抗生素合理使用 (2)

1、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 细菌性感染者方有应用指征细菌性感染者方有应用指征 根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验 选用抗菌药物选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点 选择用药选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特 点制订抗菌药物治疗方案点制订抗菌药物治疗方案( (品种、剂量、给品种、剂量、给 药途径、给药次数、疗程、联合用药药途径、给药次数、疗程、联合用药) ) 病原微生物的分类 细菌（包括放线菌与奴卡菌） 真菌 病毒 支原体、衣原与立

2、克次体 螺旋体 原虫 细菌分类方法细菌分类方法 与医学相关的细菌往往根据革兰氏染与医学相关的细菌往往根据革兰氏染 色特点、显微镜下形态以及对氧的耐色特点、显微镜下形态以及对氧的耐 受性而分类受性而分类 革兰氏染色：阴性与阳性革兰氏染色：阴性与阳性 形态：杆菌、球菌、和螺旋菌形态：杆菌、球菌、和螺旋菌 对氧的耐受性：需氧菌、厌氧菌对氧的耐受性：需氧菌、厌氧菌 革兰氏染色反应呈紫色（复染颜色）的细菌革兰氏染色反应呈紫色（复染颜色）的细菌 称为革兰氏阳性细菌，用称为革兰氏阳性细菌，用G G表示。表示。 革兰氏阳性菌：主要成分为肽聚糖，许多抗革兰氏阳性菌：主要成分为肽聚糖，许多抗 生素主要抑制细胞壁上

3、的肽聚糖的合成而起生素主要抑制细胞壁上的肽聚糖的合成而起 抗菌作用。抗菌作用。 革兰氏染色反应呈红色（复染颜色）的细革兰氏染色反应呈红色（复染颜色）的细 菌称为革兰氏阴性细菌，用菌称为革兰氏阴性细菌，用G-G-表示。表示。 革兰氏阴性细菌的细胞壁中肽聚糖含量低，革兰氏阴性细菌的细胞壁中肽聚糖含量低， 而脂类物质含量高。而脂类物质含量高。 革兰阳性球菌革兰阳性球菌 微球菌科 常见：葡萄球菌属葡萄球菌属 链球菌科 链球菌属链球菌属 常见： 肠球菌属肠球菌属 粪肠/链球菌，屎肠/链 （VRE） 金葡菌 （MRSA） 表葡菌 凝固酶阴性(CoNS)/阳性葡萄球菌 溶血葡萄球菌 柠檬色葡萄球菌 A群链球

4、菌 化脓链球菌 B群链球菌 无乳链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌、D群链球菌 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 非发酵菌群非发酵菌群 弧菌科弧菌科 其他其他 埃希菌属：埃希菌属：大肠埃希氏大肠埃希氏菌菌 克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎克雷伯肺炎克雷伯、产酸克雷伯、产酸克雷伯 志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏 沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒 枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌 肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟、产气阴沟、产气、聚团、杰高、聚团、杰高 沙雷菌属：沙雷菌属：粘质粘质、液化、芳香、液化、芳香 假单胞菌属：假单胞菌属

5、：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌 伯克菌属：伯克菌属：洋葱洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏、鼻疽、假鼻疽、皮氏 不动杆菌属：不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲、溶血、洛菲 产碱杆菌属：粪产碱产碱杆菌属：粪产碱 窄食单胞菌属：窄食单胞菌属：嗜麦芽嗜麦芽 黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 引起院内感染引起院内感染 免疫缺陷病人感染免疫缺陷病人感染 耐药性特别强耐药性特别强 多重耐药多重耐药 临床疗效差临床疗效差 可选择的有效抗生素少可选择的有效抗生素少 厌氧菌厌氧菌 G G+ +球菌：消化球球菌：消化球/ /链球菌属链球菌属 G G-

6、 - 球菌：韦荣球菌属 球菌：韦荣球菌属 G G+ +杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属杆菌：梭菌属、丙酸杆菌属、乳杆菌属 G G- - 杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属杆菌：拟杆菌属、梭杆菌属 多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染多系与需氧或兼性菌共同存在的混合感染 青霉素青霉素G G、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选、甲硝唑、克林霉素和氯霉素首选 利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用利福平、头霉素、碳青霉烯类也可采用 分枝杆菌分枝杆菌 结核杆菌：人型、牛型结核杆菌：人型、牛型 麻风杆菌：麻风杆菌： 非结核分枝杆菌（非结核分枝杆菌（NTMNTM） 深部真菌深部真菌 念珠菌类念珠菌类 念珠菌属：白色、热带、

