脑梗塞的影像学诊断（精选干货)

1、脑梗塞的影像学诊断（精选干货) 大脑大脑 - -大脑外形大脑外形 - -大脑内部结构大脑内部结构 基底核基底核 - -脑室系统脑室系统 小脑及脑干小脑及脑干 脑解剖影像学定位脑解剖影像学定位 大脑外形大脑外形 五叶五叶 额叶（额叶（frontal lobefrontal lobe） 顶叶（顶叶（parietal lobeparietal lobe） 枕叶（枕叶（ocipital lobeocipital lobe） 颞叶（颞叶（temporal lobetemporal lobe） 岛叶（岛叶（insulinsul） 四裂沟四裂沟 大脑纵裂（大脑纵裂（cerebral longitudinal

2、cerebral longitudinal fissurefissure）：区分左右大脑半球）：区分左右大脑半球 外侧裂（外侧裂（lateral sulcuslateral sulcus）：半球的下、外侧面，区分颞叶与额顶叶）：半球的下、外侧面，区分颞叶与额顶叶 中央沟（中央沟（central sulcuscentral sulcus）：）：半球上缘中点稍后方，斜向前下方，分额顶叶半球上缘中点稍后方，斜向前下方，分额顶叶 顶枕沟（顶枕沟（pariefoocipital sulcuspariefoocipital sulcus）：半球内侧面后部，区分顶枕）：半球内侧面后部，区分顶枕 大脑外形大脑

3、外形 纵裂分 左右大 脑半球 中央沟分 额、顶叶 外侧裂 分颞叶与 额顶叶 顶枕沟分 顶、枕叶 大脑外形大脑外形 纵裂分 左右大 脑半球 顶枕沟 分顶、 枕叶 外侧裂 分颞叶与 额顶叶 横断位横断位 矢状位矢状位 冠状位冠状位 中央沟分 额、顶叶 大脑内部结构大脑内部结构基底核、丘脑基底核、丘脑 位置：位于两侧大脑半球的白质内，位置：位于两侧大脑半球的白质内， 靠近脑底。靠近脑底。 基底核组成：组成尚有争论，通常认为由基底核组成：组成尚有争论，通常认为由 尾状核（尾状核（Caudate nucleusCaudate nucleus） 豆状核（豆状核（lenticular nucleuslent

4、icular nucleus） 屏状核（屏状核（ClaustrumClaustrum） 杏仁体（杏仁体（amygdaloid bodyamygdaloid body） 丘脑丘脑 苍白球苍白球 壳核壳核 大脑内部结构大脑内部结构基底核基底核 脑室、池系统脑室、池系统 脑脑 室、室、 池池 脑室脑室 脑池脑池 侧脑室侧脑室 三脑室三脑室 四脑室四脑室 鞍上池鞍上池 侧裂池侧裂池 大脑大静脉池大脑大静脉池 枕大池枕大池 室间孔室间孔 导水管导水管 脑室系统脑室系统 室间孔室间孔 导水管导水管 脑干和小脑脑干和小脑 小脑组成小脑组成 小脑半球小脑半球 小脑引部小脑引部 脑干组成：脑干组成： 中脑中脑

5、脑桥脑桥 延髓延髓 脑干和小脑脑干和小脑 脑动脉系统脑动脉系统 脑脑 动动 脉脉 系系 统统 颈内动脉系颈内动脉系 统统 椎椎- -基底动脉基底动脉 系统系统 大脑前动脉大脑前动脉 前交通动脉前交通动脉 椎动脉颅内段椎动脉颅内段 基底动脉基底动脉 大脑后动脉大脑后动脉 后交通动脉后交通动脉 大脑中动脉大脑中动脉 脑动脉系统脑动脉系统 脑解剖影像学定位脑解剖影像学定位 脑梗塞总论脑梗塞总论 脑梗塞的脑梗塞的CTCT表现表现 脑梗塞的脑梗塞的MRMR表现表现 脑梗塞脑梗塞(cerebral infarction(cerebral infarction) ) 由于血管阻塞、缺氧或营养缺乏，造成神经元

