广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定配套表格（完整版）

1、 广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定配套表格广西建设工程质量安全监督总站编制1目录建设工程质量安全监督登记书 . 4未办理监督登记手续报告书 . 12补办监督登记手续请示书 . 13工程开工告知书 . 14 建设工程质量安全管理体系登记表 . 15项目管理人员变更报告 . 16危险性较大分部分项工程告知书 . 17建设工程质量安全监督抽查记录 . 20工程质量安全隐患限期整改通知书 . 21工程质量安全隐患局部停工整改通知书. 23工程质量安全隐患停工整改通知书 . 25整改回复书 . 27（局部）停工整改回复书 . 28恢复施工通知书 . 29建设工程质量事故报告单

2、 . 30中止监督告知书 . 31恢复监督告知书 . 32终止监督告知书 . 33项目安全生产标准化考评结果告知书. 332工序验收告知书 .35 工程竣工验收告知书 .36施工单位工程竣工报告 . 37监理单位工程竣工质量评价报告 . 39勘察单位勘察文件及实施情况检查报告 . 41设计单位设计文件及实施情况检查报告 . 42建设工程质量竣工验收意见书 . 43建设工程竣工验收报告 . 47竣工验收存在问题整改通知书 . 53 竣工验收存在问题整改验收意见书. 54重新组织竣工验收通知书 . 55建设工程质量监督报告 . 563桂质安监档表 1监督登记号：行政区划代码年份流水号建设工程质量安

3、全监督登记书建设单位：工程名称： 监督机构：广西建设工程质量安全监督总站编制4填表说明一、本表由建设单位填写，建设单位必须对所提交资料的真实性负责。二、监督登记手续由建设单位在工程所在地工程质量安全监督机构办理（部分地区在政务中心集中办理）。三、根据广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定，下列工程应办理监督登记手续：在我区行政区域内，符合核发施工许可证条件的各类房屋建筑和市政基础设施工程（以下统称工程。“工程”）的新建、扩建、改建根据建筑工程施工许可管理办法，各类房屋建筑及其附属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工程，其中工程投资

4、额在 30万元以下或者建筑面积在 300平方米以下的建筑工程可不办理。四、本表一式 5份。工程质量安全监督机构留存 1份；建设单位领取 4份：自存 2份，代交监理单位、施工单位各 1份。5 一、工程概况工程名称工程地址地理定位信息2建筑面积（ m）工程类型结构类型（或工程规模）地下层层数工程造价（万元）地上层市政工程工作量设备安装工作量计划开工日期计划竣工日期建设单位资质等级勘察单位资质等级设计单位资质等级施工单位资质等级监理单位资质等级施工图审查机构资质等级注：1、地理定位信息填写工程建设用地外围四角的经度和纬度；工程类型分住宅、商住、公共、厂房、装饰装修、设备安装、道路、桥梁、园林绿化、管

5、道、其它；对市政道路和桥梁，不用填写建筑面积，而是填写市政道路或桥梁的长度。2、建设单位“资质等级”仅房产开发企业须填写。二、应提交的附件资料 （一）工程质量监督登记1.施工、监理合同；2.施工、监理单位资质证书；63.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；4.项目经理、施工员、质检员、取样员、总监理工程师、专业监理工程师、见证员以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；5.施工图设计文件审查合格文件和备案证明文件；6.岩土工程勘察报告；7.建设单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人取得的法定代表人授权书；8.建设

6、单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位项目负责人签认的工程质量终身责任制承诺书。以上资料中，第 1、4、5项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第 2项监督机构留存复印件；第 3、7、8项的原件由监督机构留存；第 6项的原件经查看后退还建设单位。（二）工程安全监督登记1.施工、监理合同（施工合同中应包含约定的安全防护、文明施工措施费用支付 计划）；2.施工、监理单位资质证书；3.经企业法人批准的施工项目部和项目监理机构各自的人员名单、照片（两寸白底彩照）、签名样式和职责分工文件；4.项目经理、专职安全员、总监理工程师以及其他监理人员的执业资格证书或上岗证书；5.施工企业（含分

