外科学教学课件：脊柱和骨盆骨折

1、脊柱和骨盆骨折 脊柱骨折 n脊柱骨折(fracture of the spine)十分常见， 约占全身骨折的56，其中胸腰段 脊柱骨折最多见。 n脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤， 特别是颈椎骨折-脱位合并有脊髓损伤者， 据报告最高可达70，能严重致残甚至 丧失生命。 脊柱骨折 n每块脊椎骨分椎体与附件两部分。可以 将整个脊柱分成前、中、后三柱(图66 1)。中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经， 该区的损伤可以累及神经系统，特别是 中柱的损伤，碎骨片和髓核组织可以突 入椎管的前半部，损伤脊髓，因此对每 个脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损 伤。 胸腰椎骨折 n胸腰段脊柱(T10L2)处于两个生理弧

2、度 的交汇处，是应力集中之处，因此该处 骨折十分常见 病因和分类 n暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因。 n脊柱有六种运动：在Y轴上有压缩、牵拉 和旋转；在X轴上有屈、伸和侧方移动； 在Z轴上则有侧屈和前后方向移动(图66- 2)。有三种力量可以作用于中轴：轴向 的压缩、轴向的牵拉和在横断面上的移 动。 n六种类型损伤 胸腰椎骨折的分类 n1单纯性楔形压缩性骨折；使脊柱向前屈曲 所致，后方的结构很少受影响，椎体通常成楔 形。 n2稳定性爆破型骨折；脊柱前柱和中柱损伤 的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩。后柱则不 受影响，因而仍保留了脊柱的稳定性，但破碎 的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方，损伤了 脊髓而

3、产生神经症状。 胸腰椎骨折的分类 n3不稳定性爆破型骨折 这是前、中、后三柱 同时损伤的结果。暴力来自Y轴的轴向压缩以 及顺时钟或逆时钟的旋转，可能还有沿着Z轴 的旋转力量参与，使后柱亦出现断裂。由于脊 柱不稳定，会出现创伤后脊柱后突和进行性神 经症状。 n 4Chance骨折 为椎体水平状撕裂性损伤。 受来自Y轴轴向牵拉的结果，同时还有沿着X轴 旋转力量的参与。 胸腰椎骨折的分类 n5屈曲牵拉型损伤 前柱部分因压缩力量而 损伤，而中、后柱则因牵拉的张力力量而损伤。 n 6脊柱骨折脱位 又名移动性损伤。暴力 来自Z轴，例如车祸时暴力直接来自背部后方 的撞击；在强大暴力作用下，椎管的对线对位 已

4、经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产 生移位。损伤严重，脊髓损伤难免，预后差。 胸腰椎骨折的分类 n单纯性附件骨折如椎板骨折与横突骨折， 不会产生脊椎的不稳定，称为稳定型骨 折。特别是横突骨折，往往是背部受到 撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱 性骨折 颈椎骨折的分类 n 1屈曲型损伤 这是前柱压缩、后柱牵 张损伤的结果。该暴力系经Z轴的矢状面， 产生单纯软组织性，或单纯骨性，或为 混合性损伤 n (1)前方半脱位(过屈型扭伤) n(2)双侧脊椎间关节脱位：伴有脊髓损伤 n (3)单纯性楔形(压缩性)骨折 颈椎骨折的分类 n2垂直压缩所致损伤 暴力系经Y轴传 递 n(1)第一颈椎双侧性前、后

5、弓骨折：又名 Jefferson骨折 (图66-4) n (2)爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨 折；破碎的骨折片不同程度凸向椎管内， 因此瘫痪发生率可以高达80，还可以 合并有颅脑损伤 颈椎骨折的分类 n 3过伸损伤 n(1)过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时， 因急刹车或撞车，由于惯性作用，头部撞于挡 风玻璃或前方座椅的靠背上，并迫使头部过度 仰伸，接着又过度屈曲，使颈椎发生严重损伤。 其病理变化为前纵韧带破裂，椎间盘水平状破 裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断 裂。造成脊髓中央管周围损伤。 颈椎骨折的分类 n(2)损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴 力来自颏部，使颈椎过度仰伸，在枢

6、椎 的后半部形成强大的剪切力量，使枢椎 的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折(图 66-5)。以往多见于被缢死者，故又名缢 死者骨折。 颈椎骨折的分类 n 4不甚了解机制的骨折 n 齿状突骨折可以分成三型：第1型，齿 状突尖端撕脱骨折；第2型，齿状突基部、 枢椎体上方横形骨折；第3型，枢椎体上 部骨折，累及枢椎的上关节突，一侧或 为双侧性(图66-6)。 颈椎骨折的诊断 n1有严重外伤病史 n2胸腰椎损伤后，主要症状为局部疼痛， 站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激了腹 腔神经节，使肠蠕动减慢，常出现腹痛、 腹胀甚至出现肠麻痹症状。 n 3检查时要详细询问病史，受伤方式， 受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障

