社保,医保基本知识介绍.

1、GROWINGWHILECREATING VALUE在tn値ei造eit长社保医保基础知识介绍（佛山为例）GROWINGWHHJBCREATING VALUE在 tft 値撕社会xm stiraMB naxw时沁址工从社会（国家获得物膜耦助.GROWINGWHILECREATING VALUE在tn値雷造中底总GROWINGWHILECREATING VALUE在tn値雷造中底总医疗保险GROWING CREATING VALUE 在tft値陽注etc基本医疗保险一、重大疾病医疗保险 补充应匱疗保险公务员医疗补助社会医疗补助GROWING CREATING VALUE 在 tn 値疗障类企业

2、机关&事业单住电社会团体 I 民办非企业单住I 績个体经营者、退休人员社舍基本医疗保险GROWING CREATING VALUE 在tn値创造enGROWINGWHZX CREATING VALUE疗保险山値单住缴费个人数费社舎基本医疗保险CREATING VALUEGROWINGWHH退休和在职人员医疗帐户中的存款：社舍基本屢疗保险GROWINGWHILECREATING VALUE是否在职五区医保卡每月入帐在职缴费工资的2.8%52. 89元退休缴费工资的3%56.67元基础金个人缴费的全部 单位缴费划入的部分 利息等合法收入基础金：在参保人首次参保缴费即按比例划入个人帐户.利 息；当年

3、筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取 银行存款利率计息。CREATING VALUE支付范GROWINGWHILECREATING VALUE社合厦疗保险在旳値GROWINGWHILE1）门诊、急诊的基本医疗费用.2）住院及门诊特定项目基本医疔费用中， 应由个人自付的费用.3）持医院外配处方到医保定点零售药店配 基本医疔保险用药范围内的药，或者购 买基本医疗保险用药范围内的非处方药 的费用。CREATING VALUEGROWINGWHH4B在tn値雷造e底长住院治疗-住曉医疗费用及大疾務补助支付 欣二禅城南海顺徳T水tur,. 岛明30万15万30万157730万禅城南海

4、顺德三水高明大疾炳医疗补J金支付比 例（4山无另外的W大疾病. 魏一在补充匪疗内报悄）90%85%综合医疗93%.基本 医疗97%90%90%个人支付比例10%15%7%, 3%10%10%A討顶线内.般除辆M；木页疗报悄85%.癌症.器官修（等號大疾擀.乩木更疔报件h在耿90%.退休85%起付标溶自付起付线按IX院级别不同而不同.佛山五区也并不相同封顶线 五区各 不相同基木医疗保险封顶线禅城区南海区顺徳三水高明4. 5万综合医 疗6万， 基本医 疗3万5. 5万6丿j霾大痍購锤疗保睑重大疾病保费缴纳：佛山地区均统一与基本医疗部分的 保费一起缴纳报销额度：超过封顶线的部分禅城南海顺德三水高明9

5、0%85%综合医疗93%,基 本医疗97%90%90%；最高支付限额：佛山五区各不相同禅城南海顺德三水高明30万15万30万15万30万计算公式： （纳入报销范围的医疔费用发生额-基本医疗保险 :最高支付限额-基本医疗保险个人支付额）*90%丄GROWINGWHILB在 fft 値GROWINGWHHJBCREATING VALUE禅城统筹基金起付标准及报销比例在 tft 値氏院等级起付标准报销比例备注在职一级4009魏内忠性肿鴉/、心从欣 病手术治疗以及肝.肾和骨fifi移植在三级 医院住院的翁保人,报销比例为90%。二级60090%三级120085%退休一级30010(M二级50093%三

6、级10008砒pjB |l|/SA4r广东省分公司CESEIUIJ IIISA ；unbS. . ft h佛山社保起付标准（元）佛山禅城区南海区顺徳三水高明在职在一年内廿次住陕i级医院4004004503S0400二级医院600600450550500三级医院1200在一年度内第一次 及以上住院一级医院4004004503S0400二级医院500600450550500三级医院1200退休在一年内首次住陕一级医院400300250350320二级医陳500500250550400三级医院1000在一年度内第二次 及以上住院一级医院MM300250350320二级医咲4005002505S040

7、0三级医陕1000保了基本医 疗）。陈某患心脏病GROWING CREATING VALl佛山山区规定.厂4展本医疗保险耳 补充医疗保险统 一扣款，均属强 南海某企业在职职工贰一 咖* 疗保险（也参加了补在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为3万元。1 起付标准以下的费用：600元（乂匪q2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90% 杜保基本医疗支付部分：（30000-600起付线）*0. 9=26460个人自付部分：30000-26460=3540元JWTNG佛llllilx规疋. 星本医疗保险耳 补充阪疗保险统 一扣款，均屈强南海某企业在职职工陈某）3血

8、惨保了基本医 疗保险（也参加了补充產分）。陈某患肺癌在某定点二级医院住院并做手术,实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为25万元。1 起付标准以下的费用：600元（二级医曲2南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90%重大疾病的超限额部分统一在补充医疗支付，支付比例85%社保基本医疗支付部分: 45万元重大疾病补充支付部分:15万元个人自付部分：25-4. 5-15=5. 5万元OWINGr aLa a a住醍泊疗的注意事项”定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疔项目、医疔 服务设施，须患者签字同意。参保人出院带药，一般不超过7日药GRO