6、、神经胶质及血管系统的缺血性坏死或软化。其发病率在脑血管病中占首由于血管阻塞、缺氧或营养缺乏，造成神经元、神经胶质及血管系统的缺血性坏死或软化。其发病率在脑血管病中占首 位。位。 脑梗塞病因脑梗塞病因 1 1、血管阻塞：、血管阻塞： 血栓性：动脉硬化血栓性：动脉硬化 栓塞性：气体、脂肪栓、赘生物等栓塞性：气体、脂肪栓、赘生物等 2 2、血液循环障碍：低血压，凝血状态、血液循环障碍：低血压，凝血状态 脑梗塞病理分型脑梗塞病理分型 1 1、缺血性脑梗塞、缺血性脑梗塞 2 2、出血性脑梗塞、出血性脑梗塞 3 3、腔隙性脑梗塞、腔隙性脑梗塞 总论总论 脑解剖影像学定位脑解剖影像学定位 脑梗塞总论脑梗塞

7、总论 脑梗塞的脑梗塞的CTCT表现表现 脑梗塞的脑梗塞的MRMR表现表现 缺血期：缺血期：46h46h 缺血、细胞毒性水肿。缺血、细胞毒性水肿。 大体病理上无甚改变。大体病理上无甚改变。 CT CT诊断容易漏诊诊断容易漏诊 坏死、吞噬期坏死、吞噬期 出现血管源性水肿，坏死，吞噬细胞浸润；出现血管源性水肿，坏死，吞噬细胞浸润； 胶质细胞增生和肉芽组织形成胶质细胞增生和肉芽组织形成 12-24h 12-24h，细胞坏死，但梗塞部分难以与正常脑质区分，细胞坏死，但梗塞部分难以与正常脑质区分 液化期（液化期（12m12m） 形成含液体的囊腔。形成含液体的囊腔。 脑梗塞与脑梗塞与CTCT对应的病理分三期

8、对应的病理分三期 脑灰白质界限消失脑灰白质界限消失 脑沟裂变浅、消失脑沟裂变浅、消失 动脉致密征动脉致密征 岛带征岛带征 脑组织密度减低脑组织密度减低 缺血性脑梗塞早期缺血性脑梗塞早期CTCT征像征像 灰白质分界不清灰白质分界不清 脑沟、脑裂变浅消失脑沟、脑裂变浅消失 一、缺血期一、缺血期46h46h的的CTCT表现表现 2424小时后小时后 灰白质分界不清灰白质分界不清 脑沟、脑裂变浅消失脑沟、脑裂变浅消失 一、缺血期一、缺血期46h46h的的CTCT表现表现 2424小时后小时后 一、缺血期一、缺血期46h46h的的CTCT表现表现 岛带征岛带征 岛叶密度减低并肿胀。岛叶密度减低并肿胀。

9、对大脑中动脉区梗塞，这是一个非常有对大脑中动脉区梗塞，这是一个非常有 提示意义但又很细微的早期征像（容易漏提示意义但又很细微的早期征像（容易漏 掉）。掉）。 这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它这个区域对脑缺血是非常敏感的，因为它 们远离侧枝循环。们远离侧枝循环。 一、缺血期一、缺血期46h46h的的CTCT表现表现 看一看，看一看， 你发现了什么？你发现了什么？ 岛叶的低密度影，这是一个非常细微的异常，提示梗塞的可能，但某些时候难以与老年人的白质病相鉴岛叶的低密度影，这是一个非常细微的异常，提示梗塞的可能，但某些时候难以与老年人的白质病相鉴 别，这时行别，这时行CTACTA。 动脉致密征动脉

10、致密征 这是大脑中动脉的血栓或栓子所这是大脑中动脉的血栓或栓子所 致。致。 左侧病例显示一个高密度的大脑左侧病例显示一个高密度的大脑 中动脉。中动脉。 CTACTA显示大脑中动脉远端闭塞。显示大脑中动脉远端闭塞。 一、缺血期一、缺血期46h46h的的CTCT表现表现 脑组织密度减低脑组织密度减低 6 6小时内小时内CTCT发现低密度影，高度提示是不可逆的脑损伤。发现低密度影，高度提示是不可逆的脑损伤。 这代表着更广泛的梗塞范围，更严重的症状，不乐观的临床这代表着更广泛的梗塞范围，更严重的症状，不乐观的临床 进程，并且出血的风险更高。进程，并且出血的风险更高。 因此中风病人因此中风病人6 6小时