7、克柔、平滑念珠菌属：白色、热带、克柔、平滑 隐球菌属：新型隐球菌属：新型 曲菌类曲菌类 曲霉菌属曲霉菌属 双相型真菌双相型真菌 组织胞浆属组织胞浆属 毛霉目毛霉目 毛霉菌属毛霉菌属 提示真菌感染的线索：提示真菌感染的线索： 有真菌生长习性形成的临床表现有真菌生长习性形成的临床表现 通常存在广谱抗生素应用、免疫功通常存在广谱抗生素应用、免疫功 能低下等诱因能低下等诱因 正规抗炎治疗无效正规抗炎治疗无效 突然发生原因不明的消化道出血或突然发生原因不明的消化道出血或 失明失明 其他微生物其他微生物 衣原体衣原体 衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎衣原体属：沙眼、结膜炎、鹦鹉热、肺炎 支原体支原体

8、支原体属：肺炎、人支原体属：肺炎、人 脲原体属：解脲脲原体属：解脲 立克次体立克次体 螺旋体螺旋体 大环内酯类大环内酯类 新一代氟喹诺酮类新一代氟喹诺酮类 多西环素多西环素 MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus 对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌 MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis 耐甲氧西林表皮

9、葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌 *耐甲氧西林葡萄球菌（耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA、MRSE）的含义）的含义： 1.1. 对所有对所有b-b-内酰胺类内酰胺类( (青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类) )抗生素耐药抗生素耐药 2.2. 对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类也耐药 3.3. 万古霉素和替考拉宁极少耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药 Coagulation Negative Staphylococcus 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 ESBLs的基本概念的基本概念 E

10、xtended Spectrum Beta-LactamaseeExtended Spectrum Beta-Lactamasee（ESBLsESBLs），）， 即即超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素，如头孢他该酶由质粒介导，可水解三代头孢菌素，如头孢他 啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢啶、头孢噻肟和头孢曲松和氨曲南等新型广谱头孢 菌素；其活性可被酶抑制剂抑制菌素；其活性可被酶抑制剂抑制 代表菌株为代表菌株为肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌肺炎克雷白杆菌和大肠杆菌 ESBLESBL质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药性质粒上常携带其它耐药基因，可呈多重耐药

11、性 14%16%14%16%肺克耐药肺克耐药 对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感对头霉素多敏感，对碳青霉烯类敏感 什么是什么是AmpC酶？酶？ 革兰阴性杆菌染色体介导的、由革兰阴性杆菌染色体介导的、由AmpCAmpC基因编码所基因编码所 产生的头孢菌素酶，是产生的头孢菌素酶，是Bush-IBush-I型酶的代表酶型酶的代表酶 类型类型诱导型、结构型、质粒型诱导型、结构型、质粒型 常见菌：肠杆菌属常见菌：肠杆菌属( (阴沟、产气阴沟、产气) )、枸橼酸菌属、枸橼酸菌属、 沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、 摩根变形菌、普罗威登斯菌摩根变形菌、普

12、罗威登斯菌 SSBLESBLAmpC 抗菌药物分类抗菌药物分类 抗菌药物分类抗菌药物分类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 - -内酰胺类内酰胺类 其他其他内酰胺类内酰胺类 氨基糖甙类氨基糖甙类 大环内酯类大环内酯类 喹诺酮类喹诺酮类 林可霉素类和克林霉素林可霉素类和克林霉素 糖肽类糖肽类 四环素四环素 氯霉素氯霉素 利福霉素利福霉素类类 其他抗菌药物（其他抗菌药物（硝基呋喃类、磺胺药及甲氧苄啶） 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 头孢菌素类头孢菌素类 非典型类非典型类 青霉素类青霉素类 天然青霉素天然青霉素 抗葡萄球菌青霉素抗葡萄球菌青霉素 氨基青霉素氨基青霉素 抗铜绿假单胞菌青霉素抗铜绿

