伤口床的准备

1、 TIME原则原则 伤口床准备的主要内容伤口床准备的主要内容 2 3 伤口床准备的发展史伤口床准备的发展史 1 概述概述 伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出 v 2000年美国教授提出年美国教授提出 “创床准备创床准备”学说学说 v 复杂伤口即慢性伤口，多被黑色或黄色组织所覆盖，此时复杂伤口即慢性伤口，多被黑色或黄色组织所覆盖，此时 宜清创处理比如：物理性清创化学性清创生物性清宜清创处理比如：物理性清创化学性清创生物性清 创创 v 清创后，伤口进入高渗出期，应选用高吸收性敷料来渗液清创后，伤口进入高渗出期，应选用高吸收性敷料来渗液 管理，比如：藻酸盐亲水纤维泡沫管理，比如：藻酸盐亲水纤维

2、泡沫 v 如果伤口存在感染，应积极采取全身抗感染治疗如果伤口存在感染，应积极采取全身抗感染治疗 v 创床准备基本完成，局部血运循环丰富，伤口进入肉芽组创床准备基本完成，局部血运循环丰富，伤口进入肉芽组 织生成期织生成期 此期的伤口床准备重点强调清创、细菌负荷和湿性平衡此期的伤口床准备重点强调清创、细菌负荷和湿性平衡 个方面的内容个方面的内容 年年 增加了增加了感染或感染或 炎症炎症方面的内方面的内 容伤口床准备容伤口床准备 成为慢性伤口成为慢性伤口 处理的指导性处理的指导性 理论。理论。 年年 包括病因治疗、包括病因治疗、 伤口局部处理、伤口局部处理、 患者自身因素考患者自身因素考 虑等伤口床

3、准备虑等伤口床准备 理论的理论的关键要素，关键要素， 建立了较为完善建立了较为完善 的伤口床准备框的伤口床准备框 架系统架系统 伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出 1 年由世界卫年由世界卫 生组织重新生组织重新 进行了编制进行了编制 2 年，年， 对伤口床准备对伤口床准备 理论旧版的内理论旧版的内 容进行了更新，容进行了更新， 更加注重整体更加注重整体 观念。观念。 . 3 阐述慢性伤口分类、阐述慢性伤口分类、 清创、感染控制、清创、感染控制、 湿性平衡、伤口敷湿性平衡、伤口敷 料选择等内容之外，料选择等内容之外， 结合当前慢性伤口结合当前慢性伤口 领域的研究成果介领域的研究成果介 绍了

4、慢性伤口处理绍了慢性伤口处理 新的观点及相关的新的观点及相关的 证据支持证据支持。 伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出 伤口床准备理论的提出伤口床准备理论的提出 v伤口床准备理论是一个动态、系统、全面的伤口伤口床准备理论是一个动态、系统、全面的伤口 管理方案，贯彻对导致伤口发生的全身性情况、管理方案，贯彻对导致伤口发生的全身性情况、 伤口局部情况、伤口分期的系统评价，着重去除伤口局部情况、伤口分期的系统评价，着重去除 伤口床的细菌性负荷，并应用敷料、生长因子、伤口床的细菌性负荷，并应用敷料、生长因子、 酶类等主动创造一个相对适宜的伤口微环境，加酶类等主动创造一个相对适宜的伤口微环境，加

5、速伤口愈合或为进一步手术治疗做准备的系列过速伤口愈合或为进一步手术治疗做准备的系列过 程。是临床上慢性伤口治疗指导理论。程。是临床上慢性伤口治疗指导理论。临床上常 见的慢性伤口包括下肢静脉溃疡、糖尿病性溃疡 、压疮、癌性伤口等。 v总体原则是通过识别及清除影响伤口愈合的各种总体原则是通过识别及清除影响伤口愈合的各种 因素，最终促进伤口的愈合。因素，最终促进伤口的愈合。 伤口床的定义伤口床的定义 v通过伤口的全面评估，可以基本判断该伤通过伤口的全面评估，可以基本判断该伤 口是否能够如期愈合。如果预期伤口能够口是否能够如期愈合。如果预期伤口能够 顺利愈合，这种伤口成为简单伤口，使用顺利愈合，这种伤

