糖尿病调查问卷

1、糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A男 B女4、您的文化程度A小学及以下 B初中 C高中 D大学及以上5、您的居住城市A城市 B城乡结合部 C农村6、您的医保形式（可以多选）A干部保健B省医保 C市医保 D新农合 E居民医保 F商业医保G无 H其他7、您的家庭年收入A 20万元 B 10万元-20万元 C 5万元-10万元 D 2万元-5万元 E 90cm C 95cm D 不知道5、女性腰围多少是 2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cm B 80cm C 85cm D 不知道6、 以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素D不知道A静坐

2、的生活方式B规律运动生活方式C无规律运动生活方式7、 以下哪种生产史是 2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kg B 4kg C 4.5kg D 不知道8、 以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A血压过高B血脂异常C血糖过低D不知道9、以下哪些疾病是 2型糖尿病的危险因素（可以多选）A动脉粥样硬化性心脑血管疾病C有一过性类固醇糖尿病病史者10、以下哪些药物或治疗患者是A长期接受抗精神病药物者B多囊卵巢综合征者D不知道2型糖尿病的危险因素（可以多选）B长期接受抗抑郁症药物治疗者C正在接受调脂治疗D不知道三、健康信念1不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同 C不确定 D

3、不赞同 E非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A非常赞同 B赞同 C不确定 D不赞同 E非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素A非常赞同 B赞同 C不确定 D不赞同 E非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A非常赞同 B赞同 C不确定 D不赞同 E非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A非常赞同 B赞同 C不确定 D不赞同 E非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A非常赞同 B赞同 C不确定 D不赞同 E非常不赞同7、一级亲属中有2型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同

4、8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A非常赞同B赞同C不确定D不赞同E非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A会 B不确定 C不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A能 B不确定C不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗A能 B不确定C不能4、请问您能做到每日食用油总量不超过25g （约3汤匙）吗?A能 B不确定 C不能5、 请问您能做到每日食盐量不超过6g （约1啤酒

5、瓶盖）吗？A能 B不确定C不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A会 B不确定C不会7、 请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗?A能 B不确定C不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A会 B不确定C不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A会 B不确定C不会10、请问您能保证充足的睡眠吗 ？A能 B不确定C不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？A会 B不确定 C不会12、请问您会定期体检吗?A会 B不确定C不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A会 B不确定C不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A会 B不确定C不会15、请问您会通过