北京康复病历模板

1、朝阳区八里庄社区卫生服务中心 康复病历记录 医保公费自费病案（档案）号: 姓名：性别：年龄：民族： 出生日期： 文化程度： .婚姻状况： 职业： .工作单位： 通讯地址： 联系人： .联系电话： .家庭电话： 入院日期：.评价日期： 病历摘要： 头颅 CT/MRI : 既往史： 体格检查： T:.oC P :.次/分 R :.次/分 BP :./.mmHg 诊断： 康复评定： 一、高级脑功能评定 意识状态：言语功能： 单侧忽略：有 无 、运动功能评定 双侧正常：左侧障碍：右侧障碍：.利手： 关节活动度： . 肌张力：改良Ashworth法（左 右）上肢： 下肢： 肌力：上肢：下肢 上田敏分级：

2、上肢级下肢级 手指机能： 级手的实用性判定： 平衡功能：坐位（不能/I川/III ）立位（不能/I川/III ） 步行能力：独立行走扶持下/借助辅助具行走不能行走 反射：肱二头肌肱三头肌膝腱反射跟腱反射 病理征：Hoffma nn Bab inski 协调性：指鼻试验 .跟膝胫试验： 日常生活活动能力：Barthel指数分 60分:生活基本自理 41-60 分： 日常生活需要帮助 21-40分：日常生活明显依赖 =20 分： 日常生活完全依赖 其它：肩关节半脱位 有 无 跟腱孪缩 有 无 足下垂内翻 有 无 膝过伸 有 无 三、感觉功能评定 浅感觉： 深感觉: 信帚 复合觉 四、家庭、环境状况

3、 居室环境障碍：有 无 家庭无障碍改造 :有 无 医师签名: 朝阳区八里庄社区卫生服务中心 康复病历记录 姓名：病案（档案）号： 徒手肌力检查表 左 受检肌 （群） 右 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 三角肌 肱二头肌 肱三头肌 伸腕肌 屈腕肌 髂腰肌 股四头肌 股二头肌 胫前肌 腓肠肌 肌张力评价表（改良 Ashworth法痉挛量表） 左 部位 右 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 月 日 颈 躯干 上肢 下肢 手 其它 签名: 朝阳区八里庄社区卫生服务中心 康复病历记录 姓名：病案（档案）号： 关节活动度检查评定表 左侧 部 位 项目 正常值 （度） 右侧 月 日 月

4、 日 月 日 月 日 月 日 月 日 被 动 主 动 被 动 主 动 被 动 主 动 被 动 主 动 被 动 主 动 被 动 主 动 肩 刖屈 180 后伸 50 外展 180 内收 45 内旋 70 外旋 90 肘 屈曲 150 伸展 0 腕 掌屈 90 背伸 70 桡偏 25 尺偏 55 髋 屈 125 伸 15 外展 45 内收 30 外旋 45 内旋 45 膝 屈曲 150 伸展 0 踝 背屈 20 跖屈 45 内翻 35 外翻 20 签名: 5H:朝阳区八里庄社区卫生服务中心月H 月n 4 H 姓名: 联合反应亠 胸人肌j 忡展以对抗徒手覲 力*此时，鯉知想侧胸 虫肌晁售收曙 开始肢

5、位：也肢的拒 光放于近耳处（屈肌 麻帯运动型）检叠动 作：便健肚从亜肘位 录不充分（无） 病案（档案）号: 敏上肢评定量表 ._（充创有 ttfl 的总收缩一 TLIL- 卧也 2 幵蜡肢位:同I 检畫动柞：【1令“将患 窝于伸到对憫腰祁J 髓知憫大肌收端 充分（有 伸飙联带込动 幵松技位：将于敢于 便肘尽B 忡IL的臂翅前，忡肌 联带运动型4 检査叨作：口停”辂恩 侧丁車別耳边S观察 描尖列达的部位 部分分离盘 WTKT背后 魄家于是苦込到背部 脅柱正中线附近証m 以内 注意廻干不要有大的 部仃分离运就 坐位 6 开始肢童;同】 歧右;功杵一用与2柄 M的动件.便察手描 尖杠动到的部竝（件

6、肌联带运前） 可 能 车 允 分 上啟洵的方水平上举 f注童屈肘不越过 却肩養节的水甲内 牧卜展保持在土 L（r 以内） 不充分 不可能 耳-肌头 乳头-脐 略以下 完个伸雀 不可能 0- 脐E乳去 兗 乳头以上 灯耳祠烏 不可麓 达到体割 过体雋但不充分 5cm UX 内 不可能 -卜 位 耳1 E1 ”出肚僅凰检別作 穴建 H LI JI M JJ H 7 出 位 輛附*前普虢ffir 弓海向下人44C田州位 脯琳养侔側不耍_3-.krj MJ H t棒羊匕倉（空如尹不猊肝 半令刖刼制1 的槪搁內 丫 P 不 死 分 肘杠京倬啊 方侔侧和仙錚旄祈 加齊”1保扌疔料芒.2 可tt |J 5

