肝硬化护理查房（课件分享）

1、肝硬化护理查房（课件分享） 作者：作者：Dr.FengDr.Feng 肝硬化护理查房（课件分享） 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）2 指导老师：指导老师： 参加人员：参加人员： 护理查体：护理查体： 感染内科感染内科 护理教学查房护理教学查房 酒精性肝硬化失代偿期酒精性肝硬化失代偿期 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）3 Company Logo 查房程序 疾病疾病 知识简介知识简介 病人基本资料病人基本资料 提问环节提问环节护理诊断护理诊断 护理措施护理措施 系统评估系统评估 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）4 感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！感情深、

2、一口闷，感情浅，舔一舔！ 喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个 洞，不让情感裂个缝！洞，不让情感裂个缝！ 喝酒不喝白（醉），感情上不来！喝酒不喝白（醉），感情上不来！ 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）5 长期过度饮酒长期过度饮酒,使肝细胞反复发生脂肪变性使肝细胞反复发生脂肪变性,坏死和再生坏死和再生,最终导最终导 致肝纤维化和肝硬化致肝纤维化和肝硬化.酒精性肝病在病理上酒精性肝病在病理上 表现为三部曲：表现为三部曲： 酒精性肝病：酒精性肝病： 酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝酒精性肝酒精性肝 炎炎酒精性肝硬化酒精性肝硬化

3、，且三，且三 者常有重叠存在。者常有重叠存在。 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）6 肝损害肝损害: :早期常无症状，以后可出现早期常无症状，以后可出现乏力、纳差乏力、纳差、疲倦、恶心、疲倦、恶心、 腹胀腹胀等。等。 酒精肝炎酒精肝炎: :除上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热。除上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热。 酒精性肝硬化：贫血、酒精性肝硬化：贫血、蜘蛛痣蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、肝掌、面部毛细血管扩张、 酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见。酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见。 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）7 1.1

4、.饮酒量及时间饮酒量及时间：短期内大量饮酒可发生酒精性肝炎，而平均每天摄：短期内大量饮酒可发生酒精性肝炎，而平均每天摄 入乙醇入乙醇80g80g达达1010年可发展为肝硬化。酒精量换算公式：酒精量（年可发展为肝硬化。酒精量换算公式：酒精量（g g）= =饮饮 酒量（酒量（mlml）x x酒精含量（酒精含量（% %）x0.8x0.8 2.2.遗传易感因素遗传易感因素 3.3.性别性别：同样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女性体内：同样乙醇摄入量女性比男性易患酒精性肝病，与女性体内ADHADH 含量较低有关。含量较低有关。 4.4.其他肝病其他肝病：如乙肝或丙肝。：如乙肝或丙肝。 5.5.继

5、发性营养不良继发性营养不良 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）8 1.1.戒酒：戒酒：是治疗酒精性肝硬化的关键是治疗酒精性肝硬化的关键 2.2.支持治疗：支持治疗：静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维 生素生素C C、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情、胰岛素、氯化钾等。注意维持水、电解质、酸碱平衡。病情 较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。较重者可输入白蛋白、新鲜血浆。 3.3.肝炎活动期肝炎活动期：可给予保肝、降酶、退黄等治疗。：可给予保肝、降酶、退黄等治疗。限制钠和水的摄限制钠和水的摄 入，腹水、双下肢水肿者

6、予利尿剂等。入，腹水、双下肢水肿者予利尿剂等。 4 4. .肝移植肝移植 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）9 只要感情好，能喝多少喝多少只要感情好，能喝多少喝多少 只要情感有，茶水也当酒只要情感有，茶水也当酒 只要感情到位，不喝也会沉醉只要感情到位，不喝也会沉醉 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）10 Company Logo 姓姓 名：名： * * * * * * 床床 号：号：6 63 3113838 年年 龄：龄： 5858岁岁 住住 院院 号：号：* * * * * * * 入院日期：入院日期：2012016 6- -0 02-22-23 3 主主 诉：因乏力

7、伴皮肤眼白发黄、腹胀半年，加重诉：因乏力伴皮肤眼白发黄、腹胀半年，加重1 1月月 诊诊 断：酒精性肝病断：酒精性肝病 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）11 Company Logo 患者半年前无明显诱因下出现乏力纳差，伴皮肤眼白发黄、腹患者半年前无明显诱因下出现乏力纳差，伴皮肤眼白发黄、腹 胀，双下肢浮肿，遂至我院就诊，诊断胀，双下肢浮肿，遂至我院就诊，诊断“酒精性肝硬化酒精性肝硬化”,”,对症支对症支 持治疗后，上述症状好转。持治疗后，上述症状好转。1 1月前患者上述症状加重月前患者上述症状加重，至当地医院，至当地医院 就诊，用药后症状未见好转。就诊，用药后症状未见好转。201

