺泡 性肺水肿 , 但常为两者并存。间质性肺水肿表现肺门结构不清楚 , 肺血管纹理模糊 , 小叶间隔 增厚, 右侧常较明显 , 可有少

11、量胸腔积液 ;肺泡性肺水肿则出现均匀的致密阴影 , 亦可见到支气管充气征。 心脏阴影轻度或中度增大。治疗?1. 原发病的治疗。2. 一般治疗 : 注意保暖 , 保持呼吸道畅通 , 输氧 , 纠正酸中毒 , 限制输 液量为 80ml/(kg d),滴速为 34ml/(kg h)。3. 补充血容量:对肺出血致贫血的患儿可输新鲜血 ，每次10ml/kg, 维持血红细胞压积在 0.45 以上。 ?4. 保持正常心功能:可用多巴胺510ug/(kg min)以维持收缩压 在50mmHg(1mmHg=0.133 kPa以上。如发生心功能不全，可用快速 洋地黄类药物控制心力衰竭。5. 机械通气:可用间歇正压

12、通气(IPPV)/呼气末正压(PEEP)。对肺出 血高危儿 , 为了能在 肺出血前即使用机械通气 , 可参考评分标准(表1),分值w 2分者可观察;35分者应使用机 械通气；6分者,尽 管使用效果也不理想。呼吸机参数可选择 : 吸入氧浓度 (FiO2)0.60.8, PEEP 68cmH20(1cmH2O = 0.098kPa), 呼吸次数(RR)3545次/min,最大吸气峰压(PIP)2530cmH20,吸呼比 (1/E)1:11.5, 气体流量(FL)812L/min。早期每 30min至60min测血 气1 次, 作调整呼吸机参数的依据。 在肺出血发生前 , 如发现肺顺应 性差,平均气

13、道压(MAP)高 达15cmH2应注意肺出血可能。在肺出血 治疗期间，当PIP20cmH20 MAP40cmH2时仍有 发绀 , 说明肺出血严重 , 患儿常常死亡。 呼吸机撤机时间必须依据肺 出血情况及原发病对呼 吸的影响综合考虑。6. 止血药应用:于气道吸引分泌物后，滴人立止血0.2U加注射用水 1ml, 注入后用复苏囊加 压供氧 30s, 促使药物在肺泡内弥散 , 以促 使出血部位血小板凝集。 同时用立止血0.5U加注 射用水2ml静脉注 射，用药后10min气管内血性液体即有不同程度减少,20min后以同 样方法 和剂量再注人 , 共用药 23次。或用 1:10000 肾上腺素 0.10.3ml/kg 气管内滴入 , 可重复 2 3 次, 注意监测心率。7. 纠正凝血机制障碍 : 根据凝血机制检查结果 , 如仅为血小板少于 80x109/L, 为预防弥漫 性血管内凝血发生 , 可