美国联合健康集团健康产业布局及启示

1、美国联合健康集团产业链布局及启示美国联合健康集团（以下简称 “联合健康 ”）成立于 1974 年，业务遍及美 洲、中东、非洲、欧洲和亚太地区的 50 多个国家，在健康信息技术、健康管理 等方面处于业界领先地位。 2011年，联合健康为 7800 多万人提供了服务，在财 富 500 强排名第 62 位，总营业收入约 1010 亿美元，盈利 51.4 亿美元。联合健康主要分为 UnitedHealthcare 和 Optum 两个业务板块。 Optum 作为 保险的延伸，主要由健康管理公司（ OptumHealth）、健康信息技术服务公司 （ OptumInsight）及药品福利管理公司（ Opt

2、umRX）三家子公司组成。联合健康集团健康保险业务产业链健康保险公司一（雇主和个人业务）健康保险公司二（养老和 65 岁以上老人业务）健康保险公司三（社会和国家救助业务）健康管理公1/ 5司健康信息技术服务公司药品福利管理公司1 一、联合健康产业布局介绍（一）健康管理公司（ OptumHealth）OptumHealth 是联合健康旗下一家为团体客户提供健康管理服务的公司。目 前，它主要面向联合健康保险板块的团体客户，提供个性化的服务并收取相应 的管理费用。OptumHealth 的服务涵盖日常保健、慢性病管理、情绪管理等诸多领域。作为联合健康旗下的专业子公司， OptumHealth 不仅为

3、联合健康的客户提供 了丰富的健康管理服务，也以此获得了良好的经营效益。 2005 年以来，在保持 业务规模持续增长的同时， OptumHealth 的经营利润率始终维持在 10%以上。（二）健康信息技术服务公司（ OptumInsight） OptumInsight 是一家专注于 医疗行业内信息系统研发和运维的 IT 公司，它旨在为医院、商业健康保险公 司、政府医疗保健计划等行业主体提供信息系统、数据管理和咨询服务。通过多年的努力， OptumInsight 已经由一家局限于医药数据处理和分析， 年收入不足 5 亿美元的 IT公司，成长为一家服务领域覆盖整个医疗行业，年收 入超过 26 亿美元

4、的大型 IT系统服务商。它不仅可以为医院设计临床诊疗路径， 也可以帮助保险公司设计核心业务、财务系统，同时它还能通过历史数据分析 帮助政府优化医保方案，提升政府公共服2 务的效率和质量。（三）药品福利管理公司（ OptumRX）OptumRX 是联合健康旗下的药品福利管理公司（ Pharmacy benefit management companies, PBMs），是介于保险机构、药品供应商、医院、药房 之间的管理协调机构，成立的目的在于满足客户便利化的购药需求，同时帮助 患者对医疗费用，特别是药品费用进行有效管理。2/ 52005 年成立以来， OptumRX借助联合健康集团的整体优势，业

5、务规模得以 快速发展，成立三年营业收入就突破了 100亿美元， 2011年更是接近 200亿美 元。目前， OptumRX已经拥有了一个覆盖 6.6 万所药店和两个邮局系统的药品 配送体系，以及一套连接医院、药房和保险公司的后台支持系统。OptumRX的客户在医院获得处方后，后台支持系统会将处方信息实时交换 到 OptumRX 的处方审核部门， OptumRX对处方进行审核后将最终药品清单和客 户自付金额交换至药房或邮局，客户可以自由选择到药房或通过邮寄获得药 品。而通过处方审核， OptumRX既可以识别不合理用药，也可以为客户寻找高 折扣的替代药品，从而降低药品费用，达到患者、保险公司、

