前列腺炎(实用课件)

1、前列腺概述 l前列腺形似栗子， 位于膀胱及盆底之间， 是男性最大的附属性 腺器官。 l其大小与重量随着 年龄的增长而不断变 化；小儿前列腺小， 腺体不发达；随着青 春期的到来，前列腺 逐渐发育成熟。一般 成年大小： 4cm3cm2cm，重 约20克。 解剖学上把前列前列腺分 为五个叶，即前、中、后 及两个侧叶。 前列腺组织可分为中央带、 移行带及外周带；其中移 行带好发前列腺增生，外 周带好发前列腺癌。 前列腺解剖结构 前列腺毗邻关系 前列腺的解剖位前列腺的解剖位 置置十十分重要，与分重要，与 周围组织器官关周围组织器官关 系密切，这是其系密切，这是其 患病后产生临床患病后产生临床 症状的重要

2、基础症状的重要基础 前列腺生理功能 前列腺有着多方面的生理功能 构成了部分的尿道壁，构成了部分的尿道壁， 包括尿道内括约肌包括尿道内括约肌 最大的附属性腺最大的附属性腺, , 男性生殖功能具有特殊的作用男性生殖功能具有特殊的作用 外分泌功能外分泌功能: :前列腺液前列腺液, , 是精液的重要组成部分是精液的重要组成部分 前列腺液的成分及其作用前列腺液的成分及其作用 在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸在正常情况下，前列腺液是一种乳白色的稀薄液体，呈弱酸 性。是精液的重要组成成分。性。是精液的重要组成成分。 前列腺液中含有丰富的物质：如钠、钙、锌、镁、氯等无机前列腺液中含有丰富的

3、物质：如钠、钙、锌、镁、氯等无机 物，精液素、精胺素、胨等有机物，酸性磷酸酶、蛋白水解物，精液素、精胺素、胨等有机物，酸性磷酸酶、蛋白水解 酶、纤维蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体。酶、纤维蛋白酶等酶类物质以及许多卵磷脂小体。 这些物质不仅为精子的生存提供能量，也为精子的活动创造这些物质不仅为精子的生存提供能量，也为精子的活动创造 条件。还有一种称为条件。还有一种称为“液化因子液化因子” ” 的酶类物质可以促使精液的酶类物质可以促使精液 的液化，而更有利于精子的活动。的液化，而更有利于精子的活动。 前列腺炎的概念 对前列腺炎的定义没有统一的标准，Nickel等将其定 义为“以会阴、骨盆、耻骨

4、上区或外生殖器疼痛伴有 不同程度的排尿问题和射精障碍的一个临床综合征”。 所以很多人倾向称之为“前列腺炎综合征”。同时 “前列腺炎”也不是一个很合适的术语，因为它暗示 着一种感染过程，而实际上90%95%的前列腺炎都是 非细菌性的。按病程有急性和慢性之分： 急性前列腺炎是 前列腺的急性感染性疾病，表现为明 显的下尿路感染症状及畏寒、发烧、肌肉酸痛等症状 慢性前列腺炎是 前列腺在病原体或（和）某些非感染 因素作用下，出现的以骨盆区域疼痛或不适排尿异常 等症状为特征的一组疾病 前列腺炎的流行病学 前列腺炎为50岁以下男性最常见的泌尿外科疾 病。 Stamey(1980)认为约有50%的男性在一生中

5、曾罹 患前列腺炎。 前列腺炎患者约占门诊患者的8%-25%。 p人群发病率为5%8.8%（Moon 等，1997）。 p美洲 20-79岁 2.2-16% p欧洲 20-59岁 14.2% p亚洲 20-79岁 2.67-8.7% p尸检发现率 24.3-44% 临床分类临床分类 一、前列腺炎传统分类一、前列腺炎传统分类 急性细菌性前列腺炎急性细菌性前列腺炎 （acute bacterial prostatitis ,ABP） 前列腺炎 (prostatitis) 慢性细菌性前列腺炎 （chronic bacterial prostatitis,CBP ) 慢性非细菌性前列腺炎 （non or

6、 abacterial prostatitis,NBP) 前列腺痛（prostatodynia,Pdy) 其缺点缺点为“非细菌性前列腺炎” 和“前列腺痛”的提法过于笼统，且 未包括一类临床上常见的“静默性前静默性前 列腺炎（列腺炎（silent prostatitis)”，即无任何 临床症状,前列腺活检提示前列腺炎的 存在，E.P.S细菌培养可为阳性。 二、NIH新分类系统 1995年，美国国家健康研究院 （National Institute of Health, NIH)首先提 出新的前列腺炎分类方法，即NIH分类系统。该 方法于1998年获国际前列腺炎协作组 （International

7、 Prostatitis Collaborative Network, IPCN)认可。 NIH NIH前列腺炎分类系统前列腺炎分类系统 类型名称特征 急性细菌性前列腺炎 （ABP） 急性前列腺感染性炎 症 慢性细菌性前列腺炎 （CBP） 复发性尿路感染/前列 腺慢性感染性炎症 慢性非细菌性前列腺炎/慢 性盆底痛综合征（CPPS） 盆区疼痛和不适/各种 排尿和性功能异常/无 明显感染迹象 A炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见 多量的WBC B非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中 WBC正常 无症状炎性前列腺炎（AIP） 活检/EPS/VB3呈炎性 表现，但无临床症状 评评 价价 9