7、包企业）安全生产许可证；6.项目经理和专职安全员的安全生产考核合格证、续期记录；7.本项目所含危险性较大分部分项工程一览表；8.在拆迁场地上新建的工程或待建场地内有地下管线的工程，场地的原有管线布置图，或场地内无管线的证明文件；9.工程概况；10.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人签署的安全生产承诺书。7以上资料中，第 1、4、6、8项的原件经查看后退还建设单位，监督机构留存复印件；第 2、5项监督机构留存复印件；第 3、7、9、10项的原件由监督机构留存。当质量监督登记和安全监督登记手续同时办理时，相同的资料仅须提供一份。三、建设单位项目管理人员一览表 法定代表人：联系电话：姓名项目

8、职务职称专业联系电话项目负责人四、项目勘察人员一览表法定代表人：联系电话：姓名项目职务职称专业注册证书号码联系电话项目负责人五、项目设计人员一览表法定代表人：联系电话：姓名项目职务职称专业注册证书号码联系电话项目负责人 8六、施工项目经理部质量安全管理人员一览表（附表1）七、项目监理机构人员一览表（附表 2）八、本登记书中各单位相关人员有变动时，必须在变动后 3个工作日内书面告知监督机构。建设单位：（公章）联系人：监督机构：（公章）联系人：电话：电话：年月日9 附表 1：施工单位项目经理部质量安全管理人员名单施工单位名称（公章）：法定代表人：法定代表人联系电话：注册/岗位/安全生产证书名称序号

9、项目职务姓名公司职务职称专业身份证号签名样式联系电话两寸免冠彩色照片考核合格证书号码注：填入本表的人员包括项目负责人、总工程师、质检员、安全员、施工员、取样员；本表可另附页。共页，第页10附表 2：监理单位项目监理机构人员名单监理单位名称（公章）：法定代表人：法定代表人联系电话： 注册/岗位/安全生产证书名称序号项目职务姓名公司职务职称专业身份证号签名样式联系电话两寸免冠彩色照片考核合格证书号码注：填入本表的人员包括项目总监理工程师、总监代表、专业监理工程师、见证员；本表可另附页。共页，第页11桂质安监档表 2编号：（年份）（流水号）未办理监督登记手续报告书（建设行政主管部门）：我站受委托对辖

10、区内的建设工程进行工程质量安全监督。我站于年月日发现单位建设的（工程名称）尚未办理工程质量安全监督登记手续即已开始施工，形象进度为。根据建设工程质量管理条例（国务院令第 279号）第五十六条，请（建设行政主管部门）责令建设单位改正。建设单位补办监督登记手续时，我站将根据广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质量安全监督管理规定（桂建质 20143号）第十七条向门）请示是否同意建设单位补办监督登记手续。特此报告。（建设行政主管部 （监督机构名称）（公章）年月日广西建设工程质量安全监督总站编制12桂质安监档表 3编号：（年份）（流水号）补办监督登记手续请示书（建设行政主管部门）：我站受委托对辖区

11、内的建设工程进行工程质量安全监督。单位建设的（工程名称）尚未办理工程质量安全监督登记手续即已开始施工，形象进度为。建设单位已组织对已施工部分的工程质量进行了评价，评价结论为合格。建设单位现根据广西壮族自治区房屋建筑和市政基础设施工程质 量安全监督管理规定（桂建质 20143号）第十七条的规定向我站提交了补办监督登记手续的资料。我站拟同意建设单位补办监督登记手续，特向（建设行政主管部门）请示是否同意建设单位补办监督登记手续。（监督机构名称）（公章）年月日广西建设工程质量安全监督总站编制13桂质安监档表 4工程开工告知书监督站：我公司承建的得施工证项目已于 年月日取），现定于 年月日开可证（证号：