6、OptumRX多方共 赢了目的。二、联合健康产业布局的特点（一）发挥协同作用，促进共同发展协同效应的充分发挥是联合健康在产业链布局方面的3 最突出特点。一方面，联合健康旗下保险公司为 Optum 品牌三家公司提 供了稳定的业务来源。 2009年至 2011年， Optum 品牌三家公司对集团内健康 保险板块的销售收入占其业务总收入的比例始终维持在 77%左右。业务协同已 成为了 Optum 品牌生存和发展的基石。另一方面， Optum 品牌在健康管理、系 统建设和药品服务领域的专业化发展也为联合健康旗下保险公司的发展起到了 巨大的推进作用。 Optum 不仅可以提升保险公司的服务能力，成为保险

7、公司的 业务助推器；更可以协助保险公司加强医疗行为监控，有效降低赔付成本，成 为保险主业的风险助控器。（二）利用信息技术，带动全产业链发展打造信息系统的核心竞争优势是联合健康在产业链布局方面的最大亮点。 联合健康集团始终高度关注信息化建设，上世纪八十年代起即成立了 Ingenix 公 司（ OptumInsight 的前身）专注于公司核心系统建设和业务数据分析。进入新世纪，联合健康集团将打造信息系统的核心竞争力摆在集团产业链 延伸的首要位置。 2009年至 2010年， Ingenix 先后并购了一家数据挖掘公司和3/ 5一家医院系统研发公司，并与原有业务一起整合为 OptumInsight

8、公司。目前， OptumInsight 的客户已经延伸至包括政府、医院、保险公司、药品福利公司在 内的产业链各环节。强大的系统业已成为联合健康集团串联内部各板块，有效 促进业务发展，防范业务4 风险和控制经营成本的坚实基础。（三）以药品邮寄服务为突破口，介入客户诊疗行为如何介入并影响客户 的诊疗行为，向客户提供经济实用的治疗方案，从而降低保险公司的赔付成 本，是健康保险从业者始终关心的问题，也是保险公司提升盈利能力的关键。伴随着信息技术和现代物流的发展，保险公司又寻找到了一条有效的路径 来影响客户行为，即通过药品邮寄为客户提供最终治疗方案。它不仅为客户提 供了便捷、实惠的药品购买渠道，更将自己

9、打造成药品生产商、医院和患者之 间的中介机构，进而分享医药行业利润，增加自身盈利。（四）布局逆周期行业，平抑经济波动影响15无论是中国市场还是美国市场，健康保险作为现代金融业的一个分支，始 终无法逃避经济周期的影响。而与健康保险公司息息相关的医药服务业却是一 个逆周期行业，如何深度介入医药保健服务领域，打造新的利润增长点，是健 康保险公司保持可持续发展的重中之重。在这一点上，联合健康为同业提供了 很好的借鉴。通过多年的努力，它已经形成了以健康保险、健康管理、系统服 务和药品管理为支撑的多元化的盈利格局。 2009 年金融危机期间，在健康保险 板块营业利润率骤降至 5.8%的情况下，集团内其他板

10、块逆势上扬，实现利润 亿美元，营业利润率 7.5%，为集团保持较好的业绩表现提供了强有力的保证。5 三、对我国健康保险行业的启示（一）专注保险本质，做实保险主业。分析联合健康产业链布局的特点， 不难发现坚实的保险主业是其成功的基础。只有保险主业取得较好发展，保险 公司才能在更广阔的领域寻求发展机遇。结合国内健康保险市场的情况，做实 保险主业的关键在于回归保险本质，倡导在以效益为先的前提下，循序渐进的 做大规模，并逐步丰富健康保险的业务领域，促进健康保险公司持续健康发 展。4/ 5（二）利用信息技术，打造专业优势。在我国现行的社会保险体系下，政 府委托业务是健康保险公司生存和发展的根基。如何深化与政府的合作，并在 合作中提升保险公司的话语权，归根结底在于保险公司能否更有效的控制医疗 费用增长，能否更高效的结算医院垫付费用，以及能否更便捷的提供客户后续 服务。而这一切都离不开一套现代化的运营系统，这也恰恰是保险公司的专业 所在。