社区高血压管理模式

1、专科-全科医师团队在社区高血压管理的应用高血压病是心脑血管疾病的危险因素，我国高血压 病 患者超过 2 亿 1，控制血压可有效减少心脑血管事件的发 生。目前认为社区是控制高血压的主战场 2。专科 - 全科组合模式为中心在全科医师团队服务制度 下探索的一种社区慢性病服务管理模式。具体流程为：1 全科医师通过门诊发现全科医师团队标准化管理后 仍不能控制的高血压患者，由团队中的防保人员将患者预约 至三级医院在本社区卫生服务中心设立的专科门诊就诊，并 于门诊前 1 d 确认，保证预约患者能按时就诊。2 根据患者的病情由专科医师制定检查和治疗方案， 每次组织 34 名全科医师轮流跟随专科医师学习高血压诊

2、 治方法。由全科医师团队随访监测血压，根据患者检查及 血压变化调整降压药物，患者可以随时来全科医师门诊就 诊。若血压控制达标，纳入好转组及稳定组，若血压仍不达 标，可多次预约专家门诊。血压控制不佳的原因因医师或药品原因的血压控制不佳，主要包括 ：医源性问题 ：患者每次就诊时，医师仅凭当时血压水平， 未进行充分的问诊就修改治疗方案，造成换药过于频繁， 使血压波动。或用药不合理，如药物用量不足或未使用 利尿剂，或联合方案不正确。药源性问题 ：药物的不 良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药，影响血压的 控制。2.2专科 - 全科模式对社区全科医师医疗水平的提高强化管理前，部分社区全科医师对各种降压药

3、物的应用 缺乏经验，缺乏联合用药的观念。强化管理后，短效降压药 均改为长效降压药。3讨论据世界卫生组织报告，在引起死亡的各种危险因素中， 高 血 压 位 居 首 位 ， 欧 洲 一 般 人 群 的 高 血 压 总 患 病 率 为 30%45% ，并将随着年龄增长呈大幅上升趋势 3 。我国老年高血压人群的治疗率和血压控制达标率仅为 32.2% 和 7.6%4。循证医学证据支持只有坚持长期的血压管理达标，才能最终降低心脑血管疾病发病率和病死率 5-6。2013 年美国心脏病学会年会报告指出，对每位高血压 患者的连续随访和针对血压变化的个体化药物治疗方案调 整，才能延缓高血压靶器官损害的进程 7 。

4、欧洲心脏学会及欧洲高血压学会高血压指南2013 年版着重强调了社区高血压慢病管理的重要性 3。中国高血压防治指南（2010） 1也明确指出，加强高血压社区防治工作，定期测量血压、 规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗 率和控制率的根本。我国社区卫生服务工作总体上缺乏统一管理和服务规 范，社区卫生服务中心和三级医院之间缺乏有效的双向转诊 机制。全科医师团队服务制是以全科医师为主的服务体系， 在全科医师的主导下对高血压患者进行血压监测、健康教育 以及药物治疗，但与三级医院相比，基层全科医师的业务知 识更新慢，缺乏足够的经验和先进的技术，使社区中部分高 血压患者血压控制不佳。本研究结

5、果显示，在推行专科 - 全 科组合模式后，辖区内 150 例血压不易控制的高血压患者的 舒张压和收缩压都得到很好的控制。 80 88 岁组强化管 理前后比较舒张压无显著差异，这是因为 80 岁以上的老年 人高血压的特点是以收缩压升高为主，舒张压在正常水平或 稍高于正常值，故而在调整用药强化治疗后收缩压降低明 显，而舒张压降低并不明显。本研究中，患者经强化管理，治疗及服药依从性增加，血压自我管理意识增强，不良生活 习惯有所改善，降低了心脑血管疾病发病的危险性。经过专 科 - 全科模式强化管理之后，高危及极高危组管理情况良 好，经过对血压水平、危险因素、靶器官损害和并存的临床 情况评定，转入中危组

6、的人数较多，高危组和极高危组的患 者仍较多，这是因为一旦发生不可逆的靶器官损害和临床并 存情况，即使血压控制在正常水平，仍无法转为中危组。本 研究显示，由于专科 - 全科组合模式的应用，社区全科医师 能够在三级医院专家的指导下更加积极有效的控制社区中 高血压患者的血压，解决社区慢性病患者中的难点和重点问 题，并提高业务水平 ；而三级医院的专家在社区工作中向 全科医师团队和每位患者传播最先进的工作方法和健康理 念，并提供高水平的诊治技术，较重的患者可直接转诊到三 级医院住院诊治，出院后还可以在社区继续接受专科门诊的 专家治疗，真正做到社区 - 三级医院双向转诊的无缝对接， 很好的解决了患者看病难

7、，看专家门诊更难的局面。中心实 行的专科 - 全科高血压患者强化管理模式，利用有限的医疗 资源，培养专业素质高、工作经验丰富的全科医师，控制或 减少高血压的并发症，对当前社区卫生服务中心的发展有一 定的推动作用。参考文献1中国高血压防治指南修订委员会 . 中国高血压防治指南 2010j. 中华心血管病杂志 , 2011, 39(7): 579-616.2王文.高血压（1 ）我国高血压流行趋势与防治状况（续前） j. 中国循环杂志 , 2011, 26(6): 407-409.3 mancia g, fagard r, narkiewicz k, et a1. 2013 esh/esc guid

8、elines for the management of arterial hypertensionj. eur heart j, 2013, 34(28): 2159-2219 4中华医学会老年医学分会, 中国医师协会高血压专业委员会.老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议 j. 中华老年医学杂志 , 2014, 33(7): 689-701.5中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组 .中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 43(2): 154-1602010j. 中华神经科杂志 , 2010,6王文 , 继光 , 张宇清 . 针对中国高血压的特点 ,制定中国高血压防治的策略及方案 2010, 18(10): 904-907 j. 中华高血压杂志 ,7陈源源 . 高血压管理的关键问题 j. 中华老年心脑血管病杂志, 2014, 16(4): 340-342.参考文