抗菌药物的基础知识

1、宿主-人 药物-抗生素 病原 感染 防御机制 药代动力学 不良反应 耐药性 抗感染 目录 病原 病毒 细菌 真菌 寄生虫（原虫、蠕虫等） 不典型病原体（支原体、衣原体 )、立克次 体等 细菌分类 分类 依据 革兰染色 非革兰染色 是否需氧 细菌形态 G- G+ 兼性需氧菌 专性厌氧菌 专性需氧菌 螺菌 弧菌 杆菌 球菌 细菌的革兰染色 G+的葡萄球菌G-的大肠杆菌 细菌的分类-根据对氧气的需求分类 需氧菌：在有氧气的条件下生长 专性需氧菌(需氧程度最高)：须依赖有氧环境才能生长 厌氧菌：在有氧气条件下不能生长 专性厌氧菌 (如类杆菌属)：不能在有氧环境中生存 兼性厌氧菌：不论在有氧或无氧环境中

2、都能生存 兼性厌氧菌和专性厌氧菌可通过共生状态生存 细菌的分类 细菌根据形状不同被分类为：球菌(A)、杆菌(B)、螺旋菌(C) 感染部位全身 呼吸系统 消化系统 神经系统 泌尿系统 皮肤 u腹腔 u骨关节 u败血症 u医源性感染（手术等） 社区获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia, CAP）： 在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏 期内 医院获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia, HAP）:患 者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医 院(包括

3、老年护理院、康复院)内发生的肺炎。 社区感染和医院感染 社区感染和医院感染 医院感染 入院48小时后 耐药菌较多 条件致病菌较多 社区感染 入院48小时内 耐药菌较少 条件致病菌较少 入院 出院 此期间发生的感染医院感染 潜伏期 潜伏期 呼吸道感染常见致病菌 社区获得性： 肺炎链球菌 （肺炎球菌) 流感嗜血杆菌 (流感杆菌) 卡他莫拉菌 医院获得性： 金黄色葡萄球菌 肠杆菌类（大肠杆菌等） 流感嗜血杆菌 (流感杆菌) 铜绿假单胞菌 鲍曼氏不动杆菌 泌尿道感染的头号杀手大肠杆菌 诊断和临床情况常见病原体 急性非复杂性尿路感染（膀胱炎、尿道炎）大肠杆菌、葡萄球菌、肠球菌 急性非复杂性肾盂肾炎（轻、

4、中、重度）大肠杆菌、肠球菌 复杂性尿路感染（梗阻、反流、氮质血症、大肠杆菌、假单胞杆菌、肠球菌 肾移植）、无症状菌尿、学龄前儿童 前列腺炎，急性与性传染有关淋球菌、沙眼衣原体 35岁以上肠杆菌科 前列腺炎（慢性细菌性、非细菌性）肠杆菌80%、肠球菌20%、假单胞菌属 手术感染 感染的原因 手术本身的性质 清洁手术 污染手术 手术操作过程 病人抵抗力降低 环境因素 主要表现 切口红肿热痛 不明原因发热 白细胞升高 主要病原菌 深部多为混合感染 皮肤软组织多为革兰阳性菌 感染 革兰阳性菌 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 革兰阴性菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 抗生素分类抗生素分类 内酰胺类抗生素

5、内酰胺类抗生素 青霉素族：青霉素族： 头孢菌素类：头孢菌素类： 其他其他内酰胺类抗生素：头霉素内酰胺类抗生素：头霉素 青霉烯及碳青霉烯青霉烯及碳青霉烯 单环单环内酰胺类内酰胺类 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 氧头孢烯类抗生素氧头孢烯类抗生素 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 糖肽类糖肽类 氨基苷类氨基苷类 盐肽类多粘菌素盐肽类多粘菌素B 大环内酯类大环内酯类 四环素类四环素类 氯霉素类氯霉素类 林可霉素类林可霉素类 利福霉素类利福霉素类 磷霉素类磷霉素类 内酰胺类抗生素青霉素族内酰胺类抗生素青霉素族 青霉素类青霉素青霉素类青霉素(penicillin G) 苯氧青霉素苯氧青霉素(phenoxylpenic