13、假单胞菌青霉素 第一四代头孢菌素第一四代头孢菌素 口服头孢菌素口服头孢菌素 单环类单环类 碳青霉烯类碳青霉烯类 内酰胺类内酰胺类+ +酶抑制剂酶抑制剂 青霉素类青霉素类 天然青霉素：天然青霉素：包括青霉素包括青霉素G G、青霉素、青霉素V V；主要作用于革；主要作用于革 兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆兰氏阳性菌、革兰氏阴性球菌、和某些革兰氏阴性杆 菌如嗜血杆菌属。菌如嗜血杆菌属。 氨基青霉素类：氨基青霉素类：包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、包括氨苄西林、阿莫西林、巴氨西林、 匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌匹氨西林等；主要用于对青霉素敏感的革兰氏阳性菌 以及部分

14、革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、以及部分革兰氏阴性杆菌如大肠杆菌、奇异变形杆菌、 沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。沙门菌属、志贺菌属和流感杆菌等。 抗葡萄球菌青霉素类：抗葡萄球菌青霉素类：包括双氯西林、苯唑西林、甲包括双氯西林、苯唑西林、甲 氧西林等；对产氧西林等；对产内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。内酰胺酶葡萄球菌属亦有良好作用。 抗假单胞菌青霉素类：抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄西林、美洛西林、哌包括羧苄西林、美洛西林、哌 拉西林、替卡西林等；对拉西林、替卡西林等；对G+G+菌的作用较天然青霉素或菌的作用较天然青霉素或 氨基青霉素为差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假氨基青霉素为差，但

15、对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假 单胞菌有抗菌活性。单胞菌有抗菌活性。 氨基青霉素氨基青霉素 氨苄氨苄阿莫阿莫 金葡、链球、大肠金葡、链球、大肠相似相似相似相似 流感杆菌、厌氧菌流感杆菌、厌氧菌稍强稍强 肠球、沙门肠球、沙门强强2 2倍倍 杀菌作用杀菌作用稍强、快稍强、快 峰浓度峰浓度(0.5)(0.5)5 51010 生物利用度生物利用度高高 皮疹等皮疹等(%)(%)102010205 5 一代：一代：对青霉素酶稳定，但被对青霉素酶稳定，但被内酰胺酶内酰胺酶 水解，主要用于敏感水解，主要用于敏感G G+ +/G/G- -菌（金葡、大肠、菌（金葡、大肠、 肺克）肺克） 二代：二代：对对内酰胺酶内酰

16、胺酶稳定，绿脓耐药稳定，绿脓耐药 三代：三代：对对内酰胺酶内酰胺酶稳定，组织分布好，稳定，组织分布好， MRSAMRSA、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性、肠球菌耐药，对肠杆菌科抗菌活性 加强，但不动杆菌常耐药加强，但不动杆菌常耐药 四代：四代：对对内酰胺酶，尤其是内酰胺酶，尤其是AmpCAmpC酶酶稳定，稳定， 对细菌细胞膜穿透力增强对细菌细胞膜穿透力增强 头孢菌素分类头孢菌素分类 主要作用于主要作用于MRSAMRSA和除肠球菌外的需氧革兰阳和除肠球菌外的需氧革兰阳 性球菌性球菌( (包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组包括甲氧西林敏感葡萄球菌以及各组 链球菌链球菌) )。对部分大肠埃希菌、肺炎克

17、雷伯菌、。对部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作痢疾杆菌和奇异变形杆菌等亦有较强抗菌作 用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。用；对口腔厌氧菌具抗菌活性。 对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌对青霉素酶稳定，但仍可为许多革兰阴性菌 产生的产生的内酰胺酶所水解；内酰胺酶所水解； 血清半衰期多较短，大多为血清半衰期多较短，大多为0.50.51.51.5小时；小时； 不易透过血脑屏障不易透过血脑屏障 某些注射用品种对肾脏有一定毒性。某些注射用品种对肾脏有一定毒性。 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 GG耐酶血浓度蛋白肾毒性其他 结合率 头孢、噻吩+中中中单低体内代谢 头孢、噻啶