9、WINGWHHJB CREATING VALUE 在Kt値陽魅懺长 三、门诊特定病种医疗费用：1、报销比例：属丁门诊特定病种且纳入基本医疗 保险范国的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付： 在职75%,退休80%,恶性肿瘤（放、化、热疗治 疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治 疗 90%o2、限额标准：特定门诊半年度实际限额=肖年度限额标准/1才当 年度剩余月份PiSAXt广东省分公sjIKERAI.I CHINA心“叫、心 RranchGROWINGWHHJBCREATING VALUE庁号病种名称及治疗项H口（心年）PKtf:1帕金侏氏综合症40002掀絢（需K期服药的）3将神分裂症

10、4躁狂忧郁性辂神病5类风湿关节炎（关节功能障碍）6地中海贫血7系统性红斑狼疮450089慢性活动性肝炎10乞种心脏病合并心功能不全2级以1:（禽2级）11為血斥病II期以卜（含II期）12脑血徐疾病（脑出血、蛛网膜卜肿出血.脑血栓形成、 脑栓務后遗症及脑n 1/遗症r便|广东省分公司二r . i ； |.- i I IIIKA d , GROWINGWHHJECREATING VALUE13再生障碍性贫血500014血友病15黴性肝炎16肾病综合症17慢性阻塞性帥气肿并发反复肺感染18恶性种瘤（II放、化疗）19肝更化（失代偿期）20恶性肿瘤（放、化疗、热疗）2000021器官移榊术萨抗排斥治

11、疗3500021慢性肾功能不全透析泊疗按城本医疗保給最岛限 额16力元.趙出部分经 审批解决GEMntUJ rillSA广东省分公司 itorns Rran hGROWINGWHIUBCREATING VALUEm f i在tn値雷造底长GROWINGWHILBCREATING乙类目录药品如何报销使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付部分费用后，其余部分计入基本医疗保险基金可支付范围。禅城区南海区顺德三水高明乙类药品 自负比例10%20%30%10%10%GROWING基木医疗保险支付部分费用项目：特姝检查治疗待殊检含和特殊治疗的费用在职参保人员85%纳入页疗保险范I余 退休参 保

12、人员90%纳入页疗保险范围。如使用进II材料.按国产同类价恪纳入孩报，如无国产对比价.按进II价格 的50%纳入页疗保险范帀核报oGROWING基本医疗保险金不予支付的项目基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围一、服务项目类（一）挂号费、院外会诊费.住院诊金、病历工本费：（二）出诊费.检査治疗加急费.点名手术附加费.优质优价费、 自请特别护士等特需医疗服务费用;（三）就医交通费（含救护车费）.伙食费.营养费、尿布费、 卫生纸费、公物赔偿费、访视费.空调费、电话费.水电费、电 视费等.（四）入院用品（脸盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）费、药杯 费.卫生袋费.护工费.陪人费.理发费、洗澡（洗头）费、文

13、娱活动费、体疗健身费.污物处理费等。GROWING基本医疗保险金不予支付的项目二、非疾病治疗项目类（一）各种美容、健美、增胖、减肥、增高等费用；（-）各种整容、矫形及生理缺陷手术的检杳治疗及器 具使用费用，治疗色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛 症、单眼皮改双眼皮、脱痣、除皴、按摩、洁牙、镶牙、 牙列不整矫治的费用，配眼镜、装配假眼、假肢的费用， 助听器、按摩器、腰围、护膝、药垫、药枕、药浴、蜂疗、 腊疗、轮椅、拐杖等费用；（三）各种健康体检：（四）各种预防、保健性的诊疗项目费用;（五）各种医疗咨询、医疗鉴定费用；（六）生理缺陷以及英他责任V故引发的诊疗费用OGROWINGWHILE基本医疗保

14、险金不予支付的项目三.诊疗设备及陝用材料类（）应用正电/发射断层扌I描装置（P、E、T）.电/束C眼科准分了滋 光治疗仪等大型页疗设备进彳j的检杳、治疗项（二）山物价部门规疋不町单独收费的一次件医用材料。四.治疗项口类（一）阳移植、肺移植心脏移植肢体移植尊医疗费用:（二）笛类器官或组织移植的器官源或组织源（如异体肾、异体骨.角膜、皮肤、 血管等八（三）近视眼矫形术：（四）气功疗法、冷乐疗法、保健性的仃养疗法、鹼疗.光虽了治疗、氮肌激光 治疗、中频频谱治疗、光氧子辎射液体治疗仪.脑反射治疗、充气治疗、康复训 练等辅助性治疗项冃。其他（）各种不育（孕）症.性功能障碍的诊疗项乩（二）怨种科研性、临床沁比性的诊疗项（三）応价血费、院外购药、院外检介.口诘阪牛、告病匝杭危费：（四）未经市物价局.卫生局同意.医保机构批准,新开展的检杳治疗项冃和医 院白制药品所发生的费用;（/1.）出院后三个川内未到医疗保险机构彷理报销的医疗费用。重大疾病保障封顶线起付线禅城南海顺徳三水岛明30万15万30万15万30万顺德高 明禅 城南 海GROWINGWHILE个人自付大浸病陕疗卄肋 金支