6、illins)耐酶青霉素耐酶青霉素 甲氧西林甲氧西林(Methicillin)：抗菌活性不强，不良反应多，我国已停产：抗菌活性不强，不良反应多，我国已停产 萘夫西林萘夫西林(Nafcillin, 乙氧萘青霉素乙氧萘青霉素)：耐青霉素酶，对耐酶金葡活性苯唑青：耐青霉素酶，对耐酶金葡活性苯唑青 异恶唑组青霉素异恶唑组青霉素(Isoxazoly penicillin)：对厌氧、：对厌氧、G 无效 无效 苯唑青霉素苯唑青霉素(Oxacillin新青新青) 氯唑青霉素氯唑青霉素(Cloxacillin,邻氯青霉素邻氯青霉素) 双氯青霉素（双氯青霉素（Dicloxacillin） 氟氯青霉素氟氯青霉素(F

7、lucloxzcillin) 广谱青霉素广谱青霉素 1、氨基青霉素、氨基青霉素(Aminopenicillins)：对流感、肠球、大肠敏感，对绿脓、肺克、肠杆无效：对流感、肠球、大肠敏感，对绿脓、肺克、肠杆无效 氨苄西林氨苄西林 水解为氨苄青霉素：水解为氨苄青霉素：海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林 氨苄西林同类：氨苄西林同类：阿莫西林阿莫西林Amoxicillin；依匹西林；依匹西林氨苄；环己西林氨苄；环己西林Cefroxadine 先锋先锋 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 共同特点：抗菌谱共同特点：抗菌谱G =一

8、代头孢 一代头孢如：流感、吲哚变形、肠杆、肺炎杆菌如：流感、吲哚变形、肠杆、肺炎杆菌 耐药：耐药：MRSA、肠球菌、阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌、肠球菌、阴沟肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌 头孢孟多头孢孟多Cefamandole 头孢呋新头孢呋新Cefuroxime西力欣西力欣耐酶，能透过血脑屏障，耐酶，能透过血脑屏障， 头孢尼西头孢尼西Cefonicid 头孢雷特头孢雷特Ceforanide 头孢替安头孢替安Cefotian 头孢克罗头孢克罗Cefaclor希刻劳希刻劳 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类 第三代头孢菌素第三代头孢菌素 共同特点共同特点：(1)对对内酰胺酶稳定，对内酰

9、胺酶稳定，对G 抗菌活性强， 抗菌活性强，G+不如一代头孢，不如一代头孢， (2)能透过血脑屏障能透过血脑屏障 1、头孢噻肟、头孢噻肟(cefataxime凯福龙、凯帝龙、乐施福定凯福龙、凯帝龙、乐施福定)： 耐药：肠球菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、绿脓杆菌耐药：肠球菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、绿脓杆菌 2、头孢三嗪、头孢三嗪ceftrizxoe头孢曲松头孢曲松(罗氏芬罗氏芬): 广谱、长效、高效、低毒，肝肾双向排泄广谱、长效、高效、低毒，肝肾双向排泄 敏感：对脑膜炎双球、流感嗜血杆、变形杆敏感：对脑膜炎双球、流感嗜血杆、变形杆头孢噻肟头孢噻肟 耐青霉素、大环内酯肺炎链球菌耐青霉素、大环内酯肺炎

10、链球菌 耐药：产耐药：产ESBL菌菌(大肠杆，肺炎克雷伯杆菌大肠杆，肺炎克雷伯杆菌) 阴沟肠杆、脆弱杆菌、吲哚阳性变形杆菌阴沟肠杆、脆弱杆菌、吲哚阳性变形杆菌 3、头孢唑肟、头孢唑肟ceftizoxime盖保世灵、安普西林、头孢去甲噻肟盖保世灵、安普西林、头孢去甲噻肟 4、头孢甲肟、头孢甲肟cefmenoxime倍司特克倍司特克 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类 第四代头孢菌素第四代头孢菌素 1、头孢吡肟、头孢吡肟cefpime(马斯平马斯平) 特点：特点：体内活性高、体内活性高、 对对G+三代头孢，对三代头孢，对G 有效，阴沟肠杆菌最强 有效，阴沟肠杆菌最强 近年对绿脓敏感性

