核心制度检查流程

1、WOR格式核心制度检查流程一、检查对象儿科、妇产科、手术室。二、检查时间不定期进行抽查三、检查地点儿科病房、妇产科病房、手术室病房、四、检查方法及内容（一）、核心制度知晓情况1、检查方法及内容（1） 、方法:病房负责人、主治医师和住院医师各1人（2）、内容:依据科室出示的该院制定的核心制度进行检查，每人至少考核2项核心制度，了解掌握情况2、扣分标准（1）核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣 2分（2） 掌握不全面或有明显缺陷每人扣1分（二）、首诊负责制（10分）1、检查方法及内容（1）方法：选各科室2位医师，每病房2位医师（2）内容：对首诊负责制度的知晓情况；对急诊病人的首 诊处理流程；对转

2、科、转院流程的掌握情况2、扣分标准（1） 对首诊制度不掌握每人扣 2分，概念不清、掌握不全 每人扣1分（2） 对复合伤病人的处理流程有缺陷的，每人扣2分（3）对转科、转院流程不掌握的，每人扣2分（4）在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每 人扣1分（三）、查房制度（10分）1、检查方法及内容（1）对象：每个病房抽查运行病历 2份（手术科室抽查术后 病历、非手术科室抽查住院 10天左右病历），共查8份运行 病历（2）内容：查看三级查房落实情况2、扣分标准（1） 入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分（2）主治医师首次查房记录或主任医师查房记录，与住院医师首次病程记录内容相同的，每份

3、扣1分（3） 主治医师每周查房少于 2次、主任医师每周查房少于1 次的，每份扣1分（四）、疑难病例讨论制度（10分）1、检查方法及内容（1）对象：病房疑难病例讨论记录本（2）内容：检查疑难病例讨论制度执行情况2、扣分标准（1） 病房无疑难病例讨论记录本，每病房扣3分（2） 应有三级医师参加讨论，缺某一级医师每例扣1分（3）讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分。（五）、危重患者抢救制度（10分）1、检查方法及内容（1）对象：文档、设备、药品（2）内容：危重症病人抢救预案，抢救设备、药品的齐备情 况2、扣分标准（1） 无危重患者抢救预案的

4、，每科室扣3分（2） 无抢救设备或抢救设备未处于备用状态的，每科扣1 分（3）无抢救药品或抢救药品已过期的，每科扣 1分（六）会诊制度（10分）1、检查方法与内容（1） 对象：急会诊随机选择检查地点3名会诊医师、每病 房2份运行病历（2）内容：模拟儿科、妇科急会诊，检查会诊医师是否在10分钟内到场。了解常规会诊执行情况2、扣分标准（1）急会诊未在10分钟内到场的，每例扣 2分（2）常规会诊未在48小时内完成的，每次扣 2分（3） 会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣1分（4）会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要 过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草 不易辨认、缺签名

5、等）每次扣 1分（七）、术前讨论制度（10分）1、检查方法和内容（1） 方法：选妇产科病房中等难度以上手术的运行病历各2 份（2）内容：术前讨论制度执行情况2、扣分标准（1）、中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的， 每次扣2分（2）术前讨论记录不规范（无手术适应症或适应症描述无针对性，无手术风险评估或对风险估计不足，无手术意外或 并发症、合并症处理预案，无医师签名），每次扣1分（八）、死亡病例讨论制度（10分）1、检查方法和内容（1）方法：检查儿科、妇产科病房的死亡病例讨论记录本、死亡病历（2）内容：死亡病例讨论制度执行情况2、扣分标准（1） 病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分

6、（2）未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 3分（3）讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原 因分析不足，无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草 不易辨认、无记录医师签名），每次扣 1分（九）、交接班制度（10分）1、检查方法和内容（1）方法：参加病房的早交班，检查交接班记录本、运行 病历等相关记录（2）内容：交接班制度执行情况2、扣分标准1、 早交班无上级医师参加的，扣2分2、 早交接班内容简单、重点不突出的，扣1分3、 夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分4、 无交接班记录本的，每病房扣2分5、 交接班记录项目填写不全的，每病房扣1-2分五、核心制度检查注意事项1. 选取对医院具有代表性的科室进行检查2. 因参加早交班，注意要提前到医院，在选择早交班科室时 尽量选取危重病人多、手术病人多时的科室3. 扣分累计不得超过各项权重，如会