提高住院糖尿病孕妇血糖监测的依从性

1、不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响 至畸、流产至畸、流产 胎儿高胰岛素血症、胎儿高胰岛素血症、 羊水过多、羊水过多、 妊娠期高血压、妊娠期高血压、 酮症酸中毒酮症酸中毒 产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常 孕前、早孕孕前、早孕 中、晚孕中、晚孕 远期远期 妊娠合并糖尿病诊治指南（妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）版） v 中华医学会妇产科学分会学组中华医学会妇产科学分会学组 v 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病组 v 内容：内容： 1、PGDM、GDM的诊断的诊断 2、妊娠期监测、妊娠期监测 3、咨询与治疗、咨询与治疗 4、特殊情

2、况下的处理、特殊情况下的处理 5、GDM产后随访产后随访 杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9 妊娠期糖尿病的监测和管理妊娠期糖尿病的监测和管理 基本基本 治疗治疗 方案方案 糖尿病糖尿病 教育教育 饮食饮食 治疗治疗 药物药物 治疗治疗 运动运动 治疗治疗 妊娠期糖尿病的治疗团队妊娠期糖尿病的治疗团队 GDM 助产师、手助产师、手 术室护士术室护士 产科医生产科医生 糖尿病专糖尿病专 科医生科医生 运动医运动医 学士学士 家人家人 和朋友和朋友 糖尿病教糖尿病教 育护士育护士 营养师营养师 本次选题：糖尿病孕妇住院治疗项目开展改进本次选题：糖尿病孕妇住院治疗项目开展改进

3、 兵器工业521医院 主题选定主题选定P 主题评价项目主题评价项目上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性顺序顺序选定选定 提高住院患者胰岛素注射的准时率提高住院患者胰岛素注射的准时率 243135 2 提高临床医生对糖尿病治疗的有效率提高临床医生对糖尿病治疗的有效率 292225 5 提高住院患者血糖监测的依从性提高住院患者血糖监测的依从性 302637 1 提高糖尿病饮食的完成率提高糖尿病饮食的完成率 322223 4 提高健康宣教有效率提高健康宣教有效率 302722 3 评价说明评价说明 分数分数可行性可行性迫切性迫切性上级政策上级政策 1不可行不可行普通普通不相关不相关 3可行可行迫

4、切迫切相关相关 5极可行极可行极迫切极迫切极相关极相关 活动时间活动时间 活动项目活动项目 20152015年年7 7月月20152015年年8 8月月20152015年年9 9月月 2015 2015年年1010月月20152015年年1111月月 负责人负责人 1 12 23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 1 2 2 3 3 4 41 12 23 34 4 1 1、主题、主题选定选定 P P吕吕 品品 2 2、活动计划拟定、活动计划拟定郑郑 燕燕 3 3、现状现状调查调查强强 蔷蔷 4 4、分析原因分析原因刘战捷刘战捷 5 5、主要原因的确主要原因的确 认认

5、成小侠成小侠 6 6、制订制订对策对策郑郑 燕燕 7 7、对策、对策实施实施 D D程菊英程菊英 8 8、检查检查效果效果 C C吕吕 品品 9 9、标准化标准化 A A郑郑 燕燕 1010、总结及今后打总结及今后打 算算 郑郑 燕燕 活动拟定计划表（甘特图）活动拟定计划表（甘特图）P 患者患者住院住院诊断明确诊断明确 医生医生谈话沟通住院时血糖监测的意义、谈话沟通住院时血糖监测的意义、开具开具医嘱医嘱 健康宣教、饮食指导健康宣教、饮食指导 告知测血糖时间告知测血糖时间 监测血糖监测血糖 记录饮食情况记录饮食情况 医生分析数据医生分析数据 及时处理及时处理 开开 始始 结结 束束 与主题相关的

6、工作流程图 与主题相关的工作流程图 护士接收、核对、处理医嘱护士接收、核对、处理医嘱 现状调查现状调查 调查时间调查时间: : 20152015年年0707月月0808日日0808月月 0808日日 调查调查地点地点 : : 产一科病区产一科病区 调查调查方式方式 : : 查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录查阅医嘱、化验单、病历、护理病程、血糖记录 等等 调查对象调查对象 : : 妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病患者 监测血糖总人次监测血糖总人次: 103: 103次次 缺陷人次缺陷人次: 19: 19次次 缺陷率缺陷率: 18%: 18% P 指南指南-妊娠期血糖控制目标 GDMPGDM

