生殖与发育类课件：新生儿坏死性小肠结肠炎

1、新生儿坏死性小肠结肠炎 2 3 4 1 概述 病因 诊断 治疗及进展 5 预防策略 NEC 一、概述： 新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）是新生儿， 尤其是早产儿常见急症之一。随着NICU的建立、 发展和普及，早产儿存活率逐年增加，NEC的发病 率也逐年升高，NEC也成为早产儿不良预后、死亡 的重要原因之一 新生儿最常见的需急诊手术的肠道疾病 死亡率 20-30% 并发症：短肠综合征，营养不良，神经发育延迟 （25） Neu J etal. N Eng J Med 2011, 364:255 新生儿新生儿NEC按发病机制和临床表现，分为：按发病机制和临床表现，分为： u 原发型：经典的早产儿原发

2、型：经典的早产儿NEC，占，占85%-90%， 多发生在开始肠内喂养的出生一周后的早产儿，多发生在开始肠内喂养的出生一周后的早产儿， 目前认为是早产儿炎症性肠病目前认为是早产儿炎症性肠病 u继发型：早产继发型：早产/足月，喂养足月，喂养/未喂养，占未喂养，占10%-15%， 常有原发疾病，如先心、常有原发疾病，如先心、HIE、感染、输血等、感染、输血等 Neu J et al. N Eng J Med 2011, 364:255 Clark DA et al. Pathophysiology, 2014, 21:29 1999-2001美国11072例VLBW 发病率 7% 2005-2006

3、英国71808例VLBW 发病率 7% 2003-2008加拿大16669例33W发病率 5.1% 复旦儿科医院陈超 牵头的多中心调查结果 2011年，全国15个省（市/自治区），95家医院 陈超等，多中心调查结果 二、NEC病因研究 遗传易感 早产 肠道菌群 感染 喂养 缺氧缺血 治疗相关：药物、输血、IVIG等 遗传易感 TLR途径途径变异变异 固有免疫的主要模式固有免疫的主要模式- -识别受体识别受体 - - 270270例极例极低儿低儿, NF-kB1, NF-kB1基因基因变异变异 NEC 100% NEC 100%， 非非NEC 65NEC 65% % ( ( Sampath V

4、etal. J Surg Res 2011; 169:51 ) FUT2(岩藻糖转移酶岩藻糖转移酶)基因多态性基因多态性 催化生成催化生成H抗原抗原(与糖蛋白或糖脂构成细胞表面粘附微生物与糖蛋白或糖脂构成细胞表面粘附微生物 的受体的受体,其表达差异改变宿主对病原微生物的反应其表达差异改变宿主对病原微生物的反应) - 410例早产例早产, 低低H表型表型, NEC 风险增加风险增加3倍倍,手术率增加手术率增加4倍倍, 死亡率增死亡率增 加加10倍倍 ( Morrow ALetal. J Pediatr 2011,158:745 ) 甲酰磷酸合成酶甲酰磷酸合成酶1(CPS1)1(CPS1)基因单核

5、苷酸多基因单核苷酸多 态性态性 - CPS1- CPS1是是NONO前体精氨酸产生过程中的限前体精氨酸产生过程中的限 速速酶酶，NONO多多或少或少均可导致小肠粘膜均可导致小肠粘膜损伤损伤， 参与参与NECNEC发病发病过程过程 Bradshaw WT etal. J Perinat 2013; 364 建议：对于临床考虑建议：对于临床考虑NEC患儿应常规进行血培养，患儿应常规进行血培养， 同时针对性检验一些病毒：如轮状病毒、诺瓦克同时针对性检验一些病毒：如轮状病毒、诺瓦克 病毒、病毒、CMV、肠道病毒等。尤其是考虑院内爆发、肠道病毒等。尤其是考虑院内爆发 性性NEC和感染和感染 Kuppal

