口腔病历模板

1、浅龋第2页口腔病历模板 患者赵某，女，35岁。主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。自觉影响美观，故今来诊要求补牙。检查：斫颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。冷诊同对照牙，叩诊（-）,龈缘少量软垢，色红。诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。中龋患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙进食甜食发酸一

2、周。现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。若不适感明显，及时复诊。深龋患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。现病史：一周前患者喝冷水

3、后突然岀现右下后牙疼痛，吐岀冷水后疼痛立即缓解。患者未进行治疗。两天前患者进食时右下后牙再次 疼痛，并且不敢再咬物。今来诊求治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。冷诊同对照牙，叩诊（土），龈缘少量软垢，色红。 X-ray示：6|远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。修整洞形，隔湿干燥下Ca OH ） 2间接盖髓，玻璃离子垫底，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。患牙若出

4、现疼痛或不适感明显，及时复诊。第 9页慢性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙有洞三个月，疼痛一天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞 内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后 右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水 漱口也会有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起来，故来诊求治 口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及 食物残渣。探针探入有轻微疼痛，未探及穿髓孔。冷诊较对 照牙敏感，叩诊（+），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影近髓腔，余未见异常。 诊断：6慢性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情 同意

5、，要求治疗。2、6去腐未净露髓，略扩大穿髓孔。隔湿干燥，慢失活剂覆 盖，丁香油棉球+ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。近几天患牙可能有轻微不适， 若出现疼痛或不适感明显，及时复诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：硏暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：6去暂封，取失活剂。开髓，揭顶，探及 MB、ML、D 三个根管口。电测WL , MB=18mm , ML=17.5mm ,D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H 2O2根管预备至35#。 插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因 FC刺激性大，且有半抗原 性，故若有不

6、适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：斫暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下， 进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿 干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用 右侧咬物。不适随诊。急性牙髓炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛三个月，疼痛加重三天。现病史：三个月前患者发现右下后牙有洞，时有食物嵌入洞 内，并有少许不适感。患者自觉可以忍受，故未曾治疗。后 右下后牙逐渐出现咬合不适，傍晚症状更明显。晨起用凉水 漱口也会有刺激痛。三天前患牙疼痛加剧，夜不能

7、寐。今因 剧痛而来就诊。自诉有时牙疼可伴有右侧耳颞部疼痛。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及 食物残渣。探针探入有轻微疼痛，可探及穿髓孔。冷诊疼痛 明显，叩诊（土），龈缘少量软垢，色红。X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，余未见异常。 诊断：6急性牙髓炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情 同意，要求治疗。2、6 2%利多卡因局麻下直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、 D 三个根管口。电测WL，MB=18mm，ML=仃.5mm，D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H 2O2根管预备至35#。 插主牙胶尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂

8、封 医嘱：一周后复诊继续治疗。因 FC刺激性大，且有半抗原 性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：硏暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下， 进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿 干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用 右侧咬物。不适随诊。慢性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙反复肿痛一年，不敢咬物一个月 现病史：患者一年前右下牙开始出现肿胀和疼痛，口服消炎 药（药名不详）后好转。此后每过 2-3个月发作一次，均可 在消炎治疗后好转

9、。近一个月右下后牙又出现肿胀和疼痛， 不能咀嚼。故患者来诊求治。既往史：6三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治疗，后充填 物脱落，未再治疗。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及 食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+）， 龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟略红肿，扪诊有不适感。6 根尖部可见一窦道。X-ray示：6远中龋坏透影达髓腔，远中根尖区可以大面积阴 影，近中根根周膜略增宽。诊断丝检查影像指向远中根。余 未见异常。诊断：6慢性根尖周炎（根尖周脓肿）治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情 同意，要求治疗。2、可直接开髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多

10、卡因局 麻下揭顶，探及 MB、ML、D三个根管口。电测 WL，MB=18mm ， ML=17.5mm ， D=18mm。拔髓 x，手扩 +EDTA+3%H 2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工 作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因 FC刺激性大，且有半抗原 性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：列暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下， 进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿 干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝

11、水，24小时勿用 右侧咬物。不适随诊。急性根尖周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙疼痛一周，肿胀两天。现病史：患者一周前右下后牙开始出现疼痛，不敢用右侧咀 嚼。近两天来右侧面颊部肿胀，局部疼痛呈持续性跳痛。全 身乏力，口服消炎药未能缓解，故来诊求治。口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及 食物残渣。可探及穿髓孔，无探痛。冷诊无反应，叩诊（+）, 松动度H,龈缘少量软垢，色红。颊侧前庭沟变浅，可扪 及波动感，扪痛。牙髓电活力测试：5 : 12，7 ：14，6：12，6 : 16，6 :65右侧脸颊红肿，扪痛。测体温 38C，WBC11000/mm3。X-ray示：6远中龋坏透影