12、工。 特此告知。附件：开工令项目负责人签名：人签名：单位质安部门负责施工单位（盖章）：日期：广西建设工程质量安全监督总站编制14桂质安监档表 5建设工程质量安全管理体系登记表工程名称建设单位项目职务姓名专业与技术职称岗位证书及编号项目负责人施项目技术负责人质检员工土建施工员管道施工员 单电气施工员暧通施工员位专职安全员取样员总监理工程师总监理工程师代表监理专业监理工程师单位安全监理工程师见证员勘勘察项目负责人察设计项目负责人设计注册建筑工程师单注册结构工程师位建项目负责人设现场代表单 见证员位审查意见监督员：年月 日广西建设工程质量安全监督总站编制15桂质安监档表 6项目管理人员变更报告监督站

13、：因（原因），从年月日起，我项目（项目职务）由（姓名）变更为（姓名），岗位证号为：，职称为。变更后人员的彩色照片及签名样式如下：姓名二寸彩色照片签名样式附件：变更文件（含建设和监理单位审核同意意见、岗位证书和职称证书复印件等）项目负责人签名：单位质安部门负责人签名：施工单位（公章）：日期：16 桂质安监档表 7监督登记号：危险性较大分部分项工程告知书监督站：项目中存在的危险性较大分部分项工程如下表所示：打“”表示危险性较大的分部分项工程清单有该项内容一、基坑支护、降水工程开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。二、土方开挖工程开挖深度超

14、过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。三、模板工程及支撑体系（一）各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度 10m及2以上；施工总荷载 10kN/m及以上；集中线荷载 15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。四、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上 的起重吊装工程。（二）采用起重机械进行安装的工程。（三）起重机械设备自身的安装、拆卸。五、脚手架工程（一）搭设高度 24m及以

15、上的落地式钢管脚手架工程。（二）附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）悬挑式脚手架工程。（四）吊篮脚手架工程。（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。（六）新型及异型脚手架工程。六、拆除、爆破工程（一）建筑物、构筑物拆除工程。（二）采用爆破拆除的工程。七、其它（一）建筑幕墙安装工程。（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程。（三）人工挖扩孔桩工程。17（四）地下暗挖、顶管及水下作业工程。（五）预应力工程。（六）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。打“”表示超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单有该项内容一、深基坑工程（一）开挖深度超过 5m（含 5m）

16、的基坑（槽）的 土方开挖、支护、降水工程。（二）开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。二、模板工程及支撑体系（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度 8m及以上；搭设跨度 18m及2以上，施工总荷载 15kN/m及以上；集中线荷载20kN/m及以上。（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg以上。三、起重吊装及安装拆卸工程（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 100kN及以上的起重吊装工程。（二）起重量 300kN及

17、以上的起重设备安装工程；高度 200m及以上 内爬起重设备的拆除工程。四、脚手架工程（一）搭设高度 50m及以上落地式钢管脚手架工程。（二）提升高度 150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。（三）架体高度 20m及以上悬挑式脚手架工程。五、拆除、爆破工程（一）采用爆破拆除的工程。（二）码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。（三）可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。（四）文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。六、其它（一）施工高度 50m及以上的建筑幕墙

18、安装工程。（二）跨度大于 36m及以上的钢结构安装工程；跨度大于 60m及以上的网架和索膜结构安装工程。 （三）开挖深度超过 16m的人工挖孔桩工程。（四）地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。18我单位对本告知书的真实性负责，并确认本工程无未告知的其它危险性较大分部分项工程。项目负责人签名：人签名：单位安全分管负责施工单位（公章）：日期：19桂质安监档表 8建设工程质量安全监督抽查记录年月日天气：工程名称： 建设单位：施工单位：监理单位：项目经理：总监理工程师：形象进度监督抽查内容和情况：监督处理情况监督人

19、员（签字）：广西建设工程质量安全监督总站编制20 桂质安监档表 9工程质量安全隐患限期整改通知书编号：（单位名称）：我站于 年 月（参）建的日对你单位承工程进行了抽查，发现存在下列问题：请你单位于 年 月 日前将上述问题整改完毕，并将书面整改报告报送我站（地址：，电话：1.）。整改报告要求如下：整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整 改内容应附整改前后对比彩色照片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。2.整改报告应在施工项目部自检合格，项目负责人签字认可的前提下，21报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，

