内科护理学慢性肾衰竭课件

1、内科护理学慢性肾衰竭1 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 肾内科肾内科 汪和芹汪和芹 内科护理学慢性肾衰竭2 定定 义义 慢性肾衰：慢性肾衰： CRFCRF 见于各种肾脏疾病的晚晚 期期，由于肾功能肾功能缓慢进行性减进行性减 退退，最终出现以代谢产物潴留、代谢产物潴留、 水、电紊乱和酸碱失衡和全身水、电紊乱和酸碱失衡和全身 各系统症状为主要表现各系统症状为主要表现的临床 综合征，又称尿毒症。 内科护理学慢性肾衰竭3 内科护理学慢性肾衰竭4 分期肾储备能力 下降期 氮质血症期肾衰竭期尿毒症期 GRF（占正常 的） 约5080 约2550 约1025 10以下 内生肌酐清 除率 80505025251010

2、血肌酐正常高于正常， 450 450707707 临床症状无症状肾衰早期。 通常无明显 症状，可有 轻度贫血、 多尿和夜尿 贫血明显， 夜尿增多， 水电解质紊 乱，并可有 轻度胃肠道 、心血管和 中枢神经系 统症状 肾衰晚期， 肾衰的临床 表现和血生 化异常已十 分显著 慢性肾衰分期慢性肾衰分期 内科护理学慢性肾衰竭5 【病病 因因】 原发性肾脏疾病 继发性肾脏疾病 尿路梗阻性肾病 慢性肾炎慢性肾炎 是我国最常见的病因是我国最常见的病因 糖尿病肾病糖尿病肾病 是国外最常见的病因是国外最常见的病因 任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰任何能破坏肾的正常结构和功能者，均能引起肾衰 内科护理

3、学慢性肾衰竭6 【发病机制发病机制】 慢性肾衰进行性恶化的机制：慢性肾衰进行性恶化的机制： 1 1、健存肾单位学说：、健存肾单位学说： 肾脏疾病 持续破坏肾单位 健存肾单位 代偿性肥大 健存肾单位 血流动力学变化（三高） 肾单位 进行性减少 早期 肾小球硬化 肾功能代偿期 肾功能失代偿期 晚期 2 2、矫枉失衡学说：由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失去、矫枉失衡学说：由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失去 平衡，为了矫正这些不平衡，健存肾单位对许多物质进行了代谢平衡，为了矫正这些不平衡，健存肾单位对许多物质进行了代谢 性调节，在这些调节过程中，机体产生某些有毒性作用的体液因性调节，在这些调节

4、过程中，机体产生某些有毒性作用的体液因 子，有导致了新的不平衡子，有导致了新的不平衡 内科护理学慢性肾衰竭7 【临床表现】 残余肾单位不能调节适应机 体要求时，出现肾衰症状 肾衰病变十分复杂，可累及 人体各个脏器，构成尿毒症 表现 透析可改善尿毒症的大部分 症状，但有些症状可持续甚 至加重 早期，往往仅表现为基础疾病的症状。 内科护理学慢性肾衰竭8 各系统症状： 1、胃肠道：是最早、最常见症状胃肠道：是最早、最常见症状 厌食（食欲不振最早） 恶心、呕吐、腹胀 舌、口腔溃疡 口腔有氨臭味口腔有氨臭味 上消化道出血等 【临床表现】 腹胀、恶心 呕吐、腹泻 内科护理学慢性肾衰竭9 2 2、血液系统：

5、、血液系统： 贫血：是尿毒症病人必有的症状贫血：是尿毒症病人必有的症状。 贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行 促红促红C C生成素（生成素（EPOEPO）减少为主要原因）减少为主要原因 出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等 与血小板破坏增多，出血时间延长等有关 可能是毒素引起的，透析可迅速纠正 白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱 易发生感染，透析后可改善 【临床表现】 内科护理学慢性肾衰竭10 3、心血管系统：是肾衰最常见的死因、心血管系统：是肾衰最常见的死因 高血压：大部分病人有不同程度高血压 容量依赖型肾素依赖型 可引起动脉硬化、左室肥大、心衰 心衰：常出现心肌病的表现 水钠潴留；

6、高血压；尿毒症性心肌病等所致 心包炎：尿素症性或透析不充分所致，多为血性 一般为晚期的表现 动脉粥样硬化：进展迅速，血透者更甚 冠脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生 主要是由高脂血症和高血压所致 【临床表现 】 内科护理学慢性肾衰竭11 4、神经、肌肉系统表现： 早期：疲乏、失眠、注意力不集中等 性格改度 神经肌肉兴奋性增加，如肌颤、呃逆等 精神异常：谵妄、惊厥、幻觉、昏迷等 晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著周围神经病变，感觉神经较运动神经显著 感觉异常：肢端袜套样肢端袜套样分布的感觉丧失 肌无力：近端肌受累较常见 透析失衡综合征：尿素氮降低过快，细胞内外渗透 压失衡，引起颅内压增加和