7、 餐前 5.3 mmol/L (95mg/dl) 餐前、夜间及FPG 3.35.6 mmol/L (6099 mg/dl) 餐后2h 6.7 mmol/L (120mg/dl) 特殊情况下可测 餐后1h 7.8 mmol/L (140mg/dl) 餐后血糖峰值 5.67.1 mmol/L (100129 mg/dl) 夜间 3.3 mmol/L(60mg/dl)HbA1c 6.0% HbA1c 5.5%妊娠早期勿过于严格，避免低血糖 P 无论GDM或PGDM，经过饮食和运动管理，妊娠期血糖达不到上述标准时， 应及时加用胰岛素或口服降糖药物进一步控制血糖。 杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,4

8、9(8):561-9 GDMGDM的血糖控制目标并不过低的血糖控制目标并不过低 8910121314161820212224246 GDM血糖控制目标血糖控制目标 正常孕妇孕正常孕妇孕28周周 正常孕妇孕正常孕妇孕38周周 Parretti E, et al. Diabetes Care. 2001;24(8):1319-23. 杨慧霞等. 妊娠合并糖尿病临床实践指南. 2013年第2版, 人民卫生出版社. P196-7 血糖（血糖（mmol/L） 时间时间 正常孕妇与非妊娠期妇女血糖对比 空腹血糖偏低 进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复延迟 Phelps RL, et al. Am J Obs

9、tet Gynecol. 1981; 140:730-6 时间时间 妊娠期监测妊娠期监测 孕妇血糖监测孕妇血糖监测 血糖监测血糖监测 血糖控制目标血糖控制目标 HbA1cHbA1c 尿酮体尿酮体 尿糖尿糖 孕妇并发症监测孕妇并发症监测 胎儿监测胎儿监测 杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9 指南指南-孕妇血糖监测方法孕妇血糖监测方法 P 1、高血糖孕妇、血糖控制不良和不稳定的孕妇、妊娠期使用胰岛素的高血糖孕妇、血糖控制不良和不稳定的孕妇、妊娠期使用胰岛素的 孕妇：孕妇： 每日监测大轮廓每日监测大轮廓,监测监测7天天 （三餐前（三餐前30分钟、三餐后分钟、三餐后2小时和夜间

10、，共小时和夜间，共7次）次） 2、血糖稳定的患者：、血糖稳定的患者： 每周至少监测一次大轮廓每周至少监测一次大轮廓 3、不需要胰岛素治疗的孕妇：、不需要胰岛素治疗的孕妇： 每周至少监测一次小轮廓每周至少监测一次小轮廓 （三餐后（三餐后2小时和夜间，共小时和夜间，共4次）次） 指南指南-产程中或剖宫产中血糖监测方法产程中或剖宫产中血糖监测方法 P 1 1、产程中或剖宫产中产程中或剖宫产中: : 每每1-21-2小时监测血糖小时监测血糖 血糖值维持在血糖值维持在4.4-6.7 4.4-6.7 mmolmmol/L/L 血糖升高降低立即监测尿酮体血糖升高降低立即监测尿酮体 2 2、剖宫产当日剖宫产当

11、日: : 2-4 2-4小时监测一次血糖小时监测一次血糖 3 3、产后和剖宫产后产后和剖宫产后 : : 每日监测小轮廓和尿常规每日监测小轮廓和尿常规 4 4、产后产后FPGFPG大于大于7.0 7.0 mmolmmol/L:/L: 监测餐后血糖监测餐后血糖 现状调查现状调查 P 缺陷项目缺陷项目缺陷次数缺陷次数 百分率百分率 累积百分比累积百分比 患者拒绝测血糖患者拒绝测血糖1053%53% 患者躲避测血糖患者躲避测血糖421%74% 未及时按医嘱执行未及时按医嘱执行316%90% 医生未及时下医嘱医生未及时下医嘱210%100% P 缺陷人次缺陷人次10432 累计百分比累计百分比53%74

12、%90%100% 患者拒绝测患者拒绝测患者外出未归患者外出未归未按医嘱执行未按医嘱执行医生未下医嘱医生未下医嘱 10 4 3 2 53% 74% 90% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% -1 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 缺陷人次缺陷人次 累计百分比累计百分比 柏拉图柏拉图 18% 7% 0% 5% 10% 15% 20% 改善前改善前目标值目标值 目标值目标值= =现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值-( -(现况值现况值改善重点改善重点改善能力改善能力) ) 目标值目标值=18-(18=18

