白虎汤“四大证”证质疑

1、白虎汤“四大证”证质疑据我从医四十余年，尚未遇到过典型的所谓白虎汤“四 大证”悉具者。白虎汤证到底有否身大热？白虎汤到底能否 治身大热？本文特提岀质疑。我们先回归仲景条文观之。伤寒论、金匮要略关 于白虎汤、白虎加人参汤的条文。共有十条：第26条：“服桂枝汤大汗岀后，大烦渴不解，脉洪大者, 白虎加人参汤主之。”第168条：“伤寒病，若吐若下后，七八日不解，热结 在里，表里倶热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水 数升者，白虎汤加人参汤主之。”第169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背恶寒者， 白虎加人参汤主之。”第170条：“伤寒脉浮，表不解者，不可与白虎汤，渴 欲饮水，无表证者，白虎加人参汤

2、主之。”第176条：“伤寒脉浮，此表有热，里有寒，白虎汤主 之。”第219条：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁 而面垢，谑语遗尿，发汗则谑语，下之则额上生汗，手足逆 冷，若自汗岀者，白虎汤主之。”第222条：“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤 主之。”第350条：“伤寒脉浮滑而厥者，里有热也，白虎汤主 之。”另金匮要略痉湿喝篇一条：“太阳中热者，喝是也, 汗岀恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”疟病篇一条：“温疟者，其脉如平，身无寒，但热，骨 节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。”综观这些条文均无直接提到白虎汤或白虎加人参汤证 有“大热”。而且169条还说伤寒无大热”，176条甚至说:“

3、表有热，里有寒”(“里有寒”会否是错简，暂且置疑，不 论。）只有168条提到：“表里倶热”,350条：“里有热也”。 痉湿喝条：“身热而渴”，疟篇条：“但热”。即使是专讲阳 明病外证的第182条：“问曰：阳明病，外证云何？答曰： 身热，汗自出，不恶寒反恶热也。”都没有明显说是“大热”。而相应使用石膏的方证如麻杏石甘汤、竹叶石膏汤（不 计大青龙等）均无提到“大热”。麻杏石甘汤两条，第63条、 第162条都说“无大热者”（大多注家解释这方的“无大热” 即“无表热”）竹叶石膏汤则是：“伤寒解后，虚嬴少气，气 逆欲吐。”竹叶石膏汤即白虎加人参汤去知母，加麦冬、半 夏、竹叶、生而成。辅行诀脏腑用药法要名

4、曰大白虎汤。 没有提发热，更没有“大热”。那么，白虎汤或白虎加人参汤的“大热”又从何而来？温病条辨九“太阴温病，脉洪大，舌黄，渴甚，大汗，面 赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”吴氏在仲景白虎汤证 的基础上加入了舌黄，面赤等证，意在强调其“热”。同时 又提出白虎汤“四禁J “白虎本为达热出表，若其人脉浮弦 而细者，不可与也，脉沉者不可与也，不渴者不可与也，汗 不岀者不可与也，常须识此，勿令误也。”近人伯未更把白 虎汤证归纳为：“身大热，口大渴，汗大出，脉洪大”（引自 中医学院编温病条辨白话解）。从此，教科书包括温病 学、方剂学、伤寒论讲义便以此四大证为白虎汤汤证 To仲景原意反而被淡化。世人无不

5、以为白虎汤是为“大热” （高热）而设。如果真如后世注家注麻杏石甘汤之“无大热” 即“无表热”，则更不宜用“大热”来形容白虎汤的发热。临床所见，发热的病人，特别是高热的病人，通常都没 有汗出，汗出则热便随之而退。经所谓：“体若燔炭，汗出 而散。”又说：暑当与汗皆岀，勿止。”都是说汗岀则发热 便退（包括自身出汗和医源性的发汗）。越秀区中医院曾于 1983年7至9月值盛暑时节，观察了 100例高热病人，无汗 者佔89例，发热无汗是绝大多数的。因此说，桂枝汤及白 虎汤的发热而伴汗出。不是常例。发热无汗如麻黄汤、大青 龙汤才是常例。以此观之。麻黄汤、大青龙发热较高。桂枝 汤，白虎汤发热未必很高。还要注意

