2017年围手术期管理质控标准

1、临床科室围手术期管理质控及考核标准（100分）管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准备注1、保障手 术安全2、减少手 术并发症 的发生。（共 100分）术前 管理30分1、是否元善术前 准备。2、术前抗生素应 用规范，特别是 无菌手术的抗生 素的预防性应 用，是否按照文 件规范执行。3、是否严格按照 手术分级管理制 度实施手术。4、手术前手术者 及麻醉医师杳看 情况，告知情况， 协议书签字情 况。5、手术是否提前 通知手术室，术 前护理工作是否 完善，特殊器械 是否备好，有不 利手术的疾患是 否会诊。1、元善术前准备:（1）必杳内容：三大常规、凝血四项、心电图、生化全套、全胸 片、乙肝两对

2、半、甲丙丁戊肝抗体、艾滋病、梅毒、腹部超声。（2）其他必要的检验、检杳。2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用。3、术前小结、手术审批。4、手术分级管理制度完善（重大手术及探杳类手术经由副主任以 上医师担任主刀，必要时上报医务科备案。）5、术前评估：手术前手术者及麻醉医师必须亲自杳看病人，向病人及豕属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术适应症、禁忌症、 手术方式、手术风险、并发症、麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权 代理人签字（择期手术需在术前一天完成手术同意书的签署）。6、 凡属于江苏省手术分级管理规范（2010）版中三、四级

3、手 术和特殊手术 必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。7、如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又 未在医院不能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签字， 并按规定报告上级主管部门，在病历详细记录。&高值耗材使用必须签订同意书， 特殊材料及植入物需另备协议。9、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室护理工作准备完 善，特殊器械准备完善，有不利手术的疾患及时请相关科室会诊， 并执行会诊意见。10、临床科室术前如遇特殊情况需要暂停、取消手术（含调整手术台次）必须在原定手术时间前 2小时，填写书面暂停手术通 知单交麻醉科、手术室。采取手术当日前往手术室现场检杳或 检杳科室术后运

4、行病历的方式：1、术前检杳每缺少一项扣 1分。2、抽杳科室一类切口术后病历，抗生素应 用不符合规格的每份扣1分。3、手术分级管理未按相关规定执行，凡发 现越级手术者，每份扣1分。4、协议书无手术者签字，每份扣 1分，同 时询问病人及家属，是否由手术者亲自与病人及豕属谈话，如协议书中有手术者签 字，实际手术者未谈话扣 1分；询冋病人 及豕属是否告知其：病人病情、手术方式、 麻醉风险、替代方案、自付费项目等内容， 未告知的，每份扣1分；特殊材料及植入 物未另签协议，每份扣1分。5、择期三、四级手术及特殊手术无术前讨 论扣10分。6、杳看手术通知单，未提前通知手术的， 每例扣1分；术前护理工作准备不

5、完善的， 每份扣1分；特殊器械准备不充分的，每 分扣1分；术前有其它疾患未请相关科室 会诊的，每份扣1分。7、临床科室无正当理由随意暂停手术、 调换手术台次每次扣 5分。造成不良后果 者扣20分。管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准1、保障手 术安全2、减少手 术并发症 的发生。手术 当日 管理40分1、患者身份识别 及手术部位标 识、唱对2、术 前准备情况3、 手术人员术前准 备情况4、手术 过程中术者及助 手的责任5、术 中出现异常情况 应及时与患者家 属沟通6、检杳 术中植入的假体 材料，器材标识 上的信息及有效 期、条码贴麻醉 单背面。7、术中 切除的病理标本 的送检情况8、 术

6、中严格执行各 项医疗技术操作 常规9、无菌技术监督10、严格进行手 术前后清点1、 手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成 手术部位的标记。并分别在病房内和手术室核实病人身份及手术 部位。实施切皮前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份和手术信息。2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌情况；有假牙的 病人进手术室前摘除假牙。3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其他 相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述手术重要步骤、可 能的意外、对策等术前讨论相关的内容。检杳是否准时手术。4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按要求协助手术， 手术中协调配合好，术

7、中有疑难问题须及时请示上级医师。5、术中如需改变手术方案 （术者决疋术前未确疋的脏器切除、使 用贵重耗材等）及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长 汇报，并须再次征得 患者或家属同意并签字 后实施。6、检杳术中使用的医用高值耗材机构内 统一标识码和产品条形码 粘贴在住院病历中。7、 术中切除的病理标本向患者或豕属展示并在病案中记录。手术 中切除的标本按要求处理，标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由 手术室专人送取。&术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不谈论与手术无关 的事情。术中输血及自体血回输严格执行临床输血技术规范。9、手术室护士

8、认真执行各项规章制度及技术操作规程，督促检杳 参加手术人员的无菌操作，注意患者安全。10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。检查方式：无文字记录的内容米用手术当 日抽查或向相关人员询冋的方式进行：1、检查手术安全核查表，缺少一次核查内容， 扣3分；未认真进行手术部位标识的，每份 扣3分。2、现场查看术前准备情况，不足的每份扣1分；抽查病历未有饮食注意情况的医嘱的， 每份扣1分；未摘除假牙或者有其他不完善 情况的，每份扣1分。3、 现场查看当日手术病例，手术人员未提前 进入手术至的，扣 1分；术前无手术相关冋 题讲述的，扣1分；未准时开始手术的，扣1分。4、检查中出现手术不按

9、规定协调配合及出现 疑难问题不及时请示的扣 1分。5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无请示 及汇报，无再次口知并征得同意并签疋协议 书的扣1分。6、植入物相关标识缺失或不清 楚扣1分。7、术中病理标本未向病人或家属展示，标本处理及文字标注有一项不合格扣1分&术中有违反医疗技术操作常规及其他不利 于手术的言行的，扣 5分。9、手术至护士未认真督查检查参加手术人员 的无菌操作，扣1分10、巡回护士及器械护士未严格进行手术前后清点操作并准确记录的，扣1分11、手术后麻醉医师及手术室护士未送病人， 扣1分管理目标检杳内容检杳标准检杳方法及扣分标准1、保障手 术安全2、减少手 术并发症 的发生。术后 管

10、理20分1、术后密切观察 病情变化及拔出 引流管和填塞物 情况2、术后手术者应 认真杳看病人并 做好记录3、术后抗生素应 用规范。4、术后麻醉医师 杳看病人情况1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填 塞物的处理）要有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录在手术后（当日、当班）完成，要及时、准确、真实、全 面的完成。2、手术术后3天内每天有杳房记录，应由 术者或第一助手即时书 写。中等以上手术或病情复杂的高危患者，术后 24小时内要有术 者杳房记录（外院会诊手术要由本院副主任或以上医师杳房）。3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况有 书面记录。4、术

11、后抗生素应用规范。5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病 人去向（术后恢复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密切关注与镇痛有关的事宜。检杳科室术后运行病历1、术后相关记录不及时准确及缺失的，一 份扣1分。2、术后杳看病人及特殊病情书面记录不及 时术后3天内杳房记录不完善的一份扣 1 分。3、检杳术后有引流管及填塞物病例，检杳 对引流和填塞物记录情况，一份不合格扣1 分。4、 检杳术后抗生素应用，一份不合格扣1 分。5、抽杳麻醉科术后访视记录，未按规定进 行访视，一份扣1分；检杳术后病历，杳 看交接记录及签字，无记录及签字者，每 份扣1分；围手 术期 医嘱 管理10分1、手术前后医 嘱。2、特殊治疗、抗 菌药物、麻醉镇 痛药品应用。1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托