临床路径与病案信息管理的相互作用分析

1、临床路径与病案信息管理的相互作用分析摘要：作为医疗界崭新的医护模式的临床路径，其与 病案的信息管理方面二者之间的联系较多，具有相互作用的 关系。本文以阐述临床路径与病案信息管理间的相互作用为 目的，分析其进展情况。医院的电子病案及信息管理系统完 善化，有利于病案信息管理人员服务意识、 业务水平的提升， 为有效实施并推广临床路径奠定基础。关键词：临床路径；病案信息；病案管理；研究进展 临床路径，其为一类新兴的临床医护运行方式，具有其 独特的优势，既能够节约临床医护的支出，也可进一步增加 医院收益。这几年来，我国经济不断发展，相关医疗制度也 在不断发展与进步，临床路径，作为一种新兴的临床医护运 行

2、方式开始受到普遍关注 1 。临床路径的临床医护模式的运 行使得病案信息管理亦受到关注，而且使其面临新的挑战。 为此，本文对临床路径与病案信息管理间的相互作用作如下 阐述。1 病案信息管理在临床路径运行中的承担的角色 病案信息是医疗体系中重要的信息，病案信息管理则是 通过收集、整理这些信息对其整合以及提炼的程序。这些年 来，我国的医疗制度逐渐走向信息化管理模式，病案信息管 理对于病案信息来说至关重要，病案信息管理在临床路径运 行中的承担着重要角色2。其主要表现在以下几个方面， 其提供日常管理建议以供参考；其可以准确反映医院的相 关信息，如诊疗质量、分配医疗市场中的资源情况；其可 将原始、丰富、具

3、体的临床资料提供给医学教学和科研方面， 进而将医院的教学与科研水平上升到一个新的水平；将最 详细、真实的证据提供于医疗纠纷的处理过程中，保证医院 的权益不受医疗纠纷的侵犯 3。1.1 在临床路径运行前病案信息管理的承担的角色临床路径是由多方共同制定的一种医护工作计划，分别包括医生、 护士以及其他相关的医护人员，这种路径式具有时间性和顺 序性的。因此，在制定临床路径前，病案信息的相关管理者 应参与其中。参加病案信息管理的人员经常对病案信息进行 统计以及分析，他们能够熟练地运用表格进行相关数据的整 合，所以病案信息管理的相关人员应对病案信息进行收集、 整理以及整合，并与临床工作者合作，进行临床路径

4、的疾病 筛选以及表格的填写 4。1.2 在临床路径运行时病案信息管理的承担的角色 在临 床路径运行时，会产生大量的病案资料以及信息，这些资料 以及信息则需要病案信息管理的相关人员对其进行管理以 及整合。如前面所阐述的，作为多种医疗信息载体的病案， 其是体现整个医护行为的佐证，具有直接性，因此，病案信 息相关管理人员应对于实施医护计划过程中每个行为都加 以详细记录， 包括诊断方法、 诊断依据、治疗方案等方面 5 。 详细记录上述行为，既对医护人员的行为起到了监督作用， 保证临床路径在医疗计划中的顺利进行，并在患者出院后依 然可以施行临床路径，为患者后续的临床治疗提供参考资料。 此外，临床路径可收

5、集各种临床数据，通过整理、对比、统 计分析这些数据进而直观了解临床路径的推广进展，奠定医 院日常管理的决定基础。2 临床路径在病案信息管理中承担的角色2.1 影响医院病案的质量 作为医疗行为各种资料的载体 的病案，可以评价医疗过程及临床效果。在新型的医疗管理 模式的实施过程中， 其医疗过程及效果更具高效性。 2013 年， 在马国胜 6 的一份研究报告，通过研究 2866 份同时期病案 的期末质量发现，在实 施临床路径后，显著提升终末病案 中的甲级病案率，且乙、丙两级病案率显著低于普通病案。 同时，通过统计患者出院 3 d 后的病案情况发现，其病案归 档比率及完整率显著高于对照组，说明临床路径

6、模式的实施 对于病案管理质量有显著的提升。在医院病案的管理过程中， 制定一系列考核标准，审核病历的规范性、工作内容、流程 等，使护理病案质量的管理监控力度大大加强了，有利于医 护人员专业水平的提高，病案质量的提高，有效避免了医患 纠纷的发生。2.2 影响病案的标准 医院的传统纸质病案逐渐被取代， 衍生出新型的电子病案，应推广于医院中。出现上述现象主 要基于以下原因：在临床路径的规范下，严格要求病例的 书写格式，保证了病例的统一性与规范性，如计划中的出院 时间应与实际出院时间相符合，一旦时间不符则应进行相应 的解释说明；对于与实际情况不相符的临床路径计划，应 迅速进行更改修订。如果此时还是医生手

7、写的纸质病历时， 由于每个人的书写习惯及语言表达方式均有所不同，导致病 历书写毫无规范性，具有随意性，缺乏统一性。此外，电子 病案还可通过多种检索方式进行搜索，有利于病案管理人员 快速准确查找抽取所需病案，促使临床工作、医疗科研工作 效率的大幅度提高。总之，在实施临床路径模式的过程中， 将病案管理实现了统一化，有利于病案质量的提高及临床路 径质量的增强。2.3 对病案管理人员提出新要求 作为新型的医护管理概 念的临床路径，广泛推行此类模改变了医院原有的病案信息 管理模式和理念。实施新的管理概念，意味着病案管理人员 需要接受更多的新要求。改变管理人员的工作范畴，其原 来是收集并整理患者的病案资料

8、，实施新概念后，扩增了工 作范畴，增加了病案资料的提取、分析以及归纳 7-8。 对 于病案管理人员学历、专业知识以及个人素质的要求，实施 临床路径理念后，应选择具有较高专业知识能力的病案管理人员，此外还应具有优良的个人综合素质。要求管理人员知识的全面性，新理念要求管理人员全方面的了解相关知识，注入医学、计算机、卫生管理、统计学及相应的法律法规知3 结论 综上，临床路径与病案管理应该是与时俱进的，是相互 作用影响的两个方面。临床路径不仅有利于医疗治疗及工作 效率的提高，还可改善病案的质量，将随意性的病案信息转 变为统一的标准。在提高病案管理质量的同时应该确保临床 路径实施的可行性、准确性以及易用

9、性，降低医患纠纷发生 的可能性，确保医院的可持续长久发展。参考文献：1 黄素华 .临床路径与病案信息管理相互作用的研究进展J.广西医学，2014，21（ 6）: 792-794.2 庞汾，周腾达.临床路径实施中病案科的作用J.中国病案， 2012， 12（5）: 49-51.3 张燕.临床路径实施中病案管理的不足与对策（综述）J.中国病案，2012，12（ 5）： 51-53.4 黄宁玉， 王辉， 普鑫， 等.病案信息技术人员在临床路 径实施中的作用J.昆明医学院学报，2012，31（ 1）： 317-318.5 丁玉梅，张素丽 .病案信息管理和临床路径相互作用的 研究J.中外医学研究，2015，13（ 16）: 143-1446 Tabit CE， Chung WB，Hamburg NM ，et al.Endothelialdysfunctionindiabetes mellitus ： molecular mechanisms and clinical implications.Rev Endocr Meta