6、口成为简单伤口，使用 恰当的敷料常规换药即可；如果预期有各恰当的敷料常规换药即可；如果预期有各 种不确定的因素影响伤口的愈合，这种伤种不确定的因素影响伤口的愈合，这种伤 口称为复杂伤口。口称为复杂伤口。 v伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂伤口处理的目的和过程，就是将一个复杂 伤口通过各种手段去除不利因素，转变为伤口通过各种手段去除不利因素，转变为 简单的伤口，使其顺利愈合。这个过程就简单的伤口，使其顺利愈合。这个过程就 是伤口床的准备。是伤口床的准备。 伤口局部处理伤口局部处理 提供相关的教育及支持提供相关的教育及支持 以患者为中心的考虑以患者为中心的考虑 制定个体化的护理计划制定个体化的

7、护理计划 病因处理病因处理 更新版的主要内容包括更新版的主要内容包括 多学科合作提供系统性的支持多学科合作提供系统性的支持 伤口床准备伤口床准备 理论是一个理论是一个 动态、系统、动态、系统、 全面的伤口全面的伤口 管理方案，管理方案， 包括包括6个方个方 面面 病因的判断及处病因的判断及处 理是慢性伤口处理是慢性伤口处 理的基础，也是理的基础，也是 保证处理措保证处理措 施有施有 效的前提效的前提。 3全身性疾病全身性疾病 如糖尿病、免疫性如糖尿病、免疫性 疾病会阻碍伤口的疾病会阻碍伤口的 愈合愈合 1伤口的形成伤口的形成 整体情况、周围环境整体情况、周围环境 、伤口局部都有助于、伤口局部都

8、有助于 我们明确病因我们明确病因 病因能否被治疗、病因能否被治疗、 血供是否充足、血供是否充足、 并存的医学状况药物并存的医学状况药物 4伤口的愈合能力伤口的愈合能力 2影响伤口愈合的因素影响伤口愈合的因素 包括全身性疾病、包括全身性疾病、 营养状况、用药情营养状况、用药情 况等况等 一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 1营养状况营养状况 蛋白水平是反映机体营养状蛋白水平是反映机体营养状 况的重要指标。当血浆蛋白况的重要指标。当血浆蛋白 低于低于. 时常引时常引 起伤口愈合的延迟。除了血起伤口愈合的延迟。除了血 浆蛋白水平，前蛋白是提示浆蛋白水平

9、，前蛋白是提示 蛋白不足更为敏感的指标，蛋白不足更为敏感的指标， 反映过往反映过往 内内 蛋白的水平蛋白的水平 。值得注意的是，。值得注意的是， 研究发现，体位的不同对肝研究发现，体位的不同对肝 源性蛋白包括白蛋白、前蛋源性蛋白包括白蛋白、前蛋 白、转铁蛋白的水平会有一白、转铁蛋白的水平会有一 定程度的影响，斜卧位时测定程度的影响，斜卧位时测 得的水平明显降低。得的水平明显降低。 2 药物药物 患者的用药情况会改变或影患者的用药情况会改变或影 响伤口的愈合过程。大量的响伤口的愈合过程。大量的 激素、免疫抑制药、抑制代激素、免疫抑制药、抑制代 谢类抗肿瘤药会直接干扰新谢类抗肿瘤药会直接干扰新 生

10、细胞及组织的生长。此外生细胞及组织的生长。此外 有研究指出，每天摄入维生有研究指出，每天摄入维生 素素 超过推荐量的超过推荐量的 时，由于维时，由于维 的代谢耗氧的代谢耗氧 的特点将会与新生组织争夺的特点将会与新生组织争夺 养分，大量维生素养分，大量维生素 摄入将摄入将 明显影响伤口的氧供，使伤明显影响伤口的氧供，使伤 口的愈合受到影响。口的愈合受到影响。 3 判断伤口是否有足够的血供判断伤口是否有足够的血供 血供充足与否将直接影响伤口的生长，并有助于血供充足与否将直接影响伤口的生长，并有助于 提示患者是否伴随有脉管系统功能不足。对于下提示患者是否伴随有脉管系统功能不足。对于下 肢或足部溃疡伤