12、达髓腔，根周膜略增宽。余未见异 常。诊断：6急性化脓性根尖周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情 同意，要求治疗。2、6直接开髓，揭顶，探及 MB、ML、D三个根管口。15# 扩大针疏通根管，见大量脓性分泌物渗出。6 髓腔开放，颊侧前庭沟处局麻下切开引流。Rx:头孢呋辛脂 0.125mg X 8# sig: 0.25mg/bid/po 甲硝唑 0.2mgx 12#sig： 0.4mg/tid/po布洛芬缓释胶囊0.3mgX2# sig： 1#/prn/po 医嘱：一天后复诊继续治疗，若有不适随诊。复诊：患牙疼痛已明显好转，无其他不适，继续治疗。检查：硏髓腔开放，叩（+），松

13、1。前庭沟肿胀已明显消 退。第10页 处理：6 电测 WL , MB=18mm , ML=17.5mm , D=18mm。拔髓x，手扩+EDTA+3%H 2O2根管预备至35#。插主牙胶 尖拍片示：达工作长度。隔湿干燥，封 FC棉捻X，ZOE 暂封。医嘱：一周后复诊继续治疗。因 FC刺激性大，且有半抗原 性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：硏暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下， 进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿 干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再

14、喝水，24小时勿用 右侧咬物。不适随诊。慢性龈（缘）炎患者赵某，男，35岁。 主诉：牙龈经常出血2年。现病史：患者两年来早晨刷牙牙龈出血，用清水漱口后可以 停止。有时吃东西的时候也会出血，未感觉到有明显的疼痛,第 12页患者感觉很苦恼 ,前来就诊。否认洁牙史，刷牙 2次/天，每次 2min ，横竖刷。既往史 : 患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较 轻。否认药物过敏史 ,否认系统疾病史。个人史 :吸烟 4年,每天大约 10支。 家族史 :父母身体健康 ,无其他疾病。口腔检查： 全口卫生状况差， 软垢、色素（+），牙石（+）， 其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24, PD13

15、mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未 探及松动牙,叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨形态尚可，齐釉牙骨质界水平。 诊断：慢性龈缘炎 治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情 同意，要求治疗。2、OHI ， 3% 双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治， 3% 双氧水 冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果。慢性牙周炎患者赵某，男， 35 岁。 主诉：牙龈经常出血 2 年。现病史：患者两年来早晨醒来枕头有血迹，刷牙牙龈出血， 用清水漱口后可以停止。有时吃东西的时候也会出血，未感 觉到有明显的疼痛， 患者感觉很苦恼 ,前来就诊。否认洁牙史， 刷牙 2 次

16、/天，每次 2min ，横竖刷。既往史 : 患者近几年一直偶尔有牙龈出血的现象，但症状较 轻。否认药物过敏史 ,否认系统疾病史。个人史 :吸烟 4 年,每天大约 10 支。家族史 :父母身体健康 ,无其他疾病。 口腔检查： 全口卫生状况差， 软垢、色素（+），牙石（+）， 其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24, PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。未 探及松动牙,叩诊均未见异常。曲断示：牙槽骨均吸收至根上 1/3，余未见明显异常。 诊断：慢性牙周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情 同意，要求治疗。2、OHI ， 3% 双氧水含漱半分钟，超声

17、龈上洁治， 3% 双氧水 冲洗，上碘甘油。医嘱：半小时后再喝水。一周后复查治疗及患者维护效果以 确定下一步治疗第 17页牙周一牙髓联合病变患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙反复肿胀疼痛一个月，加重 3天。现病史：患者一个月来右下后牙反复肿胀疼痛，自服头孢类 抗菌药可暂时缓解症状。三天前患牙再次疼痛，经家人建议 今来诊求治。既往史：2年前发现右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未经治 疗。后曾出现自发痛，夜间痛，不敢喝冷水。后来症状略有 缓解，患者便没有就医治疗。否认高血压、冠心病、糖尿病、 肝炎等系统疾病病史。个人史：刷牙2次/天，每次2min，横竖刷。吸烟20年，20 支/天。不饮酒。口腔检查：全