8、0年代有关研究发现一些“前列腺 炎”的症状可能与前列腺本身并无关系，进一 步的神经生理学研究证实其实质为一组盆底神 经激惹引起的以疼痛为主要表现的综合征，称 之为盆底痛综合征（盆底痛综合征（CPPSCPPS）。这是NIH新分类方 法最主要的贡献之一。 病病因 一、急性细菌性前列腺炎（ABP） 为血行感染或逆行感染引起的前列 腺感染性急性炎症，主要致病菌常为淋球菌、 金葡菌以及大肠杆菌等。 二、慢性细菌性前列腺炎 （CBP） 由前列腺慢性复发性细菌感染引起 的前列 腺慢性炎症，常有慢性尿路感染病史。常见 致 病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白 菌属等。 三、慢性非细菌性前列腺炎三、慢性非细菌

9、性前列腺炎/ /慢性盆底慢性盆底 痛综合征痛综合征（CPPS） A 炎性CPPS 膀胱颈功能失调导致尿液返流至前 列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症，尿流动力 学常提示尿道闭合内压升高； 此外，盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激 肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都 可能与CPPS的症状有关。 (见下图 ) UDS异常 （尿道闭合压升高等） 排尿异常 脊髓 疼痛 大脑皮层 盆底痉挛 P 尿液返流 CPPS-神经神经-肌肉环路的建立肌肉环路的建立 v B 非炎性CPPS 可能与前列腺本身并无关系，缺 乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种 盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱。 肾上腺素能 刺激

10、增强 功能性尿道梗阻 神 经 肌 肉 因素 疼痛及排尿 困难等临床 表现 无 症 状 慢性前列腺炎 尿道高张力前列腺内尿液返流 化 学 性 前 列 腺 炎症 细 菌 感 染 免 疫 反 应 慢性前列腺炎多因素发病机制图解慢性前列腺炎多因素发病机制图解 局部因素（如： 炎症等） 全身因素（如： 紧张、心理 因素、全身植物 神经功能失调等） 精神心理因素与慢性前列腺炎 研究表明： 经久不愈的前列腺炎患者一半以上存在显著 的精神心理因素和人格特征改变。 如 ：焦虑、压抑、疑病症、和癔病，甚至 自杀倾向。 这些病症可引起非自主神经功能紊乱，造成 后尿道神经肌肉功能失调，导致骨盆区域 疼痛及排尿功能失调

11、 。 消除精神紧张可使慢性前列腺炎的症状缓解 或痊愈。 但还不清楚精神心理改变是直接原因还是继 发表现。 四、无症状炎性前列腺炎四、无症状炎性前列腺炎 病因不明，目前相关研究较少。 一、急性细菌性前列腺炎（一、急性细菌性前列腺炎（ABPABP） 局部症状明显，如排尿困难、尿频、 会阴部疼痛、一般急性感染症状如发热、寒战、 白细胞升高等； DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺 B超（TRUS）可发现肿大的前列腺或前列 腺脓肿。总之，ABP由于临床表现较为典型， 诊断较易。 诊 断 二、慢二、慢 性性 前前 列列 腺腺 炎炎 慢性前列腺炎的症状五花八门，有些症状慢性前列腺炎的症状五花八门，有些症状如

12、肛门如肛门 坠胀容易与肛肠疾病相混淆；另一些症状坠胀容易与肛肠疾病相混淆；另一些症状如如腰痛腰痛 容易与骨科疾病相混淆容易与骨科疾病相混淆；尿路刺激症状容易与泌；尿路刺激症状容易与泌 尿系疾病相混淆；而腹股沟、睾丸不适又容易与尿系疾病相混淆；而腹股沟、睾丸不适又容易与 阴囊内的病变相混淆。阴囊内的病变相混淆。 常见症常见症状状 下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感。下腹、会阴、肛门坠胀感，腰酸胀感。 尿频、尿急、尿痛，尿道烧灼感、尿道痒感，尿频、尿急、尿痛，尿道烧灼感、尿道痒感， 尿道滴白。尿道滴白。 失眠、乏力，烦闷、沮丧。失眠、乏力，烦闷、沮丧。 提示提示 除了ABP以外，其它类型的前列腺炎

13、（慢性前列腺炎）由于症状、体征较为近似、 模糊，单凭临床症状难以将其分类或确诊。 1991美国国家卫生研究院（NIH）推出慢慢 性前列腺炎症状评分性前列腺炎症状评分（NIH-chronic prostatitis symptom index ,NIH-CPSI）。经临床验证，可 较好地指导慢性前列腺炎的临床诊治和科研。 这个评分系统可分为三个部分：疼痛、疼痛、排尿异排尿异 常常和对生活质量的影响对生活质量的影响。 慢性前列腺炎诊断分类 慢性前列腺炎综合征的存在 只能提 示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。 若要进一步做到分类诊断，则须进行相关实验 室检查。 1. E.P.S（express