8、6.02.232016.02.23为求进一步治疗，来我院为求进一步治疗，来我院 就诊，拟就诊，拟“酒精性肝硬化酒精性肝硬化”收住入院。收住入院。 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）12 入院时，患者神志清，精神软，呼吸平稳，肝病面容。对答切题，入院时，患者神志清，精神软，呼吸平稳，肝病面容。对答切题， 计算力、定向力均正常，性格行为无异常。计算力、定向力均正常，性格行为无异常。 查体：查体：皮肤、巩膜可皮肤、巩膜可 见黄染见黄染，腹部膨隆，测腹围，腹部膨隆，测腹围94cm94cm，体重，体重76kg76kg，未见肝掌，可见，未见肝掌，可见蜘蛛蜘蛛 痣痣，双下肢，双下肢浮肿明显，浮肿

9、明显，无扑翼样震颤无扑翼样震颤。 T T：37.437.4 P P：100100次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP：130/70mmhg130/70mmhg 托马斯跌倒风险评估托马斯跌倒风险评估4 4分分 BradenBraden压疮评分压疮评分2020分分 ADLADL评定评定9595分，分， NRSNRS疼痛评分疼痛评分0 0分分 营养受损状况评分营养受损状况评分0 0分（分（BMI=26.3BMI=26.3） 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）13 u1 1、健康认知、健康认知健康管理型态：患者，男性，健康管理型态：患者，男性，5858岁，小学文岁，小学

10、文 化，化，既往既往饮酒史饮酒史3030余年，余年，已戒半年。已戒半年。住院期间能配合治疗，对住院期间能配合治疗，对 自己的病情和治疗部分了解。自己的病情和治疗部分了解。 u2 2、营养、营养代谢型态：胃纳一般，每餐只吃完食堂送的饮食代谢型态：胃纳一般，每餐只吃完食堂送的饮食 的的 1/2 1/2，每日，每日3 3餐。体重餐。体重76kg 76kg ，有固定假牙，有固定假牙 u3 3、排泄形态：每日排便、排泄形态：每日排便1212次，为黄色软便，量一般。平日次，为黄色软便，量一般。平日 小便量减少，尿色深黄，质清。小便量减少，尿色深黄，质清。 u4 4、活动、活动运动型态：患者以卧床休息为主，

11、偶尔下床活运动型态：患者以卧床休息为主，偶尔下床活 动动 u5 5、睡眠、睡眠休息型态：夜眠安休息型态：夜眠安 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）14 u7 7、自我感知、自我感知自我概念型态：患者对自己的病情一知自我概念型态：患者对自己的病情一知 半解，对病愈稍有担忧半解，对病愈稍有担忧 u8 8、角色、角色关系型态：患者能适应病人角色，家人对其关关系型态：患者能适应病人角色，家人对其关 心，每日陪伴与照顾，有农保，可以承担住院费用。心，每日陪伴与照顾，有农保，可以承担住院费用。 u9 9、性、性生殖型态：患者生殖型态：患者2323岁结婚，育有岁结婚，育有1 1子子1 1女，均体

12、女，均体 健，婚姻家庭关系和睦健，婚姻家庭关系和睦 u1010、应对、应对应激型态：认为最重要的事是腹水消失，早日应激型态：认为最重要的事是腹水消失，早日 出院，能寻求亲人、同类患者、医生的帮助，以增加信心。出院，能寻求亲人、同类患者、医生的帮助，以增加信心。 u1111、价值、价值信仰型态：信仰佛教信仰型态：信仰佛教 u6 6、认知、认知感知型态：患者神志清，对答切题，偶有腹胀感知型态：患者神志清，对答切题，偶有腹胀 不适，对医务人员交代的事情能理解。不适，对医务人员交代的事情能理解。 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）15 Company Logo 2020-12-08肝硬化护

13、理查房（课件分享）16 入院当天（入院当天（2.23）：医嘱予内护二级，普食）：医嘱予内护二级，普食,记记24h尿量，预天晴甘尿量，预天晴甘 美针思美针思美泰针优思弗片保肝退黄，安体舒通，丽泉针利尿凯时针改美泰针优思弗片保肝退黄，安体舒通，丽泉针利尿凯时针改 善微循环，乳果糖通便等对症治疗善微循环，乳果糖通便等对症治疗 2.24：测白蛋白测白蛋白21.3g/L，血清钾，血清钾3.19mmol/L，分别予，分别予白蛋白针白蛋白针 、 氯化钾缓释片对症治疗氯化钾缓释片对症治疗, 测测PTA24%,予输血浆支持治疗。予输血浆支持治疗。 3.1：测血清钾：测血清钾4.38mmol/L予停氯化钾缓释片予