18、 +不耐高低明显入CSF 头孢、氨苄 +耐低低低 头孢、唑啉 +耐高高单低 头孢、拉定+耐高低低无钠、口服 + 注射 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 头孢呋辛头孢呋辛Cefuroxime 头孢克洛头孢克洛Cefaclor 头孢孟多头孢孟多Cefamandole 头孢美唑头孢美唑 头孢西丁头孢西丁 头孢替安头孢替安Cefotian 头孢尼西头孢尼西 对革兰阳性菌的作用与第一对革兰阳性菌的作用与第一 代头孢菌素相仿或略差代头孢菌素相仿或略差; ; 对革兰阴性菌的作用则强于对革兰阴性菌的作用则强于 第一代者，但较第三代差，第一代者，但较第三代差， 对某些肠杆菌科细菌和铜绿对某些肠杆菌科细菌和铜绿 假单

19、胞菌等革兰阴性杆菌的假单胞菌等革兰阴性杆菌的 抗菌活性仍弱。抗菌活性仍弱。 除头孢孟多外第二代头孢菌除头孢孟多外第二代头孢菌 素对多数素对多数内酰胺酶稳定内酰胺酶稳定; ; 肾毒性较小肾毒性较小 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他啶 头孢克肟头孢克肟 头孢唑肟头孢唑肟头孢匹胺头孢匹胺 头孢特仑头孢特仑 头孢地嗪头孢地嗪拉氧头孢拉氧头孢 头孢布烯头孢布烯 头孢甲肟头孢甲肟头孢泊肟头孢泊肟 头孢地尼头孢地尼 头孢哌酮头孢哌酮头孢他美头孢他美 对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性对革兰阴性杆菌具强大抗菌活性 对多数对多数内酰胺酶稳定，血清半衰期内酰胺酶

20、稳定，血清半衰期 明显延长，基本无肾毒性明显延长，基本无肾毒性 肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其他其他 噻肟噻肟+ +耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢 哌酮哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向 曲松曲松+ + +耐耐肝胆肝胆半衰期长，半衰期长， 入入CSFCSF多多 他定他定+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷 者感染者感染 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 q广谱，四代，对绿脓有效 q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力，膜穿透 q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用 qT1/2b 2h，蛋白结合率5% q每日24g，分2次 q主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染 第四代头孢菌素第四代头孢菌

21、素 头孢吡肟头孢吡肟cefepimecefepime 头孢匹罗头孢匹罗CefpiromeCefpirome 头孢克定头孢克定CefclidinCefclidin CefozopranCefozopran CefquinomeCefquinome CefluprenamCefluprenam BO-1236BO-1236 CefoselisCefoselis FK-518FK-518 YM-40220YM-40220 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 对革兰阴性杆菌具有强大抗菌对革兰阴性杆菌具有强大抗菌 作用，包括对铜绿假单胞菌具作用，包括对铜绿假单胞菌具 良好抗菌作用；对第三代头孢良好抗菌作用；对

22、第三代头孢 菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌菌素呈现耐药的肠杆菌属细菌 可呈现敏感。对革兰阳性球菌可呈现敏感。对革兰阳性球菌 作用强于第三代头孢菌素作用强于第三代头孢菌素 对对Bush IBush I组染色体介导的组染色体介导的内内 酰胺酶稳定性高于第三代头孢酰胺酶稳定性高于第三代头孢 菌素，对细菌外膜通透性增加菌素，对细菌外膜通透性增加 血半衰期血半衰期2h2h，主要自肾排出，主要自肾排出 革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌 第一代第一代+3+3+1+1- - 第二代第二代+2+2+2+2 第三代第三代+1+1+3+3 第四代第四代+2+2+4+4+1+1 G+：四代：四

23、代一一代代二代三代二代三代 G-： 一代二代三代一代二代三代四代四代 第三、四代头孢菌素抗菌活性第三、四代头孢菌素抗菌活性 头孢菌素头孢菌素药物药物铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 第三代第三代头孢曲松头孢曲松- -+ + 头孢噻肟头孢噻肟- -+ + 头孢哌酮头孢哌酮+ +- - 头孢他啶头孢他啶+ +- - 第四代第四代头孢吡肟头孢吡肟+ + + 头孢匹罗头孢匹罗+ + + 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生 他唑巴坦+ + 克拉维酸+ + 舒巴坦+ + 其他其他-内酰胺类内酰胺类 头霉素：二代头孢头霉素：二代头孢+ +厌氧菌，厌氧菌，对产