7、碍。 颈椎骨折的诊断 n4注意多发伤 n5检查脊柱时暴露面应足够，必须用手 指从上至下逐个按压棘突，如发现位于 中线部位的局部肿胀和明显的局部压痛， 提示后柱已有损伤，检查有无脊髓或马 尾神经损伤的表现，如有神经损伤表现， 应及时告诉家属或陪伴者，并及时记载 在病史卡上 颈椎骨折的诊断 n6影像学检查有助于明确诊断，确定损伤部 位、类型和移位情况 n椎弓峡部骨折(图66-7) n颈椎前方半脱位是一种隐匿性损伤，特征性X 线表现：棘突间间隙增宽；脊椎间半脱位； 脊椎旁肌痉挛使颈椎丧失了正常的前凸弧。 上述各种表现在屈曲位摄片时更为明显，可能 还伴有下一节椎体前上方有微小突起，表示 有轻微的脊椎压

8、缩性骨折。 脊柱骨折的治疗 n急救搬运 n一人抬头，一人抬脚或用搂抱的搬运方法(图 66-8)十分危险，因这些方法会增加脊柱的弯 屈，可以将碎骨片向后挤入椎管内，加重了脊 髓的损伤。正确的方法是采用担架，木板甚至 门板运送。先使伤员双下肢伸直，木板放在伤 员一侧，三人用手将伤员平托至门板上(图66- 9)；或二三人采用滚动法，使伤员保持平直状 态，成一整体滚动至木板上(图66-9)。 n有其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤， 以挽救伤员生命为主。 胸腰椎骨折的治疗 n1单纯性压缩性骨折的治疗 n(1)椎体压缩不到15者，或年老体弱不 能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上， 骨折部位垫厚枕，使脊

9、柱过伸，同时嘱 伤员3日后开始腰背部肌锻炼。 胸腰椎骨折的治疗 n1单纯性压缩性骨折的治疗 n(2)椎体压缩高度超过15的青少年及中年伤 者，可用两桌法过仰复位。镇痛后，两张桌子， 伤员俯卧，头端置高桌侧，两手抓住桌边，两 大腿放在低桌上。注意胸骨柄和耻骨联合处必 须露出(图6610)。悬垂约10分钟复位。棘突 重新互相靠拢和后突的消失，提示压缩的椎体 己复位。复位后过伸位石膏背心固定(图66 11)。固定约3个月。 n也可以采用双踝悬吊法(图6612)。 胸腰椎骨折的治疗 n 2爆破型骨折的治疗 n无神经症状者，CT证实没有骨块挤入椎 管内，可采用双踝悬吊法复位。 n有神经症状和有骨折块挤入

10、椎管内者， 宜经侧前方途径，去除突出椎管内的骨 折片以及椎间盘组织，施行椎体间植骨 融合术。后柱有损伤者必要时还需作后 路内固定术 胸腰椎骨折的治疗 n 3Chance骨折 n屈曲-牵拉型损伤及脊柱移动性骨折脱 位者，都需作经前后路复位及内固定器 安装术。 (二)颈椎骨折的治疗 n1对颈椎半脱位病例，往往难以区别出 是完全性撕裂或不完全性撕裂，为防止 产生迟发性并发症，予石膏颈围固定3个 月或颅骨牵引。出现后期颈椎不稳定与 畸形的病例可采用经前路或经后路的脊 柱融合术。 (二)颈椎骨折的治疗 n2稳定型颈椎骨折，轻度压缩：颌枕带卧位 牵引(图66-13)。牵引重量3kg。 n压缩明显的、C1前

11、后弓骨折和有双侧椎间关节 脱位者：持续颅骨牵引 (图6614)。牵引重量 3-5kg，必要时可增加到610kg。及时摄X线 片复查，如已复位，可于牵引23周后用头颈 胸石膏固定，固定时间约3个月。 n四肢瘫者及牵引失败者：手术复位内固定。 (二)颈椎骨折的治疗 n3单侧小关节脱位者可以没有神经症状，持 续骨牵引。复位困难者手术 n 4对爆破型骨折有神经症状者，早期手术切 除碎骨片、减压、植骨融合及内固定手术。 n 5过伸性损伤，非手术治疗。损伤性枢椎椎 弓骨折伴发神经症状者很少，没有移位者可牵 引23周后上头颈胸石膏固定3个月；有移位 者应作颈前路C2-3椎体间植骨融合术。而对 有脊髓中央管周