14、停氯化钾缓释片 3.4：患者尿量波动于：患者尿量波动于2400-3700ml，无腹胀不适，医嘱予停托拉塞，无腹胀不适，医嘱予停托拉塞 米针。米针。 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）17 Company Logo 出凝血：出凝血：正常值：正常值：正常值：正常值： 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）18 Company Logo 肝功能：肝功能：ALTALT、谷氨酰基转移酶属于正常范围谷氨酰基转移酶属于正常范围 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）19 Company Logo 血血AFP：正常：正常 血氨：稍增高血氨：稍增高 正常值：正常值：9-30umol/

15、L 乙肝两对半：正常乙肝两对半：正常 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）20 血常规血常规 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）21 尿量：尿量：2.23-3.4 波动于波动于2400ml-3700ml 3.4停托拉塞米停托拉塞米 3.5-3.13波动于波动于1700ml-2600ml 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）22 特检结果特检结果 CT：右下肺纤维灶右下肺纤维灶 右肺钙化灶右肺钙化灶 B超：超：肝硬化肝硬化 脾肿大脾肿大 腹水腹水 右肾结石右肾结石 心电图：心电图：窦性心律窦性心律 左心室高电压、左心室高电压、 MRI:肝硬化、脾大、腹水肝硬化、脾

16、大、腹水 慢性胆囊炎，胆囊小息肉可能慢性胆囊炎，胆囊小息肉可能 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）23 P1.P1.体液过多：体液过多：与肝功能减退低蛋白血症、醛固酮、抗利尿激素增高有关与肝功能减退低蛋白血症、醛固酮、抗利尿激素增高有关 P2.P2.舒适的改变：舒适的改变：与腹胀、腹水有关与腹胀、腹水有关 P3.P3.自我形象紊乱：自我形象紊乱：与皮肤巩膜黄染有关与皮肤巩膜黄染有关 P4.P4.活动无耐力：活动无耐力：与肝功能受损、能量代谢障碍有关与肝功能受损、能量代谢障碍有关 P5.P5.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与摄入减少不能满足机体需要量与摄入减少不能

17、满足机体需要量, ,消化和消化和 吸收功能障碍有关吸收功能障碍有关 P6.P6.焦虑：焦虑：与担心疾病预后、皮肤巩膜黄染引起形象改变有关与担心疾病预后、皮肤巩膜黄染引起形象改变有关 P7.P7.知识缺乏：知识缺乏：与自我健康意识、教育水平缺乏有关与自我健康意识、教育水平缺乏有关 P8.P8.潜在并发症：潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱、继发感染肝性脑病、上消化道出血、电解质紊乱、继发感染 02.23（入院当天）（入院当天） 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）24 Company Logo 预期目标预期目标 :患者无腹水，双下肢无水肿患者无腹水，双下肢无水肿 护理措施护

18、理措施: 体位：尽量取体位：尽量取平卧位平卧位，以增加肝肾血流灌注，并抬高下肢，以增加肝肾血流灌注，并抬高下肢， 大量腹水可取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。大量腹水可取半卧位，使膈肌下降，增加肺活量，减轻呼吸困难。 限制钠水的摄入限制钠水的摄入：一般食盐每日不超过：一般食盐每日不超过2g为宜，少食含钠量为宜，少食含钠量 高的食物如咸肉、酱油等。每日进水量限制在高的食物如咸肉、酱油等。每日进水量限制在1000ml左右。左右。 皮肤护理：皮肤护理：保持皮肤清洁干燥保持皮肤清洁干燥，用温水擦拭身体，忌用刺激，用温水擦拭身体，忌用刺激 性的洗剂。性的洗剂。 按医嘱正确使用利尿剂。按医嘱

19、正确使用利尿剂。 护理评价护理评价:3.5双下肢水肿较前稍消退双下肢水肿较前稍消退 3.14 右脚踝处稍有水肿右脚踝处稍有水肿 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）25 预期目标：患者无腹水，无诉腹胀不适。预期目标：患者无腹水，无诉腹胀不适。 护理措施：护理措施： A 评估评估 患者腹胀症状程度及饮食、排便情况患者腹胀症状程度及饮食、排便情况 T E措施措施 、宣教、宣教 1.饮食护理饮食护理 给予清淡、易消化低脂软食，并少量多餐。避免辛辣、给予清淡、易消化低脂软食，并少量多餐。避免辛辣、 刺激产气食物刺激产气食物 2.排便护理：保持大便通畅，以减轻腹胀，减少肠道氨的吸收。排便护理：