11、口，血供的判断尤为重要，足背肢或足部溃疡伤口，血供的判断尤为重要，足背 动脉搏动是否存在及强弱程度、局部皮肤的颜色动脉搏动是否存在及强弱程度、局部皮肤的颜色 及温度、毛发情况等否有助于判断是否存在缺血及温度、毛发情况等否有助于判断是否存在缺血 的症状。当动脉搏动可触及时提示局部压力在的症状。当动脉搏动可触及时提示局部压力在 （ . ）或以上，不可触及时则需要通过超声多普勒检）或以上，不可触及时则需要通过超声多普勒检 查测量出踝肱比值（）以判断局部的血查测量出踝肱比值（）以判断局部的血 流情况，流情况，。 一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 病因可以被纠正、血供充足、不存在影响伤口愈合病因

12、可以被纠正、血供充足、不存在影响伤口愈合 的内外因素的一类伤口的内外因素的一类伤口 可愈性伤口可愈性伤口 维持性伤口维持性伤口 难愈性伤口难愈性伤口 一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 具有恢复能力的伤口，但由于患者未坚持遵照治疗方案或具有恢复能力的伤口，但由于患者未坚持遵照治疗方案或 当地医疗系统限制患者获取适当的资源，导致伤口处于未当地医疗系统限制患者获取适当的资源，导致伤口处于未 愈合的阶段愈合的阶段 指即使采取适当的治疗也不太可能愈合的伤口，指即使采取适当的治疗也不太可能愈合的伤口， 原因可能是脉管系统功能不全、患者存在无法缓原因可能是脉管系统功能不全、患者存在无法缓 解的基础病

13、因或者有妨碍伤口愈合的伴发的医学解的基础病因或者有妨碍伤口愈合的伴发的医学 状况或伴随用药状况或伴随用药 4 评评 估估 伤伤 口口 的的 愈愈 合合 能能 力力 判断伤口的愈合能力的判断伤口的愈合能力的 个关键指标个关键指标 伤口预后伤口预后 治疗病因治疗病因 血液供应血液供应 并存医学状况药物并存医学状况药物 v 可愈性可愈性 是是 充足不阻碍愈合充足不阻碍愈合 v 维持性维持性 否否 不充足可能阻碍愈合不充足可能阻碍愈合 v 难愈性难愈性 否否 通常不充足通常不充足 阻碍愈合阻碍愈合 一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 评估伤口的愈合速度评估伤口的愈合速度 理想的愈合速度是指伤口在

14、理想的愈合速度是指伤口在 周内缩小，周内缩小， 周周 内愈合。正常情况下，可愈性伤口按照理想的愈合速度进内愈合。正常情况下，可愈性伤口按照理想的愈合速度进 行，当慢于理想速度时则应分析是否存在导致伤口愈合停行，当慢于理想速度时则应分析是否存在导致伤口愈合停 滞或静止的因素，伤口的愈合能力是否受到影响。滞或静止的因素，伤口的愈合能力是否受到影响。 周内伤口缩小周内伤口缩小 提示伤口具有愈合的能力，提示伤口具有愈合的能力， 并进一步建议当经过充分的伤口床准备后创面仍然没有愈并进一步建议当经过充分的伤口床准备后创面仍然没有愈 合的迹象时应该重新评估伤口的类型及采用包括植皮、生合的迹象时应该重新评估伤

15、口的类型及采用包括植皮、生 物制剂、辅助治疗等更高级的治疗方案。应明确的是，伤物制剂、辅助治疗等更高级的治疗方案。应明确的是，伤 口愈合并非是伤口处理唯一的目标，对于难愈性伤口或维口愈合并非是伤口处理唯一的目标，对于难愈性伤口或维 持性伤口，尤其癌性伤口的终末期患者而言，减轻疼痛、持性伤口，尤其癌性伤口的终末期患者而言，减轻疼痛、 减少细菌负荷及敷料更换的速度、提高生活质量可能是更减少细菌负荷及敷料更换的速度、提高生活质量可能是更 为现实及有价值的目标。为现实及有价值的目标。 一、病因的判断及处理一、病因的判断及处理 二、制定个体化的护理方案：二、制定个体化的护理方案： 个体化护理方案的制订必