6、的是，发热与“热证” 不是同一概念。即是说，大青龙汤的发热不是“热证”。白 虎汤的“热证”不一定是高热。正如仲景指出的“表里倶热”、 “里有热也”是指病机而言。（当然古代也没有高热的概念， 但是发热加一个“大”字，肯定是指发热比较重）。如上所述，仲景原文，并未指出白虎汤证发热的程度。 由是观之，应是无“大热”的。且从现实观之，甚少见大汗 出而仍高热者。那么仲景白虎汤、白虎加人参汤外证侧重在 那里？查辅行诀脏腑用药法要小白虎汤药物组成即白虎 汤，而治：“天行热病，大汗出不止，口舌干燥，饮水数升 不已。”此实为伤寒论之白虎加人参汤证。无疑仲景在 辨证用药上加上了人参，加强其养液的作用。但从此处看出

7、 白虎加人参汤乃白虎汤嫗变而来。即原来白虎汤（小白虎汤） 也是为养液护阴而设的。仲景嫌其救阴不足而加了人参而 已。从辅行诀脏腑用药法要原文也看不出“大热” 一证。 依我拙见，白虎加人参汤及白虎汤其外证重点应都是“渴” 而前者更是“大渴”，而不是“大热”。细看第26条：“服桂 枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。” 只是突岀大烦渴而且不解。是由于用了桂枝汤后大汗伤津而 致的。但没有说仍发热，更不是“大热”。那么，应该是发 热的后期而不是极期了。第168条更明显指出：“欲饮水数 升”且“大渴,舌上干燥”。第169条、170条、222条等都 强调口渴一证。以人参顾津养液也。而白虎汤

8、证只有三条， 两条描述“手足逆冷”（第219条）、“厥”（第350条）。所 谓“热深者厥亦深”也。一条说“表有热，里有寒”（第176 条）。三条都没说“大热”。但热证是存在的，如“口不仁而 面垢，谑语”等。发热汗岀口渴是因果关系，发热在先，而迫汗岀（可 能出了汗后热便减退？），汗岀津伤便口渴，口渴严重者便是白虎加人参汤证。如此说白虎汤可能只是大热刚过，阴液 亏损的救津之方，不是退热之方。是养阴为主兼以清热之方。更应注意的是辅行诀的大白虎汤即伤寒论的竹 叶石膏汤，而竹叶石膏汤是以白虎加人参汤去知母，不减石 膏剂量，加麦冬、半夏、竹叶、生（仲景无生）而成。养阴 液，清余热，也非用于热病极期。从方药

9、看，知母、粳米、甘草都是顾津液的，只有石膏 一味是清热药，退热作用有些怀疑。神农本草经载石膏:“主中风寒热，心下逆气，惊，喘，口干舌燥。”不若 如黄苓之直接谓：“主诸热”；根之：“主消渴，身大热黄 柏之：“主五脏，肠胃中结热”等。所以锡纯设“石膏加阿 斯匹林汤”，此汤用意与大青龙相仿。也不专任石膏以退热。 而使用石膏的各方，如大青龙汤、越婢汤、小青龙加石膏汤 等都不是用以针对发热的。是针对烦躁而已。而其他除风引 汤指岀治“热癫痫”夕卜，如续命汤、甚至在有石膏方中用石 膏最重的木防已汤证等更连“烦躁”这一热象也没有，从方 证看不岀其“热”。白虎汤“四大证”的提出，既混淆了白虎汤和白虎加人 参汤的使用指征，也令世人误以为大热与大汗会同时并见。而吴鞠通“四禁”的提出，似乎规了白虎汤的使用，但令世 人误