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9、k.记咗所AF tn*l （内r时在烈尸11 匕其它条件耳檢査IO 州1同先測 ?! nna H 11 H R 71 il （半jftwo 可16 f充分、 琴可BE 不充裁） M能 【此分） 平町1& 1 5 呵個曲跖J證内 肯庇中口上 11 毕町離 1- = I 岸 呵純口化冊勒他【用口 卷 n測护以r 平可赭 4、 券 内 tt 3 15 莠 内疋2CT r 巴 MM 秒 秒 杪 f* 干 A 許 帥鶴的2 fffU卜 健幅的1 .5 - 2 fff WWIffJ 1 . 5 fffU T 偏瘫下肢功能检查综合评价记录表 检查序号 判定 Brunnstorm 肢体功能 恢复阶段 上田敏

10、评级 上田敏分级 月 日 月 日 月 日 1 （联合反应） 不充分（2、3、4也不充分） I 0 1 （联合反应） 充分 n -1 1 2 （随意收缩） 充分 n -2 2 3、4 （联带运动） 一项不能，另一项不充分 山-1 3 一项不能，另一项充分，或两项均 不充分 山-2 4 一项充分，另一项不充分 山-3 5 两项均充分 山-4 6 5、6、7 （部分分 离运动） 一项充分 IV-1 7 两项充分 IV -2 8 8、9、10 （分离 运动） 一项充分 V-1 9 两项充分 V -2 10 三项充分 V -3 11 11 （速度检查） 三项均充分且速度检查也充分 12 签名: 朝阳区八

11、里庄社区卫生服务中心 康复病历记录 姓名：病案（档案）号： 手指机能检查 手的实用性判定 出发肢位检 查动作 检查结果 序 号 判定结果 序号 月 日 月 日 月 日 检查方法动作 月 日 月 日 月 日 1 手指 的集 1 健手 2 团运 动 患手 3 腕关 节分 离运 动 2 4 手指 息手 5 的分 离运 动 1 3 6 患手 7 4 健手患号 1 8 速度 检查 9 联合 反应 健手用力握 力计、观察患 手反应 5 健手恵手 综合判定结果 级 级 级 手实用性判定 签名: 朝阳区八里庄社区卫生服务中心 康复病历记录 姓名：病案（档案）号： Barthel指数评定量表 项目 分数 內容

12、（）期评定 月 日 （）期评定 月 日 （）期评定 月 日 10 自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取 一、进食 食眼前的食物。若需辅具时，应会自行穿脱。 5 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。 0 依赖。 15 自理。 二、转移 10 需要少量帮助（1人）或语言指导 5 需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。 0 完全依赖别人。 5 可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。 二、修饰 0 需要別人帮忙。 10 可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。使用 四、上厕所 5 便盆者，可自行清理便盆。 需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。 使用 0 便盆者，可自行取放便盆

13、，但须仰赖他人清理。 需他人帮忙。 五、洗澡 5 可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。 0 需別人帮忙。 15 使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。 六、行走 10 需要稍微的扶持或口头指导方可仃走50公尺以上。 （平地 5 虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及 45m) 接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。 0 需別人帮忙。 七、上下楼 10 可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖） 梯 5 需要稍微帮忙或口头指导。 0 无法上下楼梯。 八、穿脫衣 服 10 可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。 5 在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。 0 需別人帮忙。 九、大便控 制 10 能

14、控制。 5 偶尔失禁（每周v 1次）。 0 失禁或昏迷。 10 能控制。 十、小便控 5 偶尔失禁（每周v 1次）或尿急（无法等待便盆或无法 制 即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。 0 失禁、昏迷或需要他人导尿。 总分 评分标准：最高分100分。60分：良，生活基本自理，4160分：中度残疾，日常生活需 要帮助；2140分：重度残疾，日常生活明显依赖；W20分：完全残疾，日常生活完全依 赖。签名： 朝阳区八里庄社区卫生服务中心 康复病历记录 姓名：病案（档案）号： MMSE评定量表 项目 内容 （）期评定 月日 （）期评定 月日 （）期评定 月 日 1 今年的年份？ 2 现在是什么季节？ 3 今

15、天是几号？ 4 今天是星期几？ 5 现在是几月份？ 6 现在我们在哪个省，市？ 7 你现在在哪一县（区）？ 8 你现在在哪一乡（镇、街道）？ 9 你现在在哪一层楼上？ 10 这里是什么地方？ 11 复述：皮球 12 复述：国旗 13 复述：树木 14 100-7=？（继续减下去，不要提示） 15 93 - 7=？ 16 86 - 7=？ 17 79 - 7=？ 18 72 - 7=？ 19 辨认：铅笔 20 复述：四十四只石狮子 21 按图片做：把写有“闭眼睛”大字的卡片给患者看 22 回忆：皮球 23 回忆：国旗 24 回忆：树木 25 用右手拿纸 26 将纸对折 27 放在大腿上 28 说一句完整的，有意义的句子 （句子必须有主语，动词）记下所 叙述句子的全文： 29 辨认：手表 30 按样做图 总分 评分标准：满分 30分，正确为1分。错误为0分。文盲 17分；小学20分；初