16、须综合考虑包括个体的身体、个体化护理方案的制订必须综合考虑包括个体的身体、 心理、社会需要，有无并发症、生活质量、支持系统心理、社会需要，有无并发症、生活质量、支持系统 、可利用的资源、个人的意愿等在内的多个因素。、可利用的资源、个人的意愿等在内的多个因素。 伤口护理计划必须综合最佳的可利用科学证据、临床专伤口护理计划必须综合最佳的可利用科学证据、临床专 家意见、患者意愿三个基本的要素。必须以多专业、家意见、患者意愿三个基本的要素。必须以多专业、 个体化、患者为中心相结合的护理理念指导伤口的护个体化、患者为中心相结合的护理理念指导伤口的护 理过程。理过程。 伤口处理计划应以书面形式制定，并作为

17、长期健康照护伤口处理计划应以书面形式制定，并作为长期健康照护 记录的一部分。同时定期评估并随着患者的健康状况记录的一部分。同时定期评估并随着患者的健康状况 的变化随时更新的变化随时更新。 三、以患者为中心的考虑三、以患者为中心的考虑 v伤口的处理不仅仅着眼于伤口本身，伤口所伴随伤口的处理不仅仅着眼于伤口本身，伤口所伴随 的疼痛、渗液、臭味等一系列症状不同程度地对的疼痛、渗液、臭味等一系列症状不同程度地对 患者的日常生活及心理状况产生影响。患者是否患者的日常生活及心理状况产生影响。患者是否 存在吸烟等影响伤口愈合的不良嗜好，患者可利存在吸烟等影响伤口愈合的不良嗜好，患者可利 用的医疗卫生资源情况

18、及经济状况包括家庭收入用的医疗卫生资源情况及经济状况包括家庭收入 及医疗付费方式，这些个体化的问题都会直接或及医疗付费方式，这些个体化的问题都会直接或 间接地影响伤口的愈合乃至患者的康复，应给予间接地影响伤口的愈合乃至患者的康复，应给予 重视。重视。 四、提供相关的教育及支持四、提供相关的教育及支持 v 慢性伤口的处理仅仅靠伤口护士单方面的努力是不够的，慢性伤口的处理仅仅靠伤口护士单方面的努力是不够的， 患者的支持及配合再加上合理的治疗方案往往会取得事半患者的支持及配合再加上合理的治疗方案往往会取得事半 功倍的效果。通过与患者建立治疗性的医患关系功倍的效果。通过与患者建立治疗性的医患关系 ，患

19、者参，患者参 与，由医护提供支持，能大大提高患者治疗的依从性。并与，由医护提供支持，能大大提高患者治疗的依从性。并 且由于充分考虑患者的意见使得治疗方案更具个体性。进且由于充分考虑患者的意见使得治疗方案更具个体性。进 行相关宣教时应充分考虑患者的知识水平，根据其文化程行相关宣教时应充分考虑患者的知识水平，根据其文化程 度使用浅显易懂的语言告知患者疾病及伤口的知识，指导度使用浅显易懂的语言告知患者疾病及伤口的知识，指导 患者识别及报告提示伤口恶化的症状，如渗液量增加、疼患者识别及报告提示伤口恶化的症状，如渗液量增加、疼 痛加剧，尤其对难愈性伤口及维持性伤口，特别是对于返痛加剧，尤其对难愈性伤口及

20、维持性伤口，特别是对于返 回居家环境后伤口仍未完全愈合及存在复发风险的患者，回居家环境后伤口仍未完全愈合及存在复发风险的患者， 指导家属及患者识别伤口的变化，以利于及时接受治疗。指导家属及患者识别伤口的变化，以利于及时接受治疗。 17 五、五、TIME TIME 原则原则 The (TIME) acronym outlines the framework principles The (TIME) acronym outlines the framework principles 字母缩写理解伤口管理原则的框架：字母缩写理解伤口管理原则的框架： T = Tissue management T

21、= Tissue management 软组织的处理（清创）软组织的处理（清创） I = Infection or inflammation control I = Infection or inflammation control 控制感染或炎症控制感染或炎症 M = Moisture Balance M = Moisture Balance 湿润平衡湿润平衡 E = Edge of Wound E = Edge of Wound 伤口边缘伤口边缘 （By 2002 WCET meeting） 评估非存活组织和伤口特性评估非存活组织和伤口特性1 伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原