11、内出现低密度影，意味着一个坏消息。小时内出现低密度影，意味着一个坏消息。 一、缺血期一、缺血期46h46h的的CTCT表现表现 脑组织密度减低脑组织密度减低= =不可逆脑损伤不可逆脑损伤 脑实质内边界较清晰的低密度区脑实质内边界较清晰的低密度区 与闭塞血管供血区一致与闭塞血管供血区一致 低密度区内部可不均匀低密度区内部可不均匀 多多24h 24h ，脑水肿加重，脑水肿加重，CTCT可显示可显示 （二）坏死、吞噬期的（二）坏死、吞噬期的CTCT表现表现 脑组织密度减低脑组织密度减低= =不可逆脑损伤不可逆脑损伤 （二）坏死、吞噬期的（二）坏死、吞噬期的CTCT表现表现 （二）坏死、吞噬期的（二）

12、坏死、吞噬期的CTCT表现表现 （二）坏死、吞噬期的（二）坏死、吞噬期的CTCT表现表现 梗塞后梗塞后2-7d2-7d （水肿高峰）（水肿高峰） 病变区密度进一步减低，且密度均匀，边界清晰病变区密度进一步减低，且密度均匀，边界清晰 明显占位效应明显占位效应 （二）坏死、吞噬期的（二）坏死、吞噬期的CTCT表现表现 模糊效应（模糊效应（2-3w2-3w） （Fogging effectFogging effect） 大量吞噬细胞进入坏死、水肿区，加之毛细血管形成造成充血，且水肿又趋于消失。大量吞噬细胞进入坏死、水肿区，加之毛细血管形成造成充血，且水肿又趋于消失。 梗塞灶密度增高，接近等密度，使病

13、灶范围变得模糊不清。梗塞灶密度增高，接近等密度，使病灶范围变得模糊不清。 主要发生在脑灰质，亦可同时累计灰质和白质。主要发生在脑灰质，亦可同时累计灰质和白质。 （二）坏死、吞噬期的（二）坏死、吞噬期的CTCT表现表现 模糊效应模糊效应12h12h 24h24h 2w2w 3w3w （三）液化坏死期（三）液化坏死期（12m12m）的）的CTCT表现表现 软化灶：梗塞灶坏死液化，密度逐软化灶：梗塞灶坏死液化，密度逐 渐减低，最后与渐减低，最后与CSFCSF相等。相等。 脑萎缩脑萎缩 出血性脑梗塞的出血性脑梗塞的CTCT表现表现 在低密度缺血区内，出现高密度出在低密度缺血区内，出现高密度出 血灶。发

14、生率血灶。发生率3-5%3-5%。 出血机理：出血机理： 血管壁破裂血管壁破裂 血管再通血管再通 出血通常在出血通常在CTCT上显示得更清楚，但上显示得更清楚，但 MRIMRI梯度回波序列也可以显示梯度回波序列也可以显示 腔隙性脑梗塞的腔隙性脑梗塞的CTCT表现表现 概念：概念：脑穿支脑穿支小动脉闭塞引起的小动脉闭塞引起的 深部脑组织较小面积的缺血性坏深部脑组织较小面积的缺血性坏 死。死。 腔隙直径：腔隙直径：5-15mm5-15mm，大于，大于10mm10mm为为 巨腔隙。巨腔隙。 好发于：基底节、内囊、丘脑和好发于：基底节、内囊、丘脑和 脑桥。脑桥。 脑梗塞增强扫描的脑梗塞增强扫描的CTC

15、T表现表现 2 2、3-1m3-1m强化，强化，2-3w2-3w发生率最高发生率最高 脑回样、点线样、团片状、环行强脑回样、点线样、团片状、环行强 化化 机理：血脑屏障破坏；新生血管及机理：血脑屏障破坏；新生血管及 基本血流量增加。基本血流量增加。 脑解剖影像学定位脑解剖影像学定位 脑梗塞总论脑梗塞总论 脑梗塞的脑梗塞的CTCT表现表现 脑梗塞的脑梗塞的MRMR表现表现 信号改变信号改变 在在T1WIT1WI表现为低信号；表现为低信号； T2WI T2WI和和FLAIRFLAIR上表现为高信号上表现为高信号 常规序列中的常规序列中的T2WIT2WI和和FLAIRFLAIR上高信号就类上高信号就