11、增加，近年对绿脓敏感性增加， 特别是产特别是产AmpC酶酶肠杆菌科、产气肠杆菌、肠杆菌科、产气肠杆菌、 弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单胞菌弗劳地枸橼酸菌、铜绿假单胞菌 耐药：耐药：MRSA、肠球菌、嗜麦芽假单胞菌、肠球菌、嗜麦芽假单胞菌、 厌氧菌属中的脆弱类、难辩梭菌厌氧菌属中的脆弱类、难辩梭菌 2 2、头孢匹罗、头孢匹罗cefpirome许多三代头孢许多三代头孢 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素头孢菌素类头孢菌素类 其他其他内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 (一一)头霉素：头霉素： 头孢西丁头孢西丁cefoxitin 美福仙，抗菌谱美福仙，抗菌谱 = 二代头孢二代头孢 抗厌氧菌抗厌氧菌 头孢美唑头孢美唑c

12、efmetazole 略略美福仙美福仙 (二二)青霉烯及碳青霉烯：青霉烯及碳青霉烯： 1、青霉烯、青霉烯 2、碳青霉烯类：、碳青霉烯类： 敏感：对敏感：对G G均有效，特别对肠杆菌科、嗜肺军团菌。 均有效，特别对肠杆菌科、嗜肺军团菌。 耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、MRSA 砂眼衣原体砂眼衣原体 +氨基糖甙类：协同氨基糖甙类：协同 头孢类：拮抗头孢类：拮抗 (1)硫霉素硫霉素 (2)亚胺培南亚胺培南Imipenem(硫霉素衍生物硫霉素衍生物)。泰能。泰能(亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁) (3)美罗培南美罗培南 单环单环内酰胺类：内酰胺类：

13、 氨曲南、卡芦莫南：氨曲南、卡芦莫南： 对对G 需氧菌作用强：大肠杆、克雷伯、沙雷、 需氧菌作用强：大肠杆、克雷伯、沙雷、 奇异变形杆、绿脓及其它假单胞菌属奇异变形杆、绿脓及其它假单胞菌属 体内分布广：脓液、心包液、胸水、胆汁、肺、肾体内分布广：脓液、心包液、胸水、胆汁、肺、肾 耐酶耐酶( (微生物对青霉素类、头孢类、氨基糖苷类耐药可用微生物对青霉素类、头孢类、氨基糖苷类耐药可用) ) 过敏少，费用低过敏少，费用低 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 (细菌耐药源于质粒传递产生细菌耐药源于质粒传递产生内酰胺酶致一些药物内酰胺酶致一些药物酰胺酰胺 环水解而失活环水解而失活

14、) 竞争性抑制：可逆性竞争：耐酶青霉素竞争性抑制：可逆性竞争：耐酶青霉素(甲氧西林甲氧西林) 不可逆性竞争：不可逆性竞争： 1、克拉维酸：、克拉维酸： 2、青霉烷砜：舒巴坦、青霉烷砜：舒巴坦、 他唑巴坦他唑巴坦 单用效果差，联合应用加强原有抗生素的抗菌力量。单用效果差，联合应用加强原有抗生素的抗菌力量。 内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 三种酶抑制剂的抑酶作用比较三种酶抑制剂的抑酶作用比较 抑酶谱抑酶谱抑酶强度抑酶强度稳定性稳定性诱导酶的诱导酶的 产生作用产生作用 他唑巴坦他唑巴坦+ 克拉维酸克拉维酸+ 舒巴坦舒巴坦+ 注：高+；较高+；中等；+；低+ 王睿, 等. -内酰胺酶抑制剂研究进展. 中

15、华临床医药 2001;2(1):8-10 喹诺酮类喹诺酮类：抑制细菌核酸合成。抑制细菌核酸合成。 阶段阶段品种品种作用特点作用特点 一代：一代： 萘啶酸萘啶酸 G-G-菌，对大肠杆菌敏感菌，对大肠杆菌敏感, , 只用于肠道、尿道感染。毒性较大只用于肠道、尿道感染。毒性较大 吡哌酸吡哌酸 二代：二代： 氧氟沙星氧氟沙星 对对G-G-菌效力较强，体内较稳定菌效力较强，体内较稳定 毒性降低，可用于各系统感染毒性降低，可用于各系统感染 环丙沙星环丙沙星 三代三代 左氧氟沙星左氧氟沙星 在第二代基础上增加了对在第二代基础上增加了对G+G+菌的抗菌活性菌的抗菌活性斯帕沙星斯帕沙星 格帕沙星格帕沙星 四代四