12、围损伤者一般采用非手术治疗。 有椎管狭窄或脊髓受压者一般在伤后23周时 作椎管减压术。 (二)颈椎骨折的治疗 n6对第1型、第3型和没有移位的第2型 齿状突骨折，一般采用非手术治疗，可 先用颌枕带或颅骨牵引2周后上头颈胸石 膏3个月。第2型骨折如移位超过4mm者， 愈合率极低，一般主张手术治疗，可经 前路用12枚螺钉内固定(图6615)， 或经后路C12植骨及钢丝捆扎术(图 6616)。 第二节 脊髓损伤 n脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由 于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内， 使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。 胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障 碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双 上肢也

13、有神经功能障碍，为四肢瘫痪， 简称“四瘫”。 病理 n1脊髓震荡 脊髓遭受强烈震荡后立即发生弛 缓性瘫痪，损伤平面以下感觉、运动、反射及 括约肌功能全部丧失。组织形态学上并无病理 变化发生，暂时性功能抑制，在数分钟或数小 时内即可完全恢复。 n2脊髓挫伤与出血 为脊髓的实质性破坏，外 观虽完整，但脊髓内部可有出血、水肿、神经 细胞破坏和神经传导纤维束的中断。 病理 n3脊髓断裂 脊髓的连续性中断，可为完全性或不完 全性，不完全性常伴有挫伤，又称挫裂伤。脊髓断裂 后恢复无望，预后恶劣。 n 4脊髓受压 碎骨片破碎的椎间盘皱褶的黄韧带急 速形成的血肿压迫脊髓，产生一系列脊髓损伤的病理 变化。及时去

14、除压迫物后脊髓的功能可望部分或全部 恢复；如果压迫时间过久，脊髓因血液循环障碍而发 生软化、萎缩或瘢痕形成，则瘫痪难以恢复。 n 5马尾神经损伤 第2腰椎以下骨折脱位可产生马 尾神经损伤，表现为受伤平面以下出现弛缓性瘫痪。 马尾神经完全断裂者少见。 病理 n脊髓休克与脊髓震荡 n两个完全不同的概念。各种较重的脊髓 损伤后均可立即发生损伤平面以下弛缓 性瘫痪，这是失去高级中枢控制的一种 病理生理现象，称之为脊髓休克。24 周后这一现象可根据脊髓实质性损害程 度的不同而发生损伤平面以下不同程度 的痉挛性瘫痪。 临床表现 n 1脊髓损伤 在脊髓休克期间表现为受伤平 面以下出现弛缓性瘫痪，运动、反射及

15、括约肌 功能丧失，有感觉丧失平面及大小便不能控制。 24周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张 力增高，腱反射亢进，并出现病理性锥体束征。 胸段:截瘫，颈段:四肢瘫。上颈椎:四肢瘫均为 痉挛性瘫痪，下颈椎:脊髓颈膨大部位和神经根 的毁损，上肢弛缓性瘫痪，下肢痉挛性瘫痪。 临床表现 n脊髓半切征:BrownSequard征。损伤平面以下同侧 肢体的运动及深感觉消失，对侧痛觉和温觉消失。 n脊髓前综合征:颈脊髓前方受压引起脊髓前中央动脉闭 塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫重于上肢瘫，但下肢和会 阴部仍保持位置觉和深感觉，有时还保留有浅感觉。 n脊髓中央管周围综合征 过伸性损伤时，脊髓受皱褶黄 韧带、椎间盘或

16、骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围 的传导束受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫， 上肢重于下肢，没有感觉分离，预后差。 临床表现 n 2脊髓圆锥损伤 正常人脊髓终止于第 1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发 生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍 状感觉缺失，括约肌功能丧失致大小便 不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉 和运动仍保留正常。 临床表现 n3马尾神经损伤 起自第2腰椎的骶脊髓， 终止于第1骶椎下缘。马尾神经损伤很少 为完全性的。表现为损伤平面以下弛缓 性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约 肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失， 没有病理性锥体束征。 临床表现 n 4截瘫指数：“0”代表功能完