20、然后送项目总监理工程师复查签认。你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延期。你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整改申请报告的，我站将发出停工隐患整改通知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政处罚。 （监督机构盖章）年月日签收人签名：签收人联系电话：签收日期：22桂质安监档表 10工程质量安全隐患局部停工整改通知书编号：（单位名称）：我站于 年 月 日对你单位参建的工程进行了抽查，发现存在下列问题： 请你单位在

21、接到本通知后立即停止下列部位的施工：请你单位于 年 月 日前将上述问题整改完毕，并将整改报告报送我站（地址：，电话：1.）。整改报告要求如下：整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色23照片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。2.整改报告应在施工项目部自检合格项目负责人 签字认可的前提下，报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监理工程师复查签认。你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满

22、前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延期。你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整改申请报告的，我站将发出停工隐患整改通知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政处罚。（监督机构盖章）年月日签收人签名：签收人联系电话： 签收日期：24桂质安监档表 11工程质量安全隐患停工整改通知书编号：（单位名称）：我站于 年 月 日对你单位参建的工程进行了抽查，发现存在下列问题：请你单位于 年 月 日前将上述问题整改完毕，并将整改报告报送我站（地址：，电 话：1.）。整改报告要求如下：整改报告应包括对产生质量安全隐患的原因分析、整改措施、整改实施过

23、程、整改记录、整改结果等内容，实体整改内容应附整改前后对比彩色照片。整改报告必须如实反映整改情况并能证明已完成整改。2.整改报告应在施工项目部自检合格项目负责人签字认可的前提下，报公司质量安全部门负责人或分管领导审核签认并加盖公章，然后送项目总监理工程师复查签认，监理公司审核盖章。25你单位必须对整改报告的真实性负责，我站将视情况对整改情况进行抽查。你单位未能在期限内完成整改并提交整改报告的，必须在整改期满前向我站提交书面延期完成整改申请报告，并说明需要延期的理由，经我站同意可适当延期。你单位未能在期限内提交整改报告，也未向我站提交书面延期完成整 改申请报告的，我站将发出限期责令报告整改情况通

24、知书并提请住房城乡建设行政主管部门实施行政处罚。（监督机构盖章）年月日签收人签名：签收人联系电话：签收日期：26桂质安监档表 12整改回复书监督站： 你站发出的编号为的工程质量安全隐患整改通知书中所列的质量安全问题已整改完毕，整改报告详见附件。整改报告已经项目负责人和我单位质量安全部门负责人（分管领导）审查通过，并已报总监理工程师审查批准，我单位承诺对整改报告的真实性负责。现报你站申请审查通过。附件：整改报告回复单位名称（盖章）：回复日期：项目负责人签名：单位质安部门负责人签名：总监理工程师签名：签名日期：27 桂质安监档表 13（局部）停工整改回复书监督站：你站发出的编号为的工程质量安全隐患

25、（局部）停工整改通知书中所列的质量安全问题已整改完毕，整改报告详见附件。整改报告已经项目负责人和我单位质量安全部门负责人（分管领导）审查通过，并已报总监理工程师审查批准，我单位承诺对整改报告的真实性负责。现报你站申请审查并申请恢复施工。附件：整改报告回复单位名称（盖章）：回复日期：项目负责人签名：单位质安部门负责人签名：总监理工程师签名：签名日期：28桂质安监档表 14恢复施工通知书 公司：你公司于年月日送来的关于工程的（局部）停工整改回复书及整改报告收悉。经审查，同意你单位恢复施工。监督机构名称（公章）：整改报告审查人签名：签发日期：签收人签名：签收人联系电话：签收日期：29桂质安监档表 1

26、5建设工程质量事故报告单建设单位工程名称工程地址事故发生时间直接经济损失 万元人员伤亡情况死亡人，重伤人，轻伤人事故 情况及主要原因事故处理情况填表人：填报日期：施工单位项目负责人：施工单位名称（公章）：广西建设工程质量安全监督总站编制30桂质安监档表 16中止监督告知书（建设单位名称）：因你单位建设的（工程名称）中止施工，自本告知书下发之日起，我单位中止对（工程名称）的质量安全监督。请你单位在（工程名称）中止施工期间，加强施工现场安全管理。工程恢复施工前，应当报告施工许可证发证机关，并向我单位办理恢 复工程监督手续。联系人：，联系电话：。（监督机构盖章）年月日31桂质安监档表 17恢复监督告

