抗生素相关性腹泻12345

1、概述 v定义：在抗生素使用过程中发生的不能解释 的腹泻。 v发生率525%，其发生率与抗生素使用的种 类有关 v非口服抗生素，特别是参与肠肝循环的抗生 素，其发生率与口服抗生素相似，几乎所有 口服抗生素均可以引起腹泻。 抗生素不良反应 v毒性反应毒性反应 v过敏反应过敏反应 v二重感染二重感染 肠道屏障 v肠道正常菌群肠道正常菌群 v粘液层粘液层 v肠上皮细胞层肠上皮细胞层 v肠道免疫系统肠道免疫系统 v肠肝轴肠肝轴 v防御素防御素 机械屏障机械屏障 免疫屏障免疫屏障 微生态屏障微生态屏障 肠道正常菌群 v300-500种以上种以上 v大约大约1000g，细菌占大便干重的，细菌占大便干重的 1

2、/3 v总体数量在总体数量在1014以上以上 v是人体细胞数的是人体细胞数的10倍以上倍以上 肠道正常菌群组成 v组成：专性厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌组成：专性厌氧菌、兼性厌氧菌、需氧菌 v比例：专性厌氧菌占比例：专性厌氧菌占99%以上，类杆菌和双以上，类杆菌和双 歧杆菌占歧杆菌占90% v部位：胃、十二指肠、空肠细菌的种类及数部位：胃、十二指肠、空肠细菌的种类及数 量极少量极少,主要为革兰阳性需氧菌。回肠主要含主要为革兰阳性需氧菌。回肠主要含 乳酸杆菌、大肠埃希菌、类杆菌和梭状芽胞乳酸杆菌、大肠埃希菌、类杆菌和梭状芽胞 杆菌等。结肠细菌数明显增加杆菌等。结肠细菌数明显增加, 主要含双歧杆主要

3、含双歧杆 菌、类杆菌和乳酸杆菌等菌、类杆菌和乳酸杆菌等, 大多为厌氧菌大多为厌氧菌 肠道菌群分布 v深层：膜菌群，双歧杆菌和乳酸杆菌深层：膜菌群，双歧杆菌和乳酸杆菌,共生菌共生菌 v中层：厌氧菌，消化链球菌、韦荣球菌、优中层：厌氧菌，消化链球菌、韦荣球菌、优 杆菌等杆菌等 v浅层：腔菌群，主要为大肠杆菌和肠球菌，浅层：腔菌群，主要为大肠杆菌和肠球菌， 为需氧菌和兼性厌氧菌为需氧菌和兼性厌氧菌 肠道菌群生理功能 v生物拮抗作用生物拮抗作用 v营养作用营养作用 v免疫作用免疫作用 v抗衰老作用抗衰老作用 肠道菌群影响因素 v年龄年龄 v饮食饮食 v地理环境地理环境 v抗菌药物抗菌药物 AAD病因

4、v口服或注射用抗生素，尤其是广谱抗生素 v几乎所有口服抗生素，经肠肝循环抗生素 v常见的抗生素：青霉素类、氨苄西林、氯霉 素、头孢菌素、克林霉素、林可霉素、利福 平等 AAD发病机制 v艰难梭菌(Clostridium difficle)感染：toxin A(肠毒素)和toxin B(细 胞毒素) v非艰难梭菌感染 金黄色葡萄球菌 产气荚膜杆菌 念珠菌：抑制乳糖酶而 对乳糖不耐受 非感染因素非感染因素 大肠糖类代谢异常 胆汁酸代谢异常 抗生素的直接作用 危险因素 v高龄 v住院患者 v恶性肿瘤 v大手术 v使用抗生素 v常见的抗生素：克林霉素、广谱青霉素、头 孢类等 临床表现 v可发生在抗生素

5、使用后2h2月。多数发生在 使用过程中或停药后1-2W v艰难梭菌感染占抗生素相关性腹泻的15-25% 临床表现- 艰难梭菌相关性腹泻 v无症状 v腹泻 v假膜性结肠炎 v严重的腹痛、腹胀 v中毒性巨结肠 v肠穿孔 v死亡 假膜性肠炎 （pseudomembranous enteritis ） v大便可达数10 次之多，量多、奇臭，为水样 便，可为血水便、粘液血便，灰白色伪膜呈 大片或管状。 v伴有明显的腹痛、发热，毒血症表现较重， 短期内可出现低蛋白血症、腹水。 v肠粘膜脆性增强及有明显溃疡形成，粘膜表 面覆有灰白或灰黄假膜。 辅助检查 v大便常规 v血常规 v生化：低蛋白血症、电解质酸碱失

6、衡 v粪便厌氧菌培养 v细胞毒性试验：有确诊意义 v纤维结肠镜检 诊断 v接受抗生素治疗2 个月内或住院72 h 后发生 腹泻 v2次以上不成形的大便，连续2 d 以上 考虑AAD 的可能。 目前尚无统一的AAD 诊断标准 拟诊AAD 患者须排除 v各种类型的感染性腹泻，如细菌性痢疾、 伤寒、食物中毒、原发性腹膜炎及阿米巴痢 疾等 v肠道器质性疾病，如结肠直肠癌、溃疡性 结肠炎和克罗恩病等 v肠道功能性疾病，如肠易激综合征 v胃肠道手术后1 年内 v其他除抗生素以外有明确原因的腹泻 治疗 v停用抗生素 v对症支持治疗 v抗生素治疗 甲硝唑：250mg qid ，7-14天 万古霉素：0.3-0

7、.4 qid，7-14天 其他抗艰难梭菌药物：杆菌肽 25000 qid 复发病例的治疗 v难辨梭菌相关性腹泻患者在接受规范治疗后仍有5 20复发 v初次复发者，予甲硝唑或万古霉素1014 d v再次复发者，予万古霉素，每6h至每3d用药1次不 等，每次125mg，疗程7d v反复复发者，予布拉酵母菌+甲硝唑或万古霉素， 或小剂量万古霉素+考来烯胺4g bid，或万古霉素 125mg qid，联合利福平600mg bid，疗程7d v同时辅之以阴离子交换树脂或蒙脱石散以吸收毒素。 辅助治疗 v微生态制剂：调节肠内正常菌群，重建微生 态平衡 vTolevamer（聚苯乙烯吸附剂）：肠道不吸 收，可口服，吸附毒素A、B 预防 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 在使用抗生素期间口服益生菌在使用抗生素期间口服益生菌 Case 1 Case 2 肠道菌群生理功能 v生物拮抗作用生物拮抗作用 v营养作用营养作用 v免疫作用免疫作用 v抗衰老作用抗衰老作用 肠道菌群影响因素 v年龄年龄 v饮食饮食 v地理环境地理环境 v抗菌药物抗菌药物 临床表现- 艰难梭菌相关性腹泻 v无症状 v腹泻 v假膜性结肠炎 v严重的腹痛、腹胀 v中毒性巨结肠 v肠穿孔 v死亡 拟诊AAD 患者