抗心绞痛药物的合理使用

1、1 w 心率 w 血压 w 心肌收缩力 w 左室大小 w 收缩期长短 2 冠脉张力 w 神经、冠脉、平滑肌受体多巴胺和副交 感神经受体 w 体液 w 冠脉内皮功能释放活性物质（EDRF）、 异丙肾上腺素、硝酸盐。内皮完整时，乙 酰胆碱、前列环素（PGI2） 3 分型 w 稳定性 w 不稳定性（急性冠脉综合征之一） w 变异性：？ 4 稳定亚型（chatterjee） w 1走过心绞痛（walking through angina） w 2混合性心绞痛（变换閾值 variable threshold） w 3夜间心绞痛（nocturnal angina）有两种情况 （卧位心绞痛，冠脉张力升高）

2、w 4餐后心绞痛（postprandial angina） w 5X综合征（cardiac syndrome） 多见于心肌肥厚及冠脉微循环异常，不属于冠 心病范畴 5 缺血总负荷 n 缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和缺血总负荷：有症状和无症状缺血的总和 48 h Holter: ST段下降 0.1 mV;持续时间 1分钟; 间隔时间 1分钟 n 缺血总负荷中四分之三的发作无症状。缺血总负荷中四分之三的发作无症状。 n 在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和在稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛和MIMI后，无痛性缺血具有后，无痛性缺血具有 不不 良后果。良后果。 6 w symptomatic + si

3、lent w ischemic episodes w sum of the products of the duration and intensity of all ischemic episodes 7 抗血小板药物 w Aspilin 的剂量？75mg 325mg/d w 潘生丁疗效不肯定， 少量，大量？ 8 硝酸酯类 w 急性期应用 效果判定根据 w 耐药消除与用药剂量、时间成正比。 w 联合用药 9 阻滞剂（1） w 药物选择 （1）1选择性（2）非选择性（3）内在拟交感 活性 w 老年人剂量小于中年人。 w 我国剂量小于国外用量，可出现首剂综合征。 w 心率保持5565次/分，一般

4、活动后小于90次/分 w 血压保持在90100/80mmHg 10 阻滞剂（2） w 肝功能差，用经肾排泄制剂，非脂溶性药 物如Atenolol w 肾功能差 用经肝排泄制剂 脂溶性药物如 美托洛尔 w 中枢神经系统反应 多见于脂溶性如普萘 洛尔、美托洛尔 w 双向排泄Bisoprolol 11 阻滞剂（3） w 高受体选择性对血脂的影响 对末梢血管 疾患的影响 对糖代谢的影响 w 受体阻滞剂过量治疗 12 阻滞剂（4） w 对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用 或受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜 间心绞痛，晨23时或起床前，餐后心绞 痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同 时病变较重。 w 不

5、宜过量如血压过低、心率过缓影响心排 血量，不利心肌灌注或减少导致心绞痛加 重。 13 阻滞剂（5） w 心绞痛发作时出现心率升高，血压升高， S3，新出现的BSM喀喇音，多为缺血严重， 可考虑静脉注射受体阻滞剂，出现S3为 收缩功能不全。 w 出现束支传导阻滞，受体阻滞剂能用否？ 14 阻滞剂（6） w 出现房室传导阻滞,紧密观察受体阻滞剂 可减量，不宜骤停，可加大硝酸酯类药 w COPD能否用？ 15 16 49% 49% 72% 安慰剂 阿替洛尔 原有心率增快原有心率增快 17 钙通道阻滞剂 (1) w 不作为治疗稳定性或不稳定性心绞痛的单一 药物，除非是阻滞剂，有应用禁忌症时，或 是以冠

6、脉痉挛为重时。 w 地尔硫卓与维拉帕米一般不与阻滞剂联合应 用。混合性，需合用时，可与双氢吡啶类药 物氨氯地平，有时亦可在应用阻滞剂基础上 加用小量15mg地尔硫卓tid或4id，避免两药相 加的明显心肌抑制的作用。 18 钙通道阻滞剂(2) w 静脉地尔硫卓(无明显心功能不全者)可作 为治疗较顽固的不稳定心绞痛，首剂10 12mg 10分钟内给予，后以1-4mg/分钟静 点。 w 变异性心绞痛宜用钙拮抗剂，但不宜用增 快心率的短效钙拮抗剂，长期应用可用缓 释或控释片。 19 钙通道阻滞剂（3） w 根据心率及并发症（糖尿病和周围血管病 可选硝苯地平） w 短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，

