腹部查体标准版

1、腹部 xx室内安静、温度适宜，光线充足，物品准备齐全，可以进行体格检查。六步洗手法，洗手。你好，请问你是 1 床的王先生吗，看一下你的腕带和床头卡，我是你的主 治医生，根据你现在的状况，需要给您做一个腹部查体，希望取得您的配合。 您已经排空膀胱了是吧？好的，请您去枕平卧于治疗床上，双腿屈曲略外展， 手臂放在身体两侧，给您暴露一下腹部。视诊腹部平坦，无皮疹，无瘢痕，无色素沉着，无静脉曲张，腹式呼吸存在， 上腹部未见搏动，未见胃肠型及蠕动波，脐与腹股沟未见异常。听诊手和听诊器不凉。肠鸣音脐右下听诊至少一分钟，肠鸣音正常 4 次/分。血管杂音：腹主动脉、肾动脉、髂动脉、股动脉，未闻及血管杂音、摩擦音

2、。好的， 王先生，请您深吸气，深吸气，未闻及摩擦音。触诊手不凉。好的，王先生，我要给您触诊了，请您放松。腹部触诊：从健侧到患侧一般从左下腹开始。浅部触诊，是腹壁下陷约1cm，疼不疼？深部触诊，是腹壁下陷至少 2cm，疼不疼？深部压痛点，麦氏点，疼不 疼？腹部柔软，无压痛、无反跳痛、无肌紧张，为触及包块及肿大的脏器，未 触及异常搏动。肝脏触诊：1/ 4有单手滑行触诊法、双手触诊法、以及钩指触诊法。我选择的是单手滑行 触诊法。呼气、吸气、呼气、吸气、呼气、吸气，肝右叶肋下未触及。肝左 叶，呼气、吸气、呼气、吸气、呼气、吸气，呼气、吸气、呼气、吸气、肝左 叶剑突下 1cm，表面光滑，边缘整齐，无搏动

3、、胆囊触诊：有单手滑行触诊法和钩指触诊法。我选择的是单手滑行触诊法。呼气、吸 气、呼气、吸气、胆囊肋下未触及。 Murphy 氏征，好的，王先生，请您深吸 气， Murphy 氏征阴性。脾脏触诊：有单手滑行触诊法、双手触诊法，我选择的是双手触诊法。王先生，请您呼气、吸气、呼气、吸气、呼气、吸气、呼气、吸气、脾脏 肋下未触及。若触及肿大的脾脏，需要描述其大小、边缘、质地、表面情况、 有无压痛、有无摩擦感。轻中度脾脏肿大，需要测 I 线；重度脾脏肿大，需要测 II线、 III线。 I 线为左锁骨中线与肋缘的交点至脾下缘的距离； II线为左锁骨中 线与肋缘的交点至脾脏最远点的距离； III 为前正中

4、线与脾右缘的距离。若超过 前正中线则用 “+表”示；若未超过前正中线则用 “-”表示。肾脏触诊我选择双手触诊法。好，王先生，请您深吸气，深吸气。深部压痛点：季肋点，疼不疼？上输尿管点，疼不疼？中输尿管点，疼不疼？未触及肾 脏，无压痛，深部压痛点无压痛。膀胱触诊有没有尿意？有没有尿意？有没有尿意？无尿意，未触及膀胱。液波震颤2/ 4王先生，请您右手尺侧缘放在腹部正中稍微可以向下压，液波震颤，无液波震颤。振水音：无振水音。叩诊好的，王先生，我要给您扣一下。叩诊呈鼓音。叩诊肝上下界限：从右锁骨中线第二肋间向下叩诊，清音变浊音，第五肋间为肝的相对浊音 界，标记；继续向下叩诊，第六肋间，浊音变实音叩诊肝

5、下界：鼓音变浊音，为肝的下界，标记。直尺测量肝上下界，距离为10cm。右侧腋中线、右侧肩胛下角线叩诊肝上下界。好的王先生，给您扣一下，疼不疼？无肝胆叩击痛。脾脏叩诊： 从左腋中线第七肋间向下扣，清音变浊音为脾上界，标记；继续向下叩诊，至浊音消失，标记，为脾下界。直尺测量脾上下界的距离为5cm。叩诊脾脏前缘： 从左锁骨中线向外叩诊，脾脏前缘不超过腋前线。王先生，给您扣一下，疼不疼？无脾脏叩击痛。叩诊膀胱：膀胱叩诊呈鼓音，未叩及膀胱。移动性浊音：3/ 4鼓音变浊音，固定扳指不动，王先生请您右侧卧位，叩诊仍为浊音，好 的，请您平卧位，鼓音变浊音，固定扳指不动，请您左侧卧位，叩诊仍为浊 音，好的，请您平卧位。移动性浊音阴性。若浊音随着体位变动，则为移动性 浊音阳性。好的，王先生，请您坐起，暴露背部。肋脊点，疼不疼？肋脊点无压痛； 肋腰点，疼不疼？肋腰点无