27、知书（建设单位名称）：因你单位建设的（工程名称）恢复施工，自本告知书下发之日起，我单位恢复对工程质量安全监督。（工程名称）的联系人： ，联系电话：。（监督机构盖章） 年月日32桂质安监档表 18终止监督告知书（建设单位名称）：因你单位建设的（工程名称）终止施工，自本告知书下发之日起，我单位终止对工程质量安全监督。（工程名称）的 联系人： ，联系电话：。（监督机构盖章）年月日桂质安监档表 19项目安全生产标准化考评结果告知书33（建设单位名称）：你单位建设的（工程名称），按照有关规定，结合日常安全监督情况，安全生产标准化考评结果为 （合格、不合格）。对考评结果有异议的，请在收到本告知书 5个工作

28、日内向我单位提出复核申请，并提交相关资料。（监督机构盖章）年月日34工序验收告知书监督站：我公司定于年月日组织（子分部、分部工程验收、住宅工程质量逐套验收和其它规定的工序等需要告知监督机构机构验收时间的工序、部位名称）的验收，现将有关事项通知如下：一、验收时间 二、验收组人员名单三、验收程序四、验收内容施工项目负责人签名：监理项目负责人签名：日期：日期：施工单位名称（公章或项目部章）：日期：注：可将验收时间、验收组人员名单、验收程序、验收内容以方案形式作为附件报送。35工程竣工验收告知书监督站：由公司施工，公司监理的工程已竣工。年月日已组织了竣工预验收，验收结论为合年月日组织工程竣工验收，现将

29、竣工验收格。我单位定于文件资料提交你站，请派员监督。附件： 1.经建设（或监理）单位审查符合要求的完整的竣工验收文件资料一套2.竣工验收方案（含验收时间、验收组人员名单、验收程序、验收内容等）建设单位项目负责人签名：建设单位（公章）：日期： 36桂质安监档表 20施工单位工程竣工报告工程名称建设单位工程地址建筑面积结构类型层层数地下 层，地上开工日期年月日竣工日期年月日完成工程设计和合同约定各项内容的情况：安全、功能检验（检测）报告检查情况：质量控制资料和文件的检查情况：观感质量评定：37完工后自检结论和存在问题整改情况：竣工预验收结论和存在问题整改完成情况：综合评定结论：资质等级配资质等级合

30、分包单 资质等级位资质等级项目经理：施工单位年月日（公章）单位技术负责人：年月日项目总监理工程师或建设单位项目负责人意见（是否同意竣工）：签名：年月日注：施工单位完成设计文件和合同约定的各项内容后，应先进行自检，合格后方可申请竣工预验收；竣工预验收合格，遗留问题整改完毕后，方可申请竣工验收。广西建设工程质量安全监督总站编制38桂质安监档表 21监理单位工程竣工质量评价报告工程名称建设单位工程地址建筑面积结构类型层层数地下层，地上开工日期年月日竣工日期年 月 日分别对各分部工程质量情况进行评价： 39工程实体结构安全、功能检验（检测）报告检查情况：工程质量控制资料和文件检查情况：住宅工程质量逐套验收实施情况：竣工预验收结论及存在问题整改完成情况、对工程的整体评价（是否合格）：项目总监理工程师：监理单位年 月日（公章）监理单位质量负责人：广西建设工程质量安全监督总站编制年 月日40桂质安监档表 22勘察单位勘察文件及实施情况检查报告工程名称勘察单位名称勘察单位地址勘察文件（包括变更文件）内容是否符合工程建设强制性标准的要求工程地质的实际情况是否与勘察报告一致，不一致时处理情况如何 基础（包括桩基）是否落在设计选定的持力层上；对设计采用的持力层和基础形式有无异议是否发现建筑物出现明显沉降特征勘察单位项目负责人：勘察单位年月日年月日