16、代 莫西沙星莫西沙星 在第三代的基础上增强了对抗在第三代的基础上增强了对抗G+G+菌活性，菌活性， 增加了对厌氧菌的抗菌活性增加了对厌氧菌的抗菌活性 克林沙星克林沙星 加替沙星加替沙星 西力欣西力欣 发展史发展史 (1)(1)抑制转肽酶的活性抑制转肽酶的活性 细菌细胞壁缺损。细菌细胞壁缺损。 (2)(2)触发细菌的自溶酶活性触发细菌的自溶酶活性 细菌自溶。细菌自溶。 (3)(3)人体细胞没有细胞壁，人体细胞没有细胞壁， 不受不受 - -内酰胺类抗菌药物影响，故对人毒性较小。内酰胺类抗菌药物影响，故对人毒性较小。 西力欣抗菌机制：西力欣抗菌机制： 抑制细胞壁合成，致细菌死亡 西力欣西力欣 克服了

17、第一代头孢菌素易耐药的问题，克服了第一代头孢菌素易耐药的问题， 对葡萄对葡萄 球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等产生的球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等产生的-内酰胺内酰胺 酶相当稳定，因此对产酶相当稳定，因此对产-内酰胺酶的病原菌亦具有活内酰胺酶的病原菌亦具有活 性性 汪复 张婴元.实用抗感染治疗学.人民卫生出版 社.2004 第二代头孢菌素西力欣 对-内酰胺酶稳定 强效抗菌活力，显著改善症状强效抗菌活力，显著改善症状 适于序贯治疗，缩短住院时间，降低治疗成本适于序贯治疗，缩短住院时间，降低治疗成本 Pichichero ME. Assessing the treatment alternati

18、ves for acute otitis media. Pediatr Infect Dis J. 1994;13(1 Suppl 1):S27-34 诊断和临床情况诊断和临床情况常见病原体常见病原体 急性非复杂性尿路感染（膀胱炎、尿道炎）大肠埃希菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、肠球菌属 急性非复杂性肾盂肾炎（轻、中、重度）大肠杆菌、大肠杆菌、变形杆菌属 复杂性尿路感染、反复发作性尿路感染、大肠杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞杆菌、肠球菌 无症状菌尿 急性前列腺炎大肠埃希菌、大肠埃希菌、沙眼衣原体、淋球菌 慢性前列腺炎肠杆菌、肠杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌 大肠杆菌对头孢呋辛大肠杆菌对头孢呋辛 西力欣西力欣

19、 及环丙沙星的敏感性比较及环丙沙星的敏感性比较 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 环丙沙星环丙沙星 注：带数据仅限于大肠杆菌ESBL(一) 1994199419951995199619961997199719981998 19991999* * 20002000* * 20012001* * （年）（年） (%) n=564 n=516 n=711 n=687 n=656 n=172n=323 n=1796 0 0 1mg/l1mg/l 2mg/l2mg/l 3mg/l3mg/l 大肠杆菌大肠杆菌MICMIC值值奇异变形杆菌奇异变形杆菌MICMIC值值 2000mg

20、/l2000mg/l 2.9mg/l 0.7mg/l 头孢呋辛头孢呋辛 西力欣西力欣 在尿道中的药物浓度在尿道中的药物浓度 单纯性单纯性 复杂性 120120 100100 8080 6060 4040 2020 0 0 临床治疗有效率病原学治愈率 (%) 注：单纯性泌尿道感染(n=152)：具备急性下尿路感染的典型症状如尿频、尿 急、尿痛、脓尿但无并发症。头孢呋辛西力欣250mg Bidx5天 复杂性泌尿道感染（n=177）：患有尿路感染、急性肾盂肾炎或进行性菌尿 并伴有并发症。头孢呋辛西力欣250mg Bidx5天 97% 83.8% 72% 97.4% n=140 n=154n=101n

21、=156 头孢呋辛头孢呋辛 西力欣西力欣 头孢拉定头孢拉定 8080 6060 4040 2020 0 0 细菌学治愈率（%）失败率（%） 78.8% 59.2% 21.1% 40.8% P0.05 注：此项研究，病例数共101人，随机分两组，分别用头孢拉定（病例数49人）、 头孢呋辛西力欣（病例数52人）进行对照治疗。 静脉注射头孢呋辛西力欣750mg Tid iv x 14天 抗菌药物临床应用指导原则 汪复 张婴元.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2004 蓝红.抗菌药物的序贯疗法.国外医药抗生素分册.1998；19（5）：338-341 张大禄等.抗菌药物序贯疗法推广的必要性与可行性.