16、类 似于似于CTCT中的低密度。中的低密度。 形态改变、增强扫描与形态改变、增强扫描与CTCT相似。相似。 脑梗塞的脑梗塞的MRMR 弥散加权成像弥散加权成像( (DWI)DWI)原理原理 Tissue Sample A Tissue Sample A 自由弥散水自由弥散水 = = 图象黑图象黑 Tissue Sample BTissue Sample B 弥散受限制的水弥散受限制的水= = 图象亮图象亮 DWIDWI可敏感显示细胞内外水运动的弥散梯度可敏感显示细胞内外水运动的弥散梯度 DWIDWI图自由运动的水越多图自由运动的水越多 = = 图象越黑图象越黑 DWIDWI图受限制的水越多图象

17、越亮（细胞毒性水肿）图受限制的水越多图象越亮（细胞毒性水肿） DWIDWI理论上理论上3030分钟即可做出诊断，是诊断脑梗塞最敏感的序列分钟即可做出诊断，是诊断脑梗塞最敏感的序列 神经系统成像神经系统成像 看一看，发现了什么看一看，发现了什么 非常细微的异常，左侧额叶肿胀，与对侧相比脑沟变浅。非常细微的异常，左侧额叶肿胀，与对侧相比脑沟变浅。 DWIDWI非常清楚的显示了梗塞的部位非常清楚的显示了梗塞的部位 所以所以DWIDWI序列又称为中风序列序列又称为中风序列 根据发病时间脑梗塞分为：根据发病时间脑梗塞分为： 脑梗死脑梗死的超急性期的超急性期 超急性期脑梗死超急性期脑梗死这一概念是在一些溶

18、栓治疗开发成功，认为这一概念是在一些溶栓治疗开发成功，认为 起病起病3 36 6小时内使用效果最好不良作用最小之后才产生。小时内使用效果最好不良作用最小之后才产生。 这一阶段位于梗死核心周围的所谓半影区（这一阶段位于梗死核心周围的所谓半影区（penumbrapenumbra）内的）内的 缺血组织还有机会得到挽救缺血组织还有机会得到挽救。 发病后一小时行发病后一小时行 MRMR扫描，你发现扫描，你发现 了什么？了什么？ 这些图像是正常的这些图像是正常的 DWIDWI序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻，基底节同时受累序列上显示一个右侧大脑中动脉供血区的广泛的弥散受阻，基底节同时受累

19、 脑梗死（脑梗死（1 1小时）：超急性期小时）：超急性期 T2WIT2WI T1WIT1WI DWIDWI 脑梗死（脑梗死（6 6小时）超急性期小时）超急性期 常规常规MRIMRI：信号未见明显异常：信号未见明显异常. .病变区脑回增厚、脑沟变窄，右侧大脑中动脉水平段起始段以远血管流空消失。病变区脑回增厚、脑沟变窄，右侧大脑中动脉水平段起始段以远血管流空消失。 相当于相当于CTCT的动脉的动脉 致致 密征密征 T1WIT1WIT2WIT2WI 脑梗死（脑梗死（6 6小时）超急性期小时）超急性期 病变区脑回增厚、脑沟变窄病变区脑回增厚、脑沟变窄. . DWI:DWI:明亮高信号明亮高信号. .

20、T2WI T2WI FLAIRFLAIR 脑梗死（脑梗死（1818小时）急性期小时）急性期 常规常规MRIMRI：信号出现异常。：信号出现异常。 T1WIT1WI T2WIT2WI 脑梗死（脑梗死（1818小时）急性期小时）急性期 MRAMRA：右颈内动脉颅内段闭塞：右颈内动脉颅内段闭塞; ;左颈内动脉及椎基动脉系左颈内动脉及椎基动脉系 统供血。统供血。 T2WIT2WI FLAIRFLAIR 脑梗死（脑梗死（1818小时）急性期小时）急性期 常规常规MRI(T1WIMRI(T1WI及及T2WIT2WI）及）及DWIDWI信号均出现异常，信号均出现异常， 提示：此阶段细胞毒性水肿与血管源性水肿并提示：此阶段细胞毒性水肿与血管源性水肿并 存。存。 DWI:DWI:明亮高信号明亮高信号 脑梗死（脑梗死（7272小时）亚急性期小时）亚急性期 常规常规MRIMRI： 信号异常，中