24、对产ESBLsESBLs菌有效菌有效 氧头孢烯类：三代头孢氧头孢烯类：三代头孢+ +厌氧菌厌氧菌 单环单环- -内酰胺类：内酰胺类：氨曲南，窄谱，对氨曲南，窄谱，对G G- -菌强大的菌强大的 活性活性 - -内酰胺类内酰胺类+ +酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦：优立新、舒氨新舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林阿莫西林- -克拉维酸：安美汀克拉维酸：安美汀 替卡西林替卡西林- -克拉维酸：特美汀克拉维酸：特美汀 头孢哌酮头孢哌酮- -舒巴坦：舒普深舒巴坦：舒普深 哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦：特治星他唑巴坦：特治星 碳青霉烯类：碳青霉烯类：强大的抗菌活性、嗜麦芽窄食菌天强大的抗

25、菌活性、嗜麦芽窄食菌天 然耐药然耐药 优力新优力新 力百汀力百汀 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星 肠杆菌科肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌不动杆菌 （不动杆菌对舒巴坦敏感）（不动杆菌对舒巴坦敏感） 肠球菌肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食 + 中枢感染中枢感染 + + 目前对于泛耐目前对于泛耐/全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类全耐鲍曼不动杆菌主张喹酮类+舒巴坦舒巴坦+碳青霉稀类药物联合碳青霉稀类药物联合 氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸

26、克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦三唑巴坦 q特广谱特广谱G G 、 、G G 、需氧与厌氧菌 、需氧与厌氧菌 q多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐药菌与产酶菌所致严重的G G 菌感染、 菌感染、 混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染 q中枢毒性反应中枢毒性反应 剂量不超过剂量不超过4g/d4g/d，200ml200ml，1-2h1-2h慢滴慢滴 老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者 碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 已在国内上市者已在国内上市者 亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 Imipenem/c

27、ilastatin, Imipenem/cilastatin, 商品名：商品名：泰能泰能 TienamTienam 帕尼培南帕尼培南/ /倍他米隆倍他米隆 Panipenem/betamipron,Panipenem/betamipron, 商品名：商品名：克倍宁克倍宁 CarbeninCarbenin 美罗培南美罗培南 Meropenem, Meropenem, 商品名：商品名：美平美平 MepemMepem 美罗培南美罗培南(Meropenem(Meropenem，美平，美平) ) q对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂对人的去氢肽酶稳定，不必合用酶抑制剂 q无明显的中枢毒性反应无明显的中

28、枢毒性反应 帕尼培南帕尼培南(Panopenem/Betamipron(Panopenem/Betamipron，克倍宁，克倍宁) ) q倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性倍他米隆减少帕尼培南的肾毒性 q无明显中枢毒性无明显中枢毒性 可以静推！可以静推！ 碳青霉烯类碳青霉烯类 抗葡萄球菌、肠球菌等活性：抗葡萄球菌、肠球菌等活性： 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 抗肠科杆菌活性抗肠科杆菌活性 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 亚胺培南亚胺培南 抗铜绿假单胞菌活性抗铜绿假单胞菌活性 美罗培南美罗培南 亚胺培南亚胺培南=帕尼培南帕尼培南 氨基糖甙类氨基糖甙类 水溶性好、水溶性好、在

29、碱性环境中抗菌活性增强在碱性环境中抗菌活性增强 口服不吸收，血清半衰期口服不吸收，血清半衰期2-3小时小时 不良反应：耳不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞肾毒性、神经肌肉阻滞 属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、属浓度依赖性抗生素，对革兰氏阴性菌、 结核和分枝杆菌有效结核和分枝杆菌有效 对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最 强强 体外活性要客观评价体外活性要客观评价 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素 主要适应证 q革兰阴性杆菌感染 l严重病例联合用药 q革兰阳性杆菌严重感染 l肠球菌属、草绿色链球菌感染 l金葡菌、表葡菌感染 q结核、非典型分支杆菌感染 q大

30、观霉素淋病 q巴龙霉素肠阿米巴、隐孢子虫感染 不适用于治疗社区肺炎不适用于治疗社区肺炎 组织组织浓度不高，分泌物穿透性差浓度不高，分泌物穿透性差 活性受酸性和厌氧环境影响活性受酸性和厌氧环境影响 对肺炎链球菌活性差，不良反应多对肺炎链球菌活性差，不良反应多 主要与其它药物联合治疗医院肺炎主要与其它药物联合治疗医院肺炎 抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳抗菌活性以阿米卡星、异帕米星为佳 奈替米星价格昂贵，仅对奈替米星价格昂贵，仅对G+G+活性略强活性略强 可一天一次给药可一天一次给药 大环内酯类大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性不同品种之间具交叉耐药性 对需氧对需氧G G+ +、厌氧菌、支原体、