13、-(1890%90%70%) 70%) = 7 = 7 改善目标改善目标 改善幅度改善幅度为为11% 目标示意图目标示意图 P 鱼鱼 骨骨 图图 对疾病认识不足对疾病认识不足 吃饭不定时吃饭不定时 患者因素患者因素 管理因素管理因素 安全管理效果差安全管理效果差 交接班执行不力交接班执行不力 医护因素医护因素 知识应用不熟练知识应用不熟练 医护主动意识差医护主动意识差 流程不实用流程不实用 工作量大工作量大 其他因素其他因素 提醒标识利用不当提醒标识利用不当 医嘱未按时执行医嘱未按时执行 住院患者血糖住院患者血糖 监测依从性差监测依从性差 P 对患者监督不及时对患者监督不及时 侥幸心理侥幸心理

14、 怕疼，拒绝监测怕疼，拒绝监测 工作责任心不足工作责任心不足 宣教不到位宣教不到位 考核制度不完善考核制度不完善 对策拟定对策拟定 主要因素主要因素对策方案对策方案提案人提案人 实施时实施时 间间 责任者责任者协助者协助者 医护知识医护知识 应用不熟练应用不熟练 全科每周固定时间进行相关知识业务学习全科每周固定时间进行相关知识业务学习 要请内分泌专家指导，传授经验要请内分泌专家指导，传授经验 到内分泌科学习到内分泌科学习 严严 亚亚 利利 8.158.15- - 10.1510.15 郑郑 燕燕 全全 体体 医医 护护 医嘱医嘱 未按时执行未按时执行 查找未及时执行医嘱原因查找未及时执行医嘱原

15、因 执行奖惩制度执行奖惩制度 成成 小小 侠侠 成成 小小 侠侠 宣教宣教 不到位不到位 制作糖尿病宣教单制作糖尿病宣教单 每日主管医生及护士对患者进行健康宣教每日主管医生及护士对患者进行健康宣教 刘刘 战战 捷捷 强强 蔷蔷 医护工作医护工作 责任心不足责任心不足 提高医护工作人员对疾病的认识提高医护工作人员对疾病的认识 加强医德医风教育加强医德医风教育 每月质控会议工作总结，对工作积极、责任心强的每月质控会议工作总结，对工作积极、责任心强的 医护行奖励，反之进行相应处罚医护行奖励，反之进行相应处罚 晏晏 春春 妮妮 吕吕 品品 D 对策一对策一对策名称对策名称提高医生专业知识水平提高医生专

16、业知识水平 主因分析主因分析医生对糖尿病相关知识掌握不全面医生对糖尿病相关知识掌握不全面 改善前：改善前： 1. 1.医生工作忙，没时间进行业务学习。医生工作忙，没时间进行业务学习。 2. 2.学习形式过于单一，效果差。学习形式过于单一，效果差。 3. 3.医生对专业知识的学习思想重视不足。医生对专业知识的学习思想重视不足。 对策内容：对策内容： 1. 1.全科进行相关知识业务学习。全科进行相关知识业务学习。 2. 2.每次学习后当场进行讨论。每次学习后当场进行讨论。 3. 3.要请内分泌专家指导，传授经验。到内分泌科学习要请内分泌专家指导，传授经验。到内分泌科学习 对策实施：对策实施： 负责

17、人：郑燕、严亚利负责人：郑燕、严亚利 实施时间：实施时间：8.15-10.15 8.15-10.15 实施地点：产一科实施地点：产一科 对策处置：对策处置： PD CA D 对策二对策二对策名称对策名称加强医嘱的执行力度加强医嘱的执行力度 主因分析主因分析对医嘱执行力度不到位对医嘱执行力度不到位 改善前：改善前： 1. 1.病人多，护士工作忙；病人多，护士工作忙； 2. 2.个别护士思想重视不够；个别护士思想重视不够； 3. 3.医护之间缺乏沟通，护士之间相互推诿工作。医护之间缺乏沟通，护士之间相互推诿工作。 对策内容：对策内容： 1. 1.查找原因查找原因 2. 2.加强学习，人人掌握糖尿病