20、保持大便通畅，以减轻腹胀，减少肠道氨的吸收。 3.遵医嘱予乳果糖通便治疗，并观察用药效果和腹胀改善情况遵医嘱予乳果糖通便治疗，并观察用药效果和腹胀改善情况 护理评价护理评价:3.4 患者无诉腹胀不适患者无诉腹胀不适 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）26 Company Logo 预期目标：自我感觉好，皮肤巩膜无黄染预期目标：自我感觉好，皮肤巩膜无黄染 护理措施护理措施: A评估评估 评估患者皮肤巩膜黄染的程度、患者对黄疸形象的介意程度。评估患者皮肤巩膜黄染的程度、患者对黄疸形象的介意程度。 T措施措施 遵医嘱给予遵医嘱给予天晴甘美针、思美泰针、天晴甘美针、思美泰针、优思弗胶囊等保

21、肝退黄治疗。优思弗胶囊等保肝退黄治疗。 观察药物的作用（黄疸消退）及副作用。观察药物的作用（黄疸消退）及副作用。 予每日皮肤清洁，穿棉质宽松的衣服。予每日皮肤清洁，穿棉质宽松的衣服。 E 宣教宣教 ：告知疾病导致皮肤黄疸的原因，给予心理支持：告知疾病导致皮肤黄疸的原因，给予心理支持 。 护理评价：护理评价： 患者胆红素呈下降趋势，复查总胆红素患者胆红素呈下降趋势，复查总胆红素 117mol/L，皮皮 肤巩膜黄染程度减轻，自信心增强。肤巩膜黄染程度减轻，自信心增强。 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）27 Company Logo 预期目标：日常活动不觉乏力预期目标：日常活动不觉乏力

22、 护理措施：护理措施： A 评估评估 日常生活耐受程度、肝功能损害程度日常生活耐受程度、肝功能损害程度 T 措施措施 1.卧床休息，必要时协助病人完成日常生活卧床休息，必要时协助病人完成日常生活 2.遵医嘱予针和天兴针保肝降酶治疗，观察药物的疗效（肝功能、乏遵医嘱予针和天兴针保肝降酶治疗，观察药物的疗效（肝功能、乏 力）及副作用。力）及副作用。 E 健康宣教健康宣教 1.卧床休息、床上大小便的意义。卧床休息、床上大小便的意义。 2.饮食原则饮食原则 护理评价：护理评价：3.1患者日常活动仍觉乏力。患者日常活动仍觉乏力。FRS评分：评分：4分分 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）28

23、 Company Logo 预期目标：胃纳好，每餐进食预期目标：胃纳好，每餐进食2-4两米饭，体重在正常范围两米饭，体重在正常范围 护理措施：护理措施： A 评估：评估：观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，每餐进食观察病人的食欲、恶心呕吐、腹胀等消化道症状，每餐进食 量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、量及营养摄入情况，每周测量体重、定期监测白蛋白、电解质、Hb等等 营养指标营养指标 T 措施措施: 1、给予患者少量多餐，进清淡易消化、富含维生素软食，限给予患者少量多餐，进清淡易消化、富含维生素软食，限 制优质蛋白。但要避免进食过饱及进辛辣、刺激性、油炸、腌制、含制

24、优质蛋白。但要避免进食过饱及进辛辣、刺激性、油炸、腌制、含 防腐剂的食物。防腐剂的食物。 2、 嘱卧床休息，减少消耗。嘱卧床休息，减少消耗。 E宣教宣教:合理饮食的重要性，饮食注意要点合理饮食的重要性，饮食注意要点 护理评价：护理评价：3.2患者胃纳改善，少食多餐，每餐进食患者胃纳改善，少食多餐，每餐进食2两米饭左右。两米饭左右。 3.5白蛋白白蛋白 33.733.7g/Lg/L，3.11 3.11 白蛋白白蛋白37.9g/L37.9g/L 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）29 Company Logo 预期目标预期目标 : 无焦虑情绪，能积极配合治疗无焦虑情绪，能积极配合治疗