17、全正常或接近 正常；“1”代表功能部分丧失；“2”代表功能 完全丧失或接近完全丧失。一般记录肢体自主 运动、感觉及两便的功能情况，相加后即为该 病人的截瘫指数，如某病人自主运动完全丧失， 而其他两项为部分丧失，则该病人的截瘫指数 为2+1+1=4。三种功能完全正常的截瘫指数为 0；三种功能完全丧失则截瘫指数为6。 并发症 n1呼吸衰竭与呼吸道感染 胸式呼吸与腹式呼吸。胸 式呼吸：肋间神经支配的肋间肌管理，腹式呼吸：膈 肌。膈神经由颈3、4、5组成，颈脊髓损伤后，取决于 腹式呼吸。颈45以下可能保住腹式呼吸。由于呼吸 肌力量不足，分泌物不易排出，产生坠积性肺炎。一 周内发生呼吸道感染，其结果是伤

18、者因呼吸道感染难 以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。 n气管切开呼吸机：上颈椎损伤；出现呼吸衰竭者； 呼吸道感染痰液不易咳出者；已有窒息者。 n抗生素、定期翻身拍背。 并发症 n 2泌尿生殖道的感染和结石 扩约肌功能丧失，尿潴 留。防治方法：伤后23周开始导尿管定期开放， 其余时间夹闭，避免膀胱肌挛缩。膀胱区按摩，训练 自主膀胱。遵循无菌操作法，定时插导尿管排尿。 需长期留置导尿管而又无法控制泌尿生殖道感染者， 可作永久性耻骨上膀胱造瘘术。同济肖传国，在脊 髓损伤46个月，截瘫平面稳定后，利用损伤平面以 下的废用神经创建了一个人工体神经内脏神经反射 弧，用以控制排尿。1年左右恢复膀胱功能，控制

19、大便， 部分患者尚可不同程度地恢复性功能。 n 多饮水防止泌尿道结石，3000ml以上。有感染者加用 抗生素。 并发症 n 3褥疮 长期卧床，骨隆突部位的皮肤长时间受压发 生神经营养性改变，皮肤坏死，称为褥疮。常见于骶 部、股骨大粗隆、髂嵴和足跟等处。分成四度：第 一度，皮肤发红，周围水肿；第二度，皮肤出现水 疱，色泽紫黑，有浅层皮肤坏死；第三度，皮肤全 层坏死；第四度，坏死范围深达韧带与骨骼。渗出 大量体液，感染，可因消耗衰竭或脓毒症而致死。防 治方法是：床褥平整柔软，或用气垫床；保持皮肤 清洁干燥；每23小时翻身1次，日夜坚持；对骨 隆突部位每日用50酒精擦洗，滑石粉按摩；浅表 褥疮可以用

20、红外线灯烘烤；深度褥疮应剪除坏死组 织，勤换敷料；炎症控制，肉芽新鲜时，作转移皮 瓣缝合。 并发症 n4体温失调 颈脊髓损伤后，自主神经 系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能 出汗，对气温的变化丧失了调节和适应 能力，常易产生高热，可达40以上。 处理方法是：将病人安置在设有空调 的室内；物理降温，如冰敷，冰水灌 肠，酒精擦浴；药物疗法，输液和冬 眠药物。 治疗原则 n 1固定 n 2减轻脊髓水肿和继发性损害 n (1)地塞米松，10-20mg/57天后， 075mg/tid*2周。 n (2)20甘露醇250ml，bid，57天。 n (3)甲泼尼龙冲击疗法:受伤后8小时内,30mg kg量一

21、次给药，15分钟注射完毕，休息45分 钟，在以后23小时内以54mg(kgh)剂量持 续静脉滴注。 n (4)高压氧治疗 治疗原则 n3手术治疗 解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的 稳定性,无法恢复脊髓功能。 n指征：脊柱骨折脱位有关节突交锁者； 脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素 存在者；影像学显示有碎骨片凸出至椎管内 压迫脊髓者；截瘫平面不断上升，提示椎管 内有活动性出血者。 n MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背侧正中切 开脊髓至中央沟，清除血块与积液。 第三节 骨盆骨折 n骨盆环:经骶髂关节、髂骨体至两侧髋关 节，为骶股弓(图66-17)；经骶髂关节、 髂骨体、坐骨支至两侧坐骨结节，为

22、骶 坐弓(图66-18)。联结副弓，一个副弓经 耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节，以 连接股弓和另一个副弓；另一个副弓经 坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节连 接骶坐弓。 分类 n(一)按骨折位置与数量分类 n1骨盆边缘撕脱性骨折 发生于肌肉猛烈收缩 而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折，骨盆环 不受影响。最常见的有：髂前上棘撕脱骨折； 髂前下棘撕脱骨折；坐骨结节撕脱骨折。 多见于青少年足球运动员 (图66-19)。 n髂翼骨折:侧方挤压暴力所致，骨折块一般较大， 移位不明显，有时为粉碎性，不影响骨盆环 (图6620)。 分类 n2骶尾骨骨折 n (1)骶骨骨折：分成三个区(图66-21)： I区，在