31、衣原体、军团菌、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌 组织浓度高于血浓度组织浓度高于血浓度 不透过血脑屏障不透过血脑屏障 毒性低、变态反应少毒性低、变态反应少 1414环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素 1515环：环：阿齐霉素阿齐霉素 1616环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素 红霉素交沙霉素 麦迪霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 阿齐霉素阿齐霉素 克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素 乙酰麦迪霉素乙酰麦迪霉素地红霉素地红霉素 罗他霉素罗他霉素 氟红霉素氟红霉素 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素阿齐霉素阿齐霉素 由肺

32、炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺由肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺 炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的炎支原体、金黄色葡萄球菌或肺炎链球菌引起的 需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。需要首先采取静脉滴注治疗的社区获得性肺炎。 由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的由沙眼衣原体、淋病奈瑟菌、人型支原体引起的 需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。需要首先采取静脉滴注治疗的盆腔炎。 性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、性传播疾病微生物：梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌、 杜克嗜血杆菌。杜克嗜血杆菌。 下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形杆菌属、沙下列革兰阴性菌通常是耐药的：变形

33、杆菌属、沙 雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。雷菌属、摩根杆菌、假单胞杆菌。 大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素阿齐霉素阿齐霉素 社区获得性肺炎：成人一次社区获得性肺炎：成人一次0.5g，一日，一日1次，至少次，至少 连续用药连续用药2日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日日，继之换用阿奇霉素口服制剂一日 0.5g，710日为一个疗程。日为一个疗程。 盆腔炎：成人一次盆腔炎：成人一次0.5g，一日，一日1次，用药次，用药1日或日或2 日后，改用阿奇霉素口服制剂一日日后，改用阿奇霉素口服制剂一日0.25g，7日为日为 一个疗程。一个疗程。 每次滴注时间不得少于每次滴注时间不得少于60分钟，滴注液浓度不得分钟

34、，滴注液浓度不得 高于高于2.0mg/ml。 由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功由于肝胆系统是阿奇霉素排泄的主要途径，肝功 能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。能不全者慎用，严重肝病患者不应使用。 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 q广谱：G 为主，耐药菌，衣原体，支原体等 q杀菌剂，抗生素后续作用(PAE) q口服生物利用度较高，分布广 q胞内穿透力强 q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用 q细菌耐药快，交叉耐药 新氟喹诺酮类药物新氟喹诺酮类药物 品种品种： 左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、左氧氟沙星、司帕沙星、加替沙星、莫昔沙星、 吉米沙星吉米沙星 优点突出：优点突出： 抗菌谱覆

35、盖抗菌谱覆盖G-G-、G+G+、厌氧菌及不典型病原体、厌氧菌及不典型病原体 吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素吸收好、口服利用度高、肺组织浓度高、抗生素 后效应后效应 一些品种可一天一次给药一些品种可一天一次给药 国外列为社区肺炎一线药物国外列为社区肺炎一线药物 林可霉素类林可霉素类 u 对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性对革兰阳性球菌有很强的抗菌活性 包括革兰阳性球包括革兰阳性球 菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌(磷链球菌除外磷链球菌除外)、 肺炎链球菌、微球菌属等；肺炎链球菌、微球菌属等； u 对厌氧菌有良好的抗菌作用对厌氧菌有良好的抗菌

36、作用 包括破伤风杆菌、白喉包括破伤风杆菌、白喉 棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。棒状杆菌和产气荚膜杆菌等。 u 与大环内酯类有部分交叉耐药与大环内酯类有部分交叉耐药 u 可引起伪膜性肠炎可引起伪膜性肠炎 ，肝功能损害，血栓性静脉炎，肝功能损害，血栓性静脉炎 林可霉素、克林霉素：林可霉素、克林霉素：抗菌谱相同抗菌谱相同,但克林霉素抗菌作用但克林霉素抗菌作用 更强更强,口服吸收好口服吸收好,且毒性较低且毒性较低 林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素 适用范围：适用范围： (1)(1)扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。扁桃体炎、化脓性中耳炎、鼻窦炎等。 (2)(2)支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张