22、中国医院药学杂志.2001；21（3）：159-161 贾东岗等.抗生素的序贯疗法及其研究进展.药物与临床.2004；22（3）：144-148 序贯疗法（序贯疗法（Sequential therapySequential therapy）：）： 蓝红.抗菌药物的序贯疗法.国外医药抗生素分册.1998；19（5）：338-341 张大禄等.抗菌药物序贯疗法推广的必要性与可行性.中国医院药学杂志.2001；21（3）：159-161 贾东岗等.抗生素的序贯疗法及其研究进展.药物与临床.2004；22（3）：144-148 蓝红.抗菌药物的序贯疗法.国外医药抗生素分册.1998；19（5）：338

23、-341 张大禄等.抗菌药物序贯疗法推广的必要性与可行性.中国医院药学杂志.2001；21（3）：159-161 贾东岗等.抗生素的序贯疗法及其研究进展.药物与临床.2004；22（3）：144-148 西力欣 的不良反应轻微短暂，耐受性良好 患者有肾功能障碍时不必减量，只有当肌酐 清除率20ml时，减量使用 汪复汪复 张婴元张婴元. .实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学. .人民卫生出版社人民卫生出版社.2004.2004 头孢呋辛主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链头孢呋辛主要用于治疗甲氧西林敏感葡萄球菌、链球菌属、肺炎链 球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异

24、变形球菌等革兰阳性球菌，以及流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形 杆菌等中的敏感株所致的杆菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、 败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。尚可用于对磺胺药、青尚可用于对磺胺药、青 霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治 疗，也用于疗，也用于手术前预防用药 头孢呋辛酯口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例，尚可用于头孢呋辛酯口服剂，主要适用于上述感染中的轻症病例，尚可用于 淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）

25、所致单纯性 淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 上海市上海市 实施细则实施细则 适应症适应症 社区获得感染经验用药和手术预防感染一线药物 西力欣针剂的用法用量西力欣针剂的用法用量 成人成人大多数感染：大多数感染： 750mg im或或ivbid 较严重感染：较严重感染： 1500mg im或或ivbid 每日总剂量每日总剂量3-6g 儿童儿童 大多数感染：大多数感染： 30-100mg/kg/日日im或或iv （60mg/kg/日）日） 脑膜炎 成人 3g ivQ8h 儿童 200-240mg/kg/日iv 西力欣片剂的用法用量西力欣片剂的用法

26、用量 成人成人大多数感染：大多数感染： 250mgbid 肺炎肺炎或支气管炎：或支气管炎：500mgbid 泌尿道感染：泌尿道感染：125mgbid 肾盂肾炎：肾盂肾炎：250mgbid 单纯性淋病：单纯性淋病：1g单剂量给药单剂量给药 儿童儿童 大多数感染：大多数感染： 125mgbid或或 10mg/kg 两两岁以上岁以上 或较重感染：或较重感染：250mgbid或或 15mg/kg 西力欣西力欣 抗感染独特优势抗感染独特优势 对于对于G G 和 和G G 菌同时具有良好抗菌活性 菌同时具有良好抗菌活性 在支气管粘膜、尿液等局部病灶浓度高在支气管粘膜、尿液等局部病灶浓度高 不良反应少、耐受

27、性良好不良反应少、耐受性良好 患者有肾功能障碍时不必减量患者有肾功能障碍时不必减量 疗效显著、药物安全性良好疗效显著、药物安全性良好被指定为临床非被指定为临床非 限制性用药限制性用药 适于序贯治疗：剂型全面、方便、有效、降低适于序贯治疗：剂型全面、方便、有效、降低 治疗成本治疗成本 治疗社区获得性呼吸道感染、泌尿系统感染，治疗社区获得性呼吸道感染、泌尿系统感染， 广泛覆盖致病菌，有效改善症状广泛覆盖致病菌，有效改善症状 预防手术部位感染：指南推荐，一线选择预防手术部位感染：指南推荐，一线选择 谢谢！谢谢！ 细菌分类 分类 依据 革兰染色 非革兰染色 是否需氧 细菌形态 G- G+ 兼性需氧菌 专性厌氧菌 专性需氧菌 螺菌 弧菌 杆菌 球菌 社区感染和医院感染 医院感染 入院48小时后 耐药菌较多 条件致病菌较多 社区感染 入院48小时内 耐药菌较少 条件致病菌较少 入院 出院 此期间发生