23、骶骨翼部；区，在骶孔处； 区为正中骶管区。区与区损伤 分别会引起骶神经根与马尾神经终端的 损伤。 n (2)尾骨骨折：往往连带骶骨末端，滑 跌坐地时发生，移位不明显。 分类 n3骨盆环单处骨折 骨盆环单处骨折不 至于会引起骨盆环的变形，属于该类的 骨折有髂骨骨折；闭孔环处有13 处出现骨折；轻度耻骨联合分离； 轻度骶髂关节分离。(图66-22) 分类 n4骨盆环双处骨折伴骨盆变形:暴力大， 并发症多见。 双侧耻骨上、下支骨折； 一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合 分离；耻骨上、下支骨折合并骶髂关 节脱位；耻骨上、下支骨折合并髂骨 骨折；髂骨骨折合并骶髂关节脱位； 耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。

24、分类 n(二)按暴力的方向分类 n 1暴力来自侧方的骨折(LC骨折) 侧 方的挤压力量可以使骨盆的前后部结构 及骨盆底部韧带发生一系列损伤，它可 分成(图66-23)： 分类 n(1)LC-I型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨 翼部压缩骨折。 n(2)LC-型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨 翼部压缩性骨折及髂骨骨折。 n(3)LC-型：耻骨支横形骨折，同侧骶骨 翼部压缩性骨折；髂骨骨折，对侧耻骨 骨折，骶结节和骶棘韧带断裂以及对侧 骶髂关节轻度分离。 分类 n2暴力来自前方(APC骨折) n(1)APC-工型：耻骨联合分离。 n (2)APC-型：耻骨联合分离，骶结节和 骶棘韧带断裂，骶髂关节间隙增宽。

25、 n (3)APC-型：耻骨联合分离，骶结节和 骶棘韧带断裂，骶髂关节前、后方韧带 都断裂，骶髂关节分离，但半个骨盆很 少向上回缩。 分类 n 3暴力来自垂直方向的剪力(VS骨折) 通常暴力很大，在前方会发生耻骨联合 分离或耻骨支垂直形骨折，骶结节和骶 棘韧带都断裂，后方的骶髂关节完全性 脱位，一般还带骶骨或髂骨的骨折块， 半个骨盆可以向前上方或后上方移位。 分类 n4暴力来自混合方向(CM骨折) 通常是 混合性骨折，如LCVS，或LCAPC。 各类骨折中自然以型骨折与VS骨折最 为严重，并发症也多见。 临床表现 n 除骨盆边缘撕脱骨折与骶尾骨骨折外， 都有强大暴力外伤史，主要是车祸、高 空坠

26、落和工业意外。是一种严重多发 伤，低血压和休克常见；如为开放性损 伤，病情更为严重。骨盆分离试验与 挤压试验阳性(图66-24) 肢体长度不对 称 会阴部的瘀斑 X线/CT检查可确诊。 并发症 n1腹膜后血肿 n2腹腔内脏损伤 n3膀胱或后尿道损伤 n4直肠损伤 n5神经损伤 腰骶神经丛与坐骨神经损伤。腰 骶神经丛损伤大都为节前性撕脱，预后差；骶 骨区与区的骨折易发生骶1及骶2神经根损 伤。骶神经损伤会发生括约肌功能障碍。 诊断步骤 n 1监测血压。 n 2建立输血补液途径 n 3及早完成X线和CT检查，检查有无合 并伤。 n 4嘱病人排尿，根据尿液判断泌尿道 损伤情况。 n 5诊断性腹腔穿刺

27、：有腹痛、腹胀及 腹肌紧张等腹膜刺激症状者 治疗 n 1应根据全身情况决定治疗步骤，有腹内脏 器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。 在进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜血 肿。 n 2重度骨盆骨折送入外科监控室治疗。有休 克时应积极抢救，输血、补液。各种危及生命 的合并症应首先处理。若低血压经大量输血补 液仍未好转，血压不能维持时，有条件的医院 可作急症动脉造影，还可在X线电视监控下作 单侧或双侧髂内动脉栓塞。 治疗 n3骨盆骨折本身的处理 n (1)骨盆边缘性骨折：无移位者不必特殊 处理 n (2)骶尾骨骨折：非手术治疗，以卧床休 息为主，骶部垫气圈或软垫 n(3)骨盆环单处骨折：无明显移位者卧床 休息。用多头带作骨盆环形固定可以减 轻疼痛。 治疗 n (4)单纯性耻骨联合分离且较轻者，可用 骨盆兜悬吊固定(图66-26)。不宜用于来 自侧方挤压力量所致的