18、口卫生状况差，软垢、色素（+），牙石（+ ）， 其中下颌前牙舌侧牙石覆盖牙体1/2。BI普遍24，PD34mm。多颗牙龈缘及龈乳头色深红，肿胀，点彩消失。6近 中深大龋坏，探痛（-），冷诊无反应，叩（+）。近中PD=10mm， 龈沟可见淡黄色脓性分泌物，松1。探针可探入根分叉， 但不能穿通。X线显示：牙槽骨均吸收至根上1/3; 6近中牙槽骨吸收至根 尖1/3，根尖区骨质有透射影。根分叉区骨质见少量破坏， 远中牙槽嵴高度正常。余未见异常。诊断：6牙周一牙髓联合病变伴根分叉病变治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情 同意，要求治疗。2、6开髓，揭顶，探及MB、ML、D三个根管口。电

19、测WL， MB=18mm ， ML=仃.5mm ， D=18mm。拔髓 x ，手扩 +EDTA+3%H 2O2根管预备至35#。插主牙胶尖拍片示：达工 作长度。隔湿干燥，封FC棉捻X，ZOE暂封。3、OHI，3%双氧水含漱半分钟，超声龈上洁治，3%双氧水 冲洗，上碘甘油。医嘱：一周后复诊继续治疗。因 FC刺激性大，且有半抗原 性，故若有不适随诊。复诊：患牙无不适，继续治疗。检查：可暂封物在位，叩（-），松（-）。牙龈未见异常。处理：1、6去暂封，髓腔清洁，根管口无异物。隔湿干燥下， 进口糊剂+牙胶尖冷侧压充填根管X。拍片示：恰填。隔湿 干燥，磷酸锌水门汀垫底，进口玻璃离子充填，调合。2、6碧蓝

20、局麻下行牙周刮治术，3%双氧水冲洗，上浓台式 液。医嘱：充填体未完全固化，故2小时后再喝水，24小时勿用 右侧咬物。患牙因为有牙周病变，故需一个月后复查牙周情 况，若仍有深袋，需行翻瓣术或牙半切术。不适随诊。智齿冠周炎患者赵某，女，35岁。主诉：右下后牙肿痛一周，开口困难两天。现病史：患者一周前右下后牙出现肿胀疼痛，不敢刷患侧牙。 自服头孢类消炎药后略有缓解，但仍有肿胀。两天前疼痛加 剧，并且无法大张口，右侧面部自觉略肿，吞咽口水困难。估计来诊求治。全身情况：患者神情较疲惫，但查体配合，对答确题。否认 高血压、心脏病、糖尿病、肝炎及血液系统等疾病。口腔检查：右侧面颊部皮温稍高，略肿胀，未扪及波

21、动感， 无扪痛。开口度约一指半，开口型“”，双侧颞下颌关节动度一致。右侧颌下区可触及一 0.5x0.3cm大小淋巴结，质软， 无触压痛。叮近中阻生，远中龈瓣覆盖，红肿，可探及 8mm深盲袋。内 含大量食物残渣，并可见黄色脓性分泌物，有探痛及触压痛。 叩（-），松（-）。刃牙体完整，远中未探及龋坏，叩（-），松（-），牙龈略红。余未见异常。曲断示：8近中前倾阻生，87之间牙槽骨已吸收。7远中未见龋坏透影，余未见异常。诊断：8近中阻生伴冠周炎治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情 同意，要求治疗。2、趴清除盲袋内容物，3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋, 上碘甘油+特号线条。医嘱：半

22、小时后再漱口。若情况明显好转，可观察，择期拔 除8 ；若症状仍较严重，明日复诊继续冲洗；若症状加重， 则需输液抗炎治疗+盲袋切开。口外急诊外伤病历2014年9月5日口腔科主诉：颏部外伤1小时现病史：患儿因被推倒摔伤颏部，当时神态清，渗出血较多。 自述神志清晰，查体尚能合作。PE:颏部挫裂伤，伤口深及内侧骨壁，伤口长约2cm，创缘不齐、外翻，创口内可见渗出物，外面有沙迹。未见骨折征。Imp :颏部挫裂伤Rx :局麻下清创缝合；T.A.T 皮试（）T.A.T 1500iu im st0.9%氯化钠注射液100ml iv drip第 18页头孢唑肟钠 1.0g iv drip 医嘱注意密切观察。前牙外伤露髓一次性 RCT2006.5.23 主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛 2 小时 现病史：患者 2 小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断， 当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史 检查：2 牙冠切 13斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松 动，叩诊（ +），牙龈未见撕裂及其他异常。拍片示： 2 未见根折影像及其他异常 诊断：2 冠折露髓 治疗计划：一次性 RCT+ 桩冠修复 处理：2 局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测 WL=22mm ； 逐步后