37、合并感染等。支气管炎、肺炎、肺脓肿、脓胸、支气管扩张合并感染等。 (3)(3)皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤皮肤和软组织感染：疖、痈、脓肿、蜂窝组织炎、创伤、烧伤 和手术后感染等。和手术后感染等。 (4)(4)泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。泌尿系统感染：急性尿道炎、急性肾盂肾炎、前列腺炎等。 （5 5）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。）腹内感染：腹膜炎、腹腔内脓肿。 （6 6）女性盆腔及生殖器感染。）女性盆腔及生殖器感染。 （7 7）其它：骨髓炎、败血症和口腔感染等。）其它：骨髓炎、败血症和口腔感染等。 用法用量：用法用量： 静脉滴注：浓度小于静脉滴

38、注：浓度小于6mg/ml6mg/ml，每分钟不超过，每分钟不超过20mg20mg 轻中度感染：成人一日轻中度感染：成人一日0.60.61.2g1.2g，分，分2 24 4次给药次给药 重度感染：成人一日重度感染：成人一日1.21.22.7g2.7g，分，分2 24 4次给药次给药 糖肽类抗生素糖肽类抗生素 q对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE和肠球菌的作用最优 q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染 q对难辨梭菌作用突出 q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度 q不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 q对敏感菌所致严重感染疗效确切 q细菌耐药性产生

39、慢，国内临床尚未见明显耐药菌 万古霉素万古霉素(Vanoomycin):(Vanoomycin):主要用于葡萄球菌（包主要用于葡萄球菌（包 括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌括耐青霉素和耐新青霉素株）、难辨梭状芽胞杆菌 等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血等所致的系统感染和肠道感染，如心内膜炎、败血 症、伪膜性肠炎等。症、伪膜性肠炎等。 去甲万古霉素去甲万古霉素(Norvancomycin)(Norvancomycin)：对多数革兰阳对多数革兰阳 性菌均有良好抗菌作用性菌均有良好抗菌作用 ，为目前治疗耐甲西林金葡，为目前治疗耐甲西林金葡 菌的首选药物。菌的首选药物。 替考拉宁

40、替考拉宁( (Teicoplanin ) )：耐青霉素、头孢菌素耐青霉素、头孢菌素 菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染菌及青霉素过敏的革兰阳性菌感染 。 甲硝唑甲硝唑 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌， 尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌 o化学合成类药物 l对耐药菌有效 l与其他抗生素协同作用 l组织分布好：蛋白结合率低，入CSF q谱广，对常见致病菌具良好作用 o毒性低

41、o肝肾功能不全者安全使用 o价廉 磷霉素磷霉素 抗菌药物特点抗菌药物特点 药物药物组织浓度组织浓度半衰期半衰期药代药代/药效模式药效模式 内酰胺类内酰胺类低，可大剂量低，可大剂量 短短时间依赖时间依赖 氨基糖苷类氨基糖苷类低低2-3h浓度依赖浓度依赖 大环类酯类大环类酯类高高新品长新品长时间依赖时间依赖 氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高3-7h浓度依赖浓度依赖 林可酰胺类林可酰胺类高高4-5h浓度依赖浓度依赖 组织分布浓度组织分布浓度 骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙 前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四 胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或

42、脓稠 二性霉素二性霉素B 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 氟胞嘧啶氟胞嘧啶 卡泊芬净卡泊芬净 抗真菌药物抗真菌药物 抗真菌药物抗真菌药物二性霉素二性霉素B 多烯类抗真菌剂多烯类抗真菌剂 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 用法与用量：静脉给药用法与用量：静脉给药,0.51 mg/kg。开始先以。开始先以15 mg(或或0.020.10 mg/kg)给药给药,视耐受情况每日或隔日增视耐受情况每日或隔日增 加加5 mg。避光、缓慢静滴（。避光、缓慢静滴（46h以上）以上） 严重的肾脏毒性严重的肾脏毒性 注意输液中的反应注意输液中的反应,可于静滴前给予