6、a VS, et al. J Pediatr, 2011,159(5):720 治疗相关： 输血相关性NEC Paul 等等回顾性列队研究回顾性列队研究(n=2311(n=2311) )，输，输注浓缩注浓缩 RBCRBC会会增加增加VLBWVLBW的的NECNEC风险风险 J Pediatr,2011; 127:635 u927例NEC与2781例对照组比较，起病2天前输 血率NEC组明显高于对照组：15.5% VS 7.7% （ OR 2.44，95%CI：1.87 3.18） 对策：临床上对于新生儿输血后考虑减少喂养量或禁食对策：临床上对于新生儿输血后考虑减少喂养量或禁食2天天 Warik

7、i 在（日本、马来西亚、新加坡）调查发现在（日本、马来西亚、新加坡）调查发现 IVIG是引起是引起NEC的独立危险因素的独立危险因素 对策：临床上对于对策：临床上对于IVIG在新生儿的使用应该严格在新生儿的使用应该严格 把握指征把握指征 NEC 三、NEC临床表现: 胎龄越小，起病越晚 腹胀、呕吐、血便 其他系统受累症状 休克、DIC 感染证据：白细胞、CRP、PCT 腹部X线平片: 肠壁积气、门静脉充气征 腹部超声在新生儿NEC诊断 及病情评估中的价值 三、NEC诊断: 典型症状 腹部 X 线片 腹部超声 Bell-NEC分级标准 四、NEC治疗: 禁食、胃肠减压 抗感染 支持疗法：呼吸支持

8、、静脉营养、 稳定内环境、血制品、抗休克 外科手术：气腹、腹膜炎 NEC 外科干预的绝对指征是肠穿孔 相对指征包括内科治疗后病情恶化 理论上剖腹探查的最佳时机应该是严重的肠坏死， 但肠穿孔未发生时。如何确定？ 肠造瘘术是早产儿(LBW/VLBW)的首选手术方式 腹腔引流术有争议？ Downard CD, et al. J Pediatr Surg, 2012,47:2111 Raval MV, et al. Semin Pediatr Surg, 2013,22(2):117 Raval MV, et al. Pathophysiology, 2014,21(1):105 五、NEC治疗进展

9、六、NEC预防策略 喂养方式（持续喂养与间隙喂养）、开始肠内喂喂养方式（持续喂养与间隙喂养）、开始肠内喂 养的时间、微量喂养、增加奶量速度（慢）养的时间、微量喂养、增加奶量速度（慢） 奶奶的的品种品种 早期使用少量母乳肠内喂养，早期使用少量母乳肠内喂养， 可预防可预防NECNEC Morgan J etal. Cochrane Database Syst Rev, 2013; CD001241 Quigley M etal. Cochrane Database Syst Rev, 2014; CD002971 益生菌预防NEC的依据-临床效果 1. Metal-analysis Alfaleh

10、 K et al. Cochrane Database Syst Rev 2011; 3RCT, 2842 preterm infants 体重体重1000g (Hunter C et al. BMC Pediatr 2012;12:142) 体重体重1500g Fernandez-Carrocera LA et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 2013;98(1):F7 NEC 的发生率降低30%, 无全身感染, 追踪3 年以上无副作用 ANY QUESTION ? NEONATOLOGY，Y.M. Case 1 Case 1 李宝宝，男，第二胎第

11、一产，胎龄36 周，上午9时顺产娩出，有胎膜早破 23小时，出生体重2.3公斤，羊水 污染，阿氏评分1分钟8分，5分钟10 分。出生后母乳喂养，每次吃奶约 10ml。晚上22时患儿出现呻吟，进 行性加重，呼吸60-80次/分，吸气三 凹征明显，拒奶，哭声弱，口周青紫。 化验结果：化验结果： 血常规：血常规：WBC 28G/L, N 0.81, HGB 126g/L, WBC 28G/L, N 0.81, HGB 126g/L, PLT 88G/L PLT 88G/L，Ret 8.7%Ret 8.7% 动脉血气分析：动脉血气分析：PH7.18, POPH7.18, PO2 2 58 mmHg, PCO 58 mmHg, PCO2 2 68 mmHg68 mmHg，BE -14mmol/LBE -14mmol/L， Lac 4.9mmol/L Lac 4.9mmol/L 血生化：血生化：ALT 55U/L, AST 98U/L, CK 650 U/L, ALT 55U/L, AST 98U/L, CK 650 U/L, CK-MB 96