7、 有死亡率增加的报导。 伴发疾病或临床状态药物选择 高血压受体阻滞剂 必要时联合用药 钙拮抗剂（非首选） 哮喘或慢性阻塞性肺疾 患 钙拮抗剂：维拉帕米 IV或III级心绞痛等待 PTCA或CABG干预 三联（硝酸酯类、受 体阻滞剂、钙拮抗剂） 劳力心绞痛特殊情况下的药物选择劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 1 心力衰竭或EF30硝酸酯类氨氯地平 左室功能不全* 中度：EF 30%-40%* 重度：EF2030 硝酸酯类受体阻滞剂 氨氯地平 硝酸酯类小剂量受体阻 滞剂 趋向窦缓硝苯地平缓释剂或氨氯地 平硝酸酯类 或醋丁洛尔硝酸酯类 劳力心绞痛特殊情况下的药物选择劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 2

8、*无明显心力衰竭；*禁用地尔硫卓及维拉帕米 糖尿病 轻度 脆性、胰岛素依赖 选择性1受体阻滞剂 硝酸酯类 钙拮抗剂 肥厚型心肌病受体阻滞剂或维拉 帕米 二尖瓣脱垂受体阻滞剂 可卡因：心肌缺血 静点硝酸甘油钙拮 抗剂 劳力心绞痛特殊情况下的药物选择劳力心绞痛特殊情况下的药物选择 3 23 心绞痛 不稳定心绞痛 稳定心绞痛 变异性心绞痛 Aspirin 舌下硝酸甘 油 抗心肌缺血 药 Aspirin 325mg嚼服后每 日75160mg, Aspirin and Cloligrel, Heparin（APTT 1.52 倍于正常值） 抗心肌缺血药 高危介入治疗 低危药物治疗 钙拮抗剂 硝酸酯类 A

9、spirin 大量可加重心绞 痛 24 w 抽烟 绝对戒烟 w 肥胖 120理想体重 w 久坐工作生活 每天3060分钟的中强 度活动，如行走、骑 车，每周34次。 LDL,CHO ,TG,HDL的的ATP III的分类的分类 100 100-129 130-159 160-189 190 理想 接近理想 临界 升高 极高 200 200-239 240 理想 临界 升高 150 150-199 200-499 正常 临界 升高 20%) 100100 130 (120-129;药物选 择) 2个以上的危个以上的危 险因素险因素 （10年风险年风险 20%） 130130 10年风险10%-

10、20%：130 10年风险10%: 160 0-1个危险因个危险因 素素 160160190 (160-189:临床判 断降LDL药物) 27 28 冠脉张力 w 神经、冠脉、平滑肌受体多巴胺和副交 感神经受体 w 体液 w 冠脉内皮功能释放活性物质（EDRF）、 异丙肾上腺素、硝酸盐。内皮完整时，乙 酰胆碱、前列环素（PGI2） 29 分型 w 稳定性 w 不稳定性（急性冠脉综合征之一） w 变异性：？ 30 稳定亚型（chatterjee） w 1走过心绞痛（walking through angina） w 2混合性心绞痛（变换閾值 variable threshold） w 3夜间心绞痛（nocturnal angina）有两种情况 （卧位心绞痛，冠脉张力升高） w 4餐后心绞痛（postprandial angina） w 5X综合征（cardiac syndrome） 多见于心肌肥厚及冠脉微循环异常，不属于冠 心病范畴 31 硝酸酯类 w 急性期应用 效果判定根据 w 耐药消除与用药剂量、时间成正比。 w 联合用药 32 阻滞剂（4） w 对不稳定心绞痛过分强调痉挛因素而不用 或受体阻滞剂用量过小，以下情况为夜 间心绞痛，晨23时或起床前，餐后心绞 痛部分可由冠脉张力增高，常是混合性同 时病变较重。