14、ed prostatic secretion) 镜检 高倍视野（ 400）下E.P.S中白细胞计数白细胞计数超过10 个或15个，或可见多个吞噬有脂质小体的巨噬细胞存 在，常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有脂质小体脂质小体 的减少的减少。 前列腺液检查 a的WBC增高， b的WBC正常 E盆底痛中WBC增多不表示有细菌感染存在 WBC的多少与症状的程度、治疗方法和估计预 后均无关。 2. Meares-Stamey 实验（四杯实验） V B 1 V B 2 V B 3 E . P . S VB1: 初段尿10ml; VB2:中段尿10ml;( 尿量达200ml 时；E.P.S：前列腺按摩液；V

15、B3：前列腺按摩后最初 10ml尿液。 评 价 仅在E.P.SE.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培 养呈阳性，可高度提示慢性细菌性前列腺炎，具有较为准 确的定位诊断作用，可较好地区分CBPCBP（）和NBPNBP（） 以及AA和 BB。 3 E.P.S或VB3中培养出致病菌（尤其革兰氏阴性菌） 是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据。 3.细菌培养 4. 经直肠前列腺超声经直肠前列腺超声（TRUSTRUS) TRUSTRUS 诊断前列腺疾病最为有效的超 声手段。具有价廉、方便、迅速等优点。对比 分辨率优于CT和MRI。可在TRUS引导下行前列腺 穿刺或活检。 CPPS的TRUS声像所见： 弥

16、漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的强回 声区）； 尿道周围低回声区； 腺体内部低回声区；前 列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱； 单/双侧精囊 异常 第三届第三届IPCN大会推荐的大会推荐的CPPS诊断规范诊断规范 （Washington,2000） 诊诊 断断 方方 法法 必 须病史*；体检（DRE等）；尿常规及培养 次 选 四杯或二杯实验；NIH-CPSI；尿流率；残 余尿测定；尿细胞学（尤其反复镜下血尿 时）； 可 选 精液常规及培养；尿道分泌物涂片及培养； 尿流动力学（包括视频及EMG）；膀胱镜 检；TRUS；盆部CT、MRI；PSA * 盆区（外生殖器、下腹及会阴）疼痛或不适在过去

17、6个月内3个月 一、急性细菌性前列腺炎（） 在中段尿培养及药敏实验的基 础上，选用针对敏感致病菌的抗生素治疗。 若致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类（如 诺氟沙星、氧氟沙星等）。 治治 疗疗 二、慢性前列腺炎（二、慢性前列腺炎（、） 慢性前列腺炎无明确的进展性，不足以威胁患慢性前列腺炎无明确的进展性，不足以威胁患 者的生命和重要器官功能，并非所有的前列腺者的生命和重要器官功能，并非所有的前列腺 炎均需治疗。炎均需治疗。 慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改 善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症 状改善为主。状改

18、善为主。 治治 疗疗 原原 则则 主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量。 疗效评价应以症状改善为主。 CUA2007前列腺炎诊断治疗指南前列腺炎诊断治疗指南 治疗目标 1. 慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（ ） 选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮 脂膜的抗菌药物是治疗脂膜的抗菌药物是治疗CBP的基础。的基础。磺胺类磺胺类和和氟氟 喹诺酮类喹诺酮类药物常作为首选。 其他还可应用一些缓解症状的药物缓解症状的药物， 如镇痛剂、非甾体类抗炎药物如双氯灭痛（经 直肠给药途径可取得更好的疗效，并可降低副 作用）、1-受体阻制剂、镇静剂等；也可用 一些理疗

19、方法理疗方法，如前列腺按摩、前列腺微波治 疗等。 2. 慢性非细菌性前列腺炎（慢性非细菌性前列腺炎（ ） 对于NBP，早期可短期试用短期试用抗生素治疗，若无明 显疗效，可改用其他缓解症状的药物。不可过度依不可过度依 赖抗生素赖抗生素治疗。 炎性CPPS（ A）可选治疗药物及措施 1-受体阻制剂/或合用抗菌药物（合用疗程在6周以上， 1- 受体阻制剂疗程至少应在12周以上） 植物制剂 别嘌呤醇（降低尿酸水平，减少尿液返流的刺激） 非甾体类抗炎药物 双氯灭痛栓，环氧化酶-2（COX2）抑制剂 等 镇静剂 理疗（前列腺按摩，经尿道微波治疗等） 肌松剂（氯唑沙宗） 心理治疗 生物反馈治疗 非炎性非炎性CPPSCPPS（ BB）可选治疗药物及措施）可选治疗药物及措施 肌松剂（氯唑沙宗等）、镇痛剂 非甾体类抗炎药】 1-受体阻制剂 缓解精神压力、生物反馈治疗 生物反馈及盆底训练生物反馈及盆底训练 原理原理：盆底肌肉最大的收缩可诱发最大的舒张,缓解盆壁紧张 性肌痛和下尿路症状。（最早曾用于女性尿失禁） 方法方法：提肛训练；脉冲电、磁刺激。 应用应用：用于