25、护理措施护理措施: A :评估评估 患者焦虑程度及原因患者焦虑程度及原因 T E :措施、宣教措施、宣教 经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态，经常与患者沟通，关心安慰患者，了解其真实的思想动态， 并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。并鼓励其面对现实，树立战胜疾病的信心和勇气。 通过疾病相关知识教育使其正确认识对待慢性乙型病毒性肝通过疾病相关知识教育使其正确认识对待慢性乙型病毒性肝 炎，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的药物），以消除患炎，了解目前病情及治疗方案（采用经济有效的药物），以消除患 者的疑虑。者的疑虑。 鼓励家属多予患者家庭心理支持。鼓励家属多予患者家庭心

26、理支持。 护理评价护理评价: 02.23患者对自己的疾病预后仍比较担心。患者对自己的疾病预后仍比较担心。 03.05病人情绪稳定，能积极配合治疗。病人情绪稳定，能积极配合治疗。 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）30 Company Logo 护理措施：护理措施： A评估评估 患者对疾病发生发展、治疗方案的认知程度患者对疾病发生发展、治疗方案的认知程度 T措施措施 宣教宣教 根据患者的文化程度讲解与疾病相关的知识（休息、营养、治根据患者的文化程度讲解与疾病相关的知识（休息、营养、治 疗、预防等）。疗、预防等）。 告知患者及家属相关治疗的目的及注意事项。告知患者及家属相关治疗的目的及

27、注意事项。 强调病重不能乱投医，不要听信广告自行用药或乱用偏方、补强调病重不能乱投医，不要听信广告自行用药或乱用偏方、补 药，避免加重肝脏负担造成肝脏损害。药，避免加重肝脏负担造成肝脏损害。 护理评价：护理评价：03.07患者对自身疾病知识有所了解，能积极配合治疗。患者对自身疾病知识有所了解，能积极配合治疗。 预期目标：对疾病有一定的了解。预期目标：对疾病有一定的了解。 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）31 Company Logo 预期目标：未发生上述并发症预期目标：未发生上述并发症 护理措施：护理措施： A 评估评估 观察患者的神志、生命体征、性格行为、情绪、大便颜色、观察患

28、者的神志、生命体征、性格行为、情绪、大便颜色、 尿量等变化，监测血氨、出凝血、尿量等变化，监测血氨、出凝血、Hb、血象、肾功能、电解质等变化、血象、肾功能、电解质等变化 T 措施措施 1.严密观察病情变化，积极祛除并发症诱因，预防并发症发生。严密观察病情变化，积极祛除并发症诱因，预防并发症发生。 2.若发生并发症，及时通知医生，配合抢救。若发生并发症，及时通知医生，配合抢救。 E 宣教宣教 1. 指导患者避免肝性脑病的诱因指导患者避免肝性脑病的诱因 2. 指导患者预防出血的措施指导患者预防出血的措施 3. 指导患者预防感染的措施指导患者预防感染的措施 4. 指导患者多进食橘子、香蕉等富含钾的食

29、物指导患者多进食橘子、香蕉等富含钾的食物 护理评价：护理评价：2.24病人血钾病人血钾3.19mmol/L 3.13.1复查血钾复查血钾 4.38mmol/L4.38mmol/L 3.14 3.14 未发生上述并发症未发生上述并发症 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）32 P9.P9.潜在并发症：潜在并发症：输血反应输血反应 02.2402.24 P10 P10. .电解质紊乱：电解质紊乱：低钾血症低钾血症 与利尿剂的使用有关与利尿剂的使用有关 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）33 Company Logo 预期目标：未发生输血反应预期目标：未发生输血反应 A 评估评

30、估 观察患者观察患者有无发热、皮疹、呼吸困难等输血浆反应。有无发热、皮疹、呼吸困难等输血浆反应。 T 措施措施 1、输血浆前评测量患者生命体征，输血浆时，严格执行三查八对，双、输血浆前评测量患者生命体征，输血浆时，严格执行三查八对，双 人核对的查对制度，并加强巡视，监测生命体征变化，观察有无发热、人核对的查对制度，并加强巡视，监测生命体征变化，观察有无发热、 皮疹、呼吸困难等输血浆反应。皮疹、呼吸困难等输血浆反应。 2、一旦发生输血反应，立即通知医生，遵医嘱用药，严密观察病情变化，、一旦发生输血反应，立即通知医生，遵医嘱用药，严密观察病情变化， 随时参与抢救。随时参与抢救。 E 宣教宣教 做好输血浆相关注意事项宣教。做好输血浆相关注意事项宣教。 护理评价：护理评价：03.10病人输血浆期间无输血反应病人输血浆期间无输血反应 2020-12-08肝硬化护理查房（课件分享）34 Company