22、则 2 只有将坏死组织和腐肉清除干净，只有将坏死组织和腐肉清除干净， 才会使肉芽组织顺利生长。才会使肉芽组织顺利生长。 3 3 T = T = 软组织的处理软组织的处理 2021-6-12 局部伤口评估的内容局部伤口评估的内容 v判别伤口的类型：以伤口受伤的原因 v伤口的位置 v伤口的大小及深度 v渗出液：量、性质、颜色及气味 v伤口外观（基底） v伤口周围皮肤情况 v疼痛 v伤口有无感染 T = T = 软组织的处理软组织的处理 T = T = 软组织的处理软组织的处理（ Tissue Management Tissue Management） 清创方法清创方法: : 外科清创或锐利刀片外科

23、清创或锐利刀片 手术室手术室 外科医生外科医生 保守的外科清创保守的外科清创 门诊换药室门诊换药室 清创不彻底清创不彻底 酶酶使用酶制剂促进坏死组织、血块和使用酶制剂促进坏死组织、血块和 纤维组织溶解纤维组织溶解 自溶清创自溶清创使用水合或保湿敷料水合使用水合或保湿敷料水合 机械清创机械清创干或湿的敷料，加压冲洗干或湿的敷料，加压冲洗 化学性清创化学性清创含碘产品含碘产品 生物生物/ /寄生虫清创寄生虫清创虫卵治疗虫卵治疗 v临床中经常根据患者及伤口的情况，选择一 种或两种清创的方式协同进行。如当患者身 体条件差，不宜接受外科清创时，可以采取 保守的外科清创或机械清创后，再选择水凝 胶敷料进行

24、自溶性清创，即能达到迅速清创 的目的，又能保证彻底清创的效果。 T = T = 软组织的处理软组织的处理 22 I = I = 感染感染/ /炎症的控制炎症的控制 伤口内细菌侵害的程度可分为伤口内细菌侵害的程度可分为: 细菌数量的增加细菌数量的增加=临床感染体征的增加临床感染体征的增加 细菌数量细菌数量 脓肿、渗出、蜂窝组织炎、坏疽脓肿、渗出、蜂窝组织炎、坏疽 组织塌陷、红肿加重、分泌物增多组织塌陷、红肿加重、分泌物增多 渗出物气味、疼痛、腐肉坏死组织渗出物气味、疼痛、腐肉坏死组织 白细胞计数改变、发热、菌血症白细胞计数改变、发热、菌血症 C-反应蛋白反应蛋白 I = I = 感染感染/ /炎

25、症的控制炎症的控制 感染伤口的处理感染伤口的处理：遵守严格的无菌操作是基本要素：遵守严格的无菌操作是基本要素 1.1.一期愈合的感染伤口：通过拆除缝线和适当的伤口引流，一期愈合的感染伤口：通过拆除缝线和适当的伤口引流， 快速引流出分泌物，促进伤口愈合。快速引流出分泌物，促进伤口愈合。 2.2.二期愈合的感染伤口：开放死腔伤口，消除异物和感染二期愈合的感染伤口：开放死腔伤口，消除异物和感染 源。源。 3.3.做好伤口细菌培养及血培养做好伤口细菌培养及血培养 4.4.合理使用合理使用抗生素抗生素：溶血性链球菌感染一定要进行全身治：溶血性链球菌感染一定要进行全身治 疗。骨骼和肌腱暴露的全身预防抗生素

26、治疗疗。骨骼和肌腱暴露的全身预防抗生素治疗 5.5.选择抗菌选择抗菌敷料敷料：银离子敷料。：银离子敷料。 I = I = 感染感染/ /炎症的控制炎症的控制 25 M = M = 湿润平衡湿润平衡（ Moisture Balance Moisture Balance ） v慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质 （如生长因子）的正常活动（如生长因子）的正常活动 v处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适 合的敷料合的敷料 16 26 吸收饱和或敷料粘性过强吸收饱和或敷料粘性过强 停留在伤口上的问题停留在伤口上的问题 v伤口浸渍伤口浸渍 v敷料渗漏敷料渗漏 v损害周围正常皮肤损害周围正常皮肤 M = M = 湿润平衡湿润平衡（ Moisture Balance M