18、管理相关知识，用加强学习，人人掌握糖尿病管理相关知识，用 知识指导行为。知识指导行为。 3. 3.加强医护沟通能力，对模糊医嘱医生应与护士加强医护沟通能力，对模糊医嘱医生应与护士 沟通。沟通。 对策实施：对策实施： 负责人：强蔷、成小侠负责人：强蔷、成小侠 实施时间：实施时间：8.15-10.15 8.15-10.15 实施地点：产一科实施地点：产一科 对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认： D PD CA 对策三对策三对策名称对策名称加强健康宣教加强健康宣教 主因分析主因分析健康宣教不到位健康宣教不到位 改善前：改善前： 1. 1.宣教材料不完善；宣教材料不完善； 2. 2.宣教方式单一

19、；宣教方式单一； 3. 3.宣教时间灵活性差。宣教时间灵活性差。 对策内容：对策内容： 1. 1.完善宣教资料；完善宣教资料； 2. 2. 加强重点时间的宣教，如患者入院时、进加强重点时间的宣教，如患者入院时、进 餐前、外出检查前、护士巡视病房时。餐前、外出检查前、护士巡视病房时。 3. 3.每月为患者及家属举办每月为患者及家属举办1212次糖尿病知识次糖尿病知识 讲座。讲座。 对策实施：对策实施： 负责人：强蔷、吕品负责人：强蔷、吕品 实施时间：实施时间：8.15-10.15 8.15-10.15 实施地点：产一科实施地点：产一科 对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认： PD CA D

20、对策四对策四对策名称对策名称加强医护工作责任心加强医护工作责任心 主因分析主因分析医护工作责任心不足医护工作责任心不足 改善前：改善前： 1.1.主动观察意识差主动观察意识差 2. 2.巡视患者的主动性差巡视患者的主动性差 对策内容：对策内容： 1 1、提高医护工作人员对疾病的认识、提高医护工作人员对疾病的认识 2 2、加强医德医风教育、加强医德医风教育 3 3、每月质控会议工作总结，对工作积极、每月质控会议工作总结，对工作积极、 责任心强的医护行奖励，反之进行相应处罚责任心强的医护行奖励，反之进行相应处罚 对策实施：对策实施： 负责人：郑燕负责人：郑燕 实施时间：实施时间：8.15-10.1

21、5 8.15-10.15 实施地点：产一科实施地点：产一科 对策处置：对策处置： 效果确认：效果确认： PD CA D D PA C D PA C D PA C 现在 水平 目标 水平 更高 水平 妊娠合并糖尿病诊治指南（妊娠合并糖尿病诊治指南（2014版）版） v 中华医学会妇产科学分会学组中华医学会妇产科学分会学组 v 中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病组中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病组 v 内容：内容： 1、PGDM、GDM的诊断的诊断 2、妊娠期监测、妊娠期监测 3、咨询与治疗、咨询与治疗 4、特殊情况下的处理、特殊情况下的处理 5、GDM产后随访产后随访 杨慧霞等,中华妇产科

22、杂志,2014,49(8):561-9 妊娠期糖尿病的治疗团队妊娠期糖尿病的治疗团队 GDM 助产师、手助产师、手 术室护士术室护士 产科医生产科医生 糖尿病专糖尿病专 科医生科医生 运动医运动医 学士学士 家人家人 和朋友和朋友 糖尿病教糖尿病教 育护士育护士 营养师营养师 本次选题：糖尿病孕妇住院治疗项目开展改进本次选题：糖尿病孕妇住院治疗项目开展改进 兵器工业521医院 活动时间活动时间 活动项目活动项目 20152015年年7 7月月20152015年年8 8月月20152015年年9 9月月 2015 2015年年1010月月20152015年年1111月月 负责人负责人 1 12

23、23 34 41 12 23 34 41 12 23 34 41 1 2 2 3 3 4 41 12 23 34 4 1 1、主题、主题选定选定 P P吕吕 品品 2 2、活动计划拟定、活动计划拟定郑郑 燕燕 3 3、现状现状调查调查强强 蔷蔷 4 4、分析原因分析原因刘战捷刘战捷 5 5、主要原因的确主要原因的确 认认 成小侠成小侠 6 6、制订制订对策对策郑郑 燕燕 7 7、对策、对策实施实施 D D程菊英程菊英 8 8、检查检查效果效果 C C吕吕 品品 9 9、标准化标准化 A A郑郑 燕燕 1010、总结及今后打总结及今后打 算算 郑郑 燕燕 活动拟定计划表（甘特图）活动拟定计划表（甘特图）P 指南指南-产程中或剖宫产中血糖监测方法产程中或剖宫产中血糖监测方法 P 1 1、产程中或剖宫产中产程中或剖宫产中: :