动脉粥样硬化教材

1、名称心血管系统疾病本节 内容动脉粥样硬化教 学 目 的 及 要 求知识目标：1. 掌握动脉粥样硬化的基本病变。2. 熟悉动脉粥样硬化的后果，心绞痛、心肌梗死的槪念、病变特点及结局。 能力目标：1. 会描述动脉粥样硬化的病理变化特点。2. 能解释动脉粥样硬化、心绞痛、心肌梗死的临床病理联系。教 学 重 点 及 难 点重点：动脉粥样硬化症的基本病变难点：动脉粥样硬化症的基本病变及发病机制教具教学 方法启发式教学适当举例教学过程设计时间分配直接导入，一、导入二、讲授内容1. 动脉粥样硬化 危险因素发病机制 病理变化2. 动脉粥样硬化及冠心病 冠状动脉粥样硬化 冠心病三、小结5分钟80分钟40分钟40

2、分钟5分钟教学内容批注动脉粥样硬化(atherosc 1 eros i s , AS)病变特征：动脉内膜的脂质沉积，SMC和胶原纤维增生，伴有坏死、钙化的病变。动脉硬化是一组动脉硬化性疾病，包括AS,动脉中膜钙化和细动脉硬化。以AS最常见，最重要。主要累及弹力型A（如主A）和弹力肌型A （如冠状A、脑A）。一、危险因素1.高脂血症(hyperlipemia):重要危险因素之一LDL/LDL-C、VLDL、甘油三酯、胆固醇一与AS正相关 HDL/HDL-C、apoA-I -抗 AS 发病作用2.高血压：高血压患者与同龄、性别组比一发病早、重3.吸烟：一内皮损伤、CO t -内皮释放PDGE f、

3、SMC移行、增生，使LDL氧化4.糖尿病和高胰岛素血症：高血糖一LDL糖基化一OX-LDL高甘油三脂血症高胰岛素f A壁SMC f、HDL I5.遗传因素：约200种基因可能对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。HDL受体基因突变一家族性高胆固醇血症6.年龄与性别：（1）年龄：年龄ff接触致AS因素机会多动脉壁本身增生性改变（2）性别：雌激素影响脂质代谢一降低胆固醇水平，绝经后与男性相同二、发病机制教学内容批注1. 损伤应答学说和炎症学说U前普遍接受认为：AS斑块是EC对多种损伤因素修复性反应的结 果损伤因素：机械、LDL、高胆固醇血症、免疫作用、过氧化脂质、吸 烟等2. 脂源性学说3. 平滑肌致

4、突变学说4. 巨噬C受体缺失学说三、病理变化主要累及大、中动脉（弹力型、弹力肌型动脉）（-）好发部位：腹主A下段、冠状A、肾A、胸主A、颈内及脑A（二）基本病变1. 脂纹（fatty streak）:早期病变（1） 肉眼：淡黄色条纹，长短不一，位于主A分枝开口处， 或帽针头大小，稍隆起（2）镜下： 泡沫细胞（foam cell）多为巨噬C源性，少量肌源性 SMC及较多细胞外基质 少量TC、WBC（3）形成过程：脂质t -M4）. SHC吞噬一泡沫C （两种来源）（4）结局：一种可逆病变青年、儿童也可出现，可自行消退2. 纤维斑块（fibrous plaque）：（1）肉眼：灰黄色，蜡滴样，隆起

5、斑块（2）镜下重点讲解 病理变 化。注意泡沫 细胞的讲 解,同时提 醒同学们 总结巨噬 细胞源性 的细胞。教学内容批注 表面：纤维帽（SMC+细胞外基质+胶原纤维） 深层：脂质+增生SMC、M、泡沫C+基质3. 粥样斑块Atheromatous plaque or atheroma（1）肉眼：大小不等黄白色斑块（2）镜下： 表面：纤维帽（胶原纤维玻璃样变性，SMC埋于细胞外基质中） 深层：大量无定形坏死物（脂质、胆固醇结晶）底部及边源：肉芽组织外周：淋巴细胞+泡沫细胞 中膜：不同程度萎缩一变薄4. 继发改变及后果：纤维斑块及粥样斑块基础上（1）斑块内出血：大量一动脉急性完全闭塞（如冠状A-心肌

