病程记录臀位剖宫产1-5天

1、首次病程记录2011-6-13-1AM李君，女， 22 岁，已婚，待业，因停经 40+2 周无产兆，胎位不正，要求手 术终止妊娠于2011年 6月 13日时分入院。患者平素月经正常，末次月经 2011年_月_日，预产期 年_月_日，停经后早孕反应轻，孕 5 个月余自感胎动至今。孕期无头晕、头痛、眼 花、胸闷等症状，无阴道流血及下肢水肿史。定期在我院产前检查5次和B超3 次，发现胎位为臀位，未行膝胸卧位治疗，定期复查未纠正。目前无产兆，因 为胎位不正，要求手术终止妊娠而入院。入院体检：体温C,脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg,神志清楚，步入病房，检 查合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，

2、心肺检查未发现明显异常体 征,心率 90 次/分,心率律齐无杂音。腹部膨隆呈足月妊娠腹型。腹部无压 痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区叩诊无异常,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸 形,双下肢无浮肿,神经系统未见异常。专科情况：腹部隆起呈纵椭圆形,子宫增大,轮廓清楚,宫高 34厘米,腹围 90 厘 米,臀先露,未入盆,无宫缩,胎心音 142 次/分,规则。外阴发育正常,已婚 未产式,阴道畅,少许白色分泌物,宫颈管未消失,宫口未开,水囊未破,羊 水未见。触及宽而不规则的胎臀,棘上 5 厘米,骨盆内外测量未见异常。辅助检查：血液分析：白细胞5.8 x 109/L红细胞3.65 X 1012/,血红蛋白106g

3、/L,血小板215 x 109/L 血型 “ B”，RH (D)型：阳性。B超提示：单胎臀位活胎成熟儿胎盘 II-III 级。考虑胎儿脐带绕颈入院诊断臀位孕 1 产 0 孕 40+2xx 未临产诊断依据：1. 因停经 40+2 周无产兆，胎位不正，要求手术终止妊娠而入院。2. 专科情况：腹部隆起呈纵椭圆形，子宫增大，轮廓清楚，宫高 34厘米，腹围 90 厘 米，臀先露，未入盆，无宫缩，胎心音 142 次/分，规则，外阴发育正常，已婚 未产式，阴道畅，少许白色分泌物，宫颈管未消失，宫口未开，水囊未破，羊 水未见。触及宽而不规则的胎臀，棘上 5 厘米，骨盆内外测量未见异常。3. B 超提示：单胎臀

4、位活胎成熟儿胎盘 II-III 级。考虑胎儿脐带绕颈鉴别诊断：头位：头位与臀位均为纵产式，头位者于宫底部扪及宽而不规则的胎臀，下腹部 扪及圆而硬的胎头，胎心音位于脐下一侧最清楚。阴道检查可扪及圆而硬的胎 头，甚至可扪及颅缝。 B 超检查可明确鉴别。诊疗计划：1.完善相关辅助检查。2.择期手术终止妊娠。3、预防感染、对症、支持治疗。医师签名：2011年 6月 13日时分罗昭永主治医师查房记录孕妇入院后给予完善相关检查，向患者及其家属交代清楚病情：臀位，若经阴道试产，很可能发生脐带脱垂、后出头困难、死产、新生儿 窒息、甚至新生儿死亡。建议行剖宫产术终止妊娠。请罗昭永主治医师查房， 检查病人后认为：

5、诊断明确，初产妇臀位，不宜阴道试产，手术指征明确，宜择期手术终止 妊娠。准备及时在连硬在麻下进行剖宫产术。做好术前准备，交代清楚术中、 术后可能出现的并发症和意外。患者及其家属知情同意手术。医师签名：2011年 6月 13日时分术后病程记录患者因 “1臀. 位；2.孕 1 产 0孕 40+2周未临产 ”，于今日上午 10时 20 分在 连硬外麻下行经腹子宫下段横切口剖宫产术。术中见：羊水清，量约 ml，胎儿呈单臀位，于上午10时26分以臀位娩出一活男 婴，阿氏评分分，体重 Kg,外观无畸形。胎盘胎膜娩出完整，子宫切口无撕 裂。手术经过顺利，麻醉满意。术中出血约200ml，生命体征平稳。留置导尿

6、通畅，量约150ml，色清。术毕患者安返病房。术后给予抗感染、促宫缩、对症支 持治疗。术后诊断： 1.臀位； 2.巨大儿3、孕 1 产 1 妊娠 40+2xx 剖宫产。医师签名：2011 年 6 月日时罗昭永主治医师查房记录术后第一天,产妇感腹部切口疼痛不适,未行肛门排气、排便,无其它不 适。体检：体温C,脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg，双乳软，孚L汁量少。心肺听 诊未见异常。腹部切口敷料干洁,宫底平脐,质硬。阴道恶露量中,色暗红。 留置导尿通畅,尿量、尿色正常。毛毛面色红润，吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。今日请罗昭永主治医师查房，嘱今日进流质饮食，补液 ml。停留置导尿，适当下床活动

7、，以利恢 复。注意外阴清洁卫生，防止上行感染。其它治疗同前。继观病情变化。医师签名：2011年 6月 13日 9时 30分术后第二天，产妇腹部切口疼痛减轻，能下床活动，已自解小便，无尿 痛，未解大便。无其它不适。体检：体温C ,脉搏次/分，呼吸次/分，血压mmHg，双乳软，乳汁量少。心肺听诊未闻及异常。腹部切口敷料干洁，无渗血渗液，宫底平脐，质 硬，阴道血性恶露量中，色暗红。毛毛一般情况好，吸吮大小便正常。今日给 予进半流质，补液 m l ，仍予以促宫缩、防感染治疗。继观病情变化。医师签名：2011年 6月日时分术后第三天，产妇稍感切口疼痛，小便正常，大便未解。无其它不适，无 发热。体检：体温C,脉搏次/分，呼吸次/分，血压，双乳稍充盈，乳汁量中。腹部切口 敷料干洁，无红肿硬结，宫底脐下一横指，阴道恶露量中，色暗红。毛毛一般 情况好，吸吮及大小便正常。今日治疗同前，继观病情变化。医师签名：2011年 6月日 9时 30分术后第五天，产妇自诉无何不适，大小便正常，一般情况好，无发热。体 检：体温37C，脉搏次/分，呼吸次/分，血压，双乳充盈，乳汁量多。心肺听 诊未见异常，腹部切口干洁11/甲愈合，宫底脐下二横指，质硬。阴道恶露量 中，色暗红。毛毛面色红润，哭声宏亮，吸吮有力，大小便