43、解热镇痛、抗组胺药可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药 和输液中加用小量糖皮质激素和输液中加用小量糖皮质激素 三唑类抗真菌剂三唑类抗真菌剂 抗真菌谱：包括念珠菌属抗真菌谱：包括念珠菌属(主要为白念珠菌主要为白念珠菌,对光对光 滑念珠菌的活性逐步降低滑念珠菌的活性逐步降低,对克柔念珠菌几乎无对克柔念珠菌几乎无 活性活性)和隐球菌属和隐球菌属,对曲霉感染无效。对曲霉感染无效。 用法与用量用法与用量:侵袭性念珠菌病侵袭性念珠菌病:200400 mg/d （氟康唑治疗（氟康唑治疗5d后后,患者仍不能退热患者仍不能退热,或出现其他或出现其他 症状症状,则应换用伊曲康唑等其他药物）。则应换用伊曲康唑等其他药物

44、）。念珠菌念珠菌 病的预防病的预防:50400 mg/d,疗程不宜超过疗程不宜超过3周。周。 注意事项注意事项:胃肠道反应胃肠道反应,长期治疗者需监测肝功能。长期治疗者需监测肝功能。 抗真菌药物抗真菌药物氟康唑氟康唑 首选首选 可选可选 不产酶不产酶青青G红、林可、青红、林可、青V 产酶产酶耐酶青耐酶青红、一代头孢、万古红、一代头孢、万古 耐甲氧西林耐甲氧西林万古万古阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 (MRSA, MRSE)SMZ-TMP、磷、磷 利福平利福平(合用合用) 氟喹诺酮氟喹诺酮 溶血链青G红、林可、SMZTMP 草绿链青G庆万古 肺球青G氨青、红、一代头孢 肠球菌氨青(+庆)万

45、古、红、哌拉、氟喹诺酮 首选 可选 G球菌感染 淋球菌青G曲松、大观、氟喹诺酮 脑膜炎球菌青G氨苄、氯、SD 首选 可选 脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L) 药物CSFCSF/血清 呋辛3.0615.59 他定4.0817.23 噻肟2.2124.05 曲松5.363.73 G G 杆菌感染 杆菌感染 李斯德菌氨苄红、SMZTMP 炭疽杆菌青红 破伤风杆菌 产气荚膜杆菌 白喉杆菌 首选 可选 病原微生物病原微生物 首选药物首选药物 可选药物可选药物 流感杆菌流感杆菌 氨苄西林、氯霉素氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林哌拉西林+氨基糖甙氨

46、基糖甙 类、氟喹诺酮类类、氟喹诺酮类 大肠杆菌（尿路感染）大肠杆菌（尿路感染） 诺氟沙星、头孢氨苄诺氟沙星、头孢氨苄 复方复方SMZ-TMP、 其他氟喹诺类其他氟喹诺类 肠杆菌属（产气、阴沟）肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖甙类氨基糖甙类 三代头孢菌素、三代头孢菌素、 氟喹诺氟喹诺 变形杆菌属变形杆菌属 氨基糖甙类、哌拉西林氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、三代头孢菌素、 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 革兰阴性细菌抗菌药物的适应症革兰阴性细菌抗菌药物的适应症 革兰阴性细菌抗菌药物的适应症 病原微生物病原微生物 首选药物首选药物 可选药物可选药物 绿脓杆菌绿脓杆菌 头孢他啶、妥布霉素头孢他啶、妥布霉素

47、氧氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 哌拉西林、头孢哌酮、哌拉西林、头孢哌酮、 氨曲南、亚胺配能、氨曲南、亚胺配能、 其他假单胞菌属其他假单胞菌属 哌拉西林哌拉西林 其他氨基糖甙类其他氨基糖甙类 不动杆菌属不动杆菌属 氨基糖甙类氨基糖甙类 哌拉西林、头孢他啶、哌拉西林、头孢他啶、 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 粪产碱菌类粪产碱菌类 哌拉西林哌拉西林 三代头孢菌素三代头孢菌素 脆弱类杆菌甲硝唑氯、克林、头霉素 厌氧球菌青G氨青、克林、红、甲硝唑 念珠菌、隐球菌5FC+两性B酮康唑、咪康唑、氟康唑 深部真菌两性B同上 首选 可选 谢 谢 ！ 抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则 细菌性感染者方有应用指征细菌性感染者方有应用指征 根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验根据病原学检查依据及细菌药物敏感试验 选用抗菌药物选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及体