6、梗塞）（2）斑块破裂：常见于腹主A下段、骼A、股A（3）血栓形成：动脉腔阻塞一相应器官梗死（4）钙化：动脉壁变硬、脆（5）动脉瘤形成：破裂一大出血（三）主要动脉的病变1. 主 A AS：（1）部位：好发于主A后壁及分支开口处，腹主A胸主A主A 弓升主A（2）病变：常见粥样斑块及其继发改变（溃疡、钙化、出血等）2. 冠状A AS：冠心病（后面巫点讲解）通过板书 绘图的方 式帮助同 学们理解 其病理变 化特点。密切联系 临床教学内容3. 颈 A、脑 A AS：（1）好发部位：颈内A起始部、基底A、大脑中A及Willis动脉 环（2）病变： 脑萎缩：血管狭窄一缺血 脑软化：血栓形成一闭塞，多见于颍叶

7、、内囊、尾状核、豆状核、 丘脑 脑出血：AS-小动脉瘤一血压f时破裂出血4. 肾 A AS:（1）部位：肾A开口处或主干近侧端（2）病变：AS性固缩肾5. 四肢A AS:（1）部位：下肢A多见且严重。（2）病变：血管狭窄一缺血-间歇性跛行（claudication）血栓形成一闭塞一坏疽6. 肠系膜A AS：狭窄一腹痛、腹胀、发热阻塞一肠梗死四、冠状动脉AS及冠心病（一）冠状动脉粥样硬化症好发部位1. 病变分布特点：左侧右侧，大支小支，近端远端左冠状A前降支右冠状A主干左主干左旋支2. 病变特点：切面呈新月形，斑块位于心肌侧，偏心性狭窄四级：【25%以下H 26-50%III 51-75%IV

8、76%以上3. 冠状A疾病引起的心肌供血不足一一缺血性心脏病教学内容批注（1.）冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease, CHD）通过病例心绞痛导入，启发同学们的1.心肌急性，暂时性缺血缺氧，出现阵发性心前区疼痛或紧迫感，疼学习兴趣，痛常放射到左肩和左臂，持续十儿秒到儿分钟；口含硝酸甘油可缓解。密切联系2.临床分型临床。（1）稳定型劳累性心绞痛：心绞痛性质、强度、部位、发作次数和诱因等在1-3 B内无明显改变者，多伴稳定的冠状A AS狭窄（75%）（2）恶化性劳累性心绞痛：稳定型心绞痛在3个月内疼痛频率、程度、时限、诱因经常变动，进行性加重（3）自发型变异型心绞

9、痛：多在休息或梦醒时发作，冠状A发作性痉挛引起。ECG： S-T段反而抬高心肌梗死(myocardial infarction, MI)1.概念：冠状A供血区持续缺血缺氧f较大范围的心肌坏死2.类型：95%心梗发生在左心室，特别是左前降支占50%(1)心内膜下心肌梗死 subendocardial myocardial infarction 概念：指梗死区仅累及心室壁内侧1/3心肌，并波及乳头肌及肉柱病变：多个大小不定的灶状坏死，散在于左心室壁环状梗死：（circumferential infarction）累及整个左心室内膜下心肌(2)透壁性心梗 transmural myocardial

10、infarction典型心梗类型： 累及心壁三层，常呈片状，较大。未累及全层，仅深达室壁2/3以上一厚层梗死教学内容批注部位常见：近心尖部、左室前壁、室间隔前2/3 （前降支供血区）其次：LV后壁、室间隔后1/3、右心室（右冠状A供血区）3. 病变：贫血性梗死，黃色or灰红，干燥，形状不规则，梗死后6小时肉眼 才能辨认，梗死后2小时出现镜下改变。4. 生化改变：GOT谷草转氨酶，LDH乳酸脱氧酶，GPT和CPK t对诊断有帮助5. 合并症 心脏破裂：急性心梗严重合并症，多1-3天或1周内（2周内均可发生）好发部位：左心室下1/3处，室间隔乳头肌后果：左室前壁一急性心包填塞间隔一左室血一右室f右心功能不全左室乳头肌一急性二尖瓣关闭不全一左心衰 室壁瘤 ventricular aneurysm：常见愈合期，亦可急性期。受压而膨胀部位：左室前壁近心尖处后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂 附壁血栓形成mural thrombosis：心内膜受累一粗糙一血栓形成一脱落1 1机化栓塞 急性心包炎：2-4天，急性浆液纤维素性心包炎 其它：密切联系 临床教学内容批注心力衰竭：心肌收缩力1f左心衰竭心源性休克：梗死面积40%-输出量1丨