7、脑水肿所致，表现恶心、 呕吐、头痛，严重者出现惊厥。 【临床表现】 内科护理学慢性肾衰竭12 5、肾性骨病：是指尿毒症时骨骼改变的总称 可引起自发性骨折 有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等 【临床表现】 高磷血症 低钙血症 甲状旁腺素分泌 骨质营养不良 酸中毒 CRF 骨骼脱钙 活性的维生素D3 肠钙吸收 胶原蛋白合成 内科护理学慢性肾衰竭13 6、呼吸系统表现： 酸中毒时呼吸深而长 尿毒症性支气管炎、肺炎（蝴蝶翼）、胸膜炎等 7、皮肤症状：皮肤搔痒、尿素霜沉积、尿毒症面容 透析不能改善 8、内分泌失调： 由肾生成的激素下降 在肾降解的激素可上升 9、易于并发严重感染：感染时发热没正常人明显

8、【临床表现 】 内科护理学慢性肾衰竭14 尿毒症面容尿毒症面容 内科护理学慢性肾衰竭15 10、代谢失调及其他： 体温过低：体温低于正常人约1oC（估计发热时应考虑） 基础代谢率常下降 糖代谢异常： 普通患者：糖耐量减低 糖尿病病人：胰岛素用量要减少（降 解减少） 脂代谢异常：TC正常 TG、LDL、VLDL升高 HDL降低，透析不能纠正 慢性透析患者多过早的发生动脉硬化 高尿酸血症：GFR20，对尿酸的清除受损 发生痛风性关节炎的少见 【临床表现】 内科护理学慢性肾衰竭16 内科护理学慢性肾衰竭17 二、水、电、酸碱失衡： 1、水：脱水或水肿 2、钠：低钠低钠和钠潴留 3、钾：高钾高钾或低钾

9、 4、代谢性酸中毒：均有不 同程度的代酸 【临床表现】 5 5、低钙高磷血症、低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱：为尿毒症的特征性电解质紊乱 内科护理学慢性肾衰竭18 【辅助检查】 1、肾衰的诊断：根据肾脏病史，现有临床表现及 尿常规、肾功能、辅检可确诊。 2、病因诊断：有关原发病的诊断可根据过去史， 临床表现，尿肾功能等检查进行分析 早期容易，影像学和活检危险小而意义大 晚期困难 内科护理学慢性肾衰竭19 治疗原则是按照慢性肾衰竭的不同阶段（ 肾衰竭分期），选择不同的防治策略，早 期、系统防治。具体措施包括：治疗原 发疾病，消除引起慢性肾衰竭恶化的因素 。延缓慢性肾衰竭的发展：采取饮食

10、治 疗，应用必需氨基酸，控制全身性和（或 ）肾小球内高压力以及其他西医治疗和中 医药治疗。并发症的治疗：积极纠正水 、电解质和酸碱平衡失调及各系统并发症 。替代治疗。 【治疗要点治疗要点】 内科护理学慢性肾衰竭20 【护理诊断及合作性问题】 1营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄 入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关 。 2活动无耐力 与心脏病变、贫血、水、电解质和酸 碱平衡失调有关。 3有皮肤完整性受损的危险 与水肿、皮肤瘙痒、凝 血障碍及机体抵抗力低下有关。 4有感染的危险 与机体免疫功能低下、白细胞功能 异常及透析有关。 5潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。 内科护

11、理学慢性肾衰竭21 【护理目标】 病人食欲改善，摄入的营养物质增加， 营养状况好转。 活动耐力增强。 水肿逐渐减轻或消退，皮肤保持完整。 无感染发生。 内科护理学慢性肾衰竭22 【护理措施】 1休息与活动 以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：症 状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不 出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。症状明显，病情加重者， 应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生 活护理。对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动 ，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。 2饮食护理 目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质

12、的分解，维持氮 平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。 原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生素及易消化饮食，尽量 少摄入植物蛋白。 3皮肤及口腔护理 指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲， 保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人 切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人 口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3% 过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染 。 （一）一般护理（一）一般护理 内科护理学慢性肾衰竭23 （二）病情观察（二）病情观察 严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记 录24h出

13、入液量，每日定时测量体重；观察有 无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无 电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感 染的征象。 内科护理学慢性肾衰竭24 （三）治疗配合（三）治疗配合 l用药护理 遵医嘱用药，观察药物疗效及 不良反应。应用红细胞生成素时，注意有无 头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。 禁输库存血。使用骨化三醇治疗肾性骨病时 ，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、 皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。必需 氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应 注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕 吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在 氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应 。 2透析疗法 内科护理学慢性肾衰竭25 （四）心理护理（四）心理护理 护理人员应以热情、关切的态度去接近病人， 使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有 效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变， 介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问， 积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病 ，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高 生活质量，积极配合治疗和护理。 内科护理学慢性肾衰竭26 （五）健康指导（五）健康指导 1疾病知识指导 注意个人卫生，保持口腔 、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以 免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有 无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受