精准扶贫调查问卷

1、精品文档 建档立卡脱贫户问卷 老乡，您好！我们是四川省扶贫成效考核评估的调研人员。我们 受省脱办委托，对本村农户开展调查。 现在需要了解您家的基本情况。 作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。我 们会对您的个人信息保密， 请您放心，希望您能够理解和配合， 谢谢！ A. 基本信息 1、所在地区： 2、是否本人？ （ ） 是 （ ） 否 3、联系电话（若没有，填写 0 ） 4、行政村是否属于贫困村 （ ） 是 （ ） 否 B. 户主基本情况 1、户主姓名 2、户主性别 （ ）男 （ ）女 3、户主民族 4、户主文化程度 （ ）小学及以下 （ ） 初中 （ ） 高中 （ ） 职校

2、、中专 （）大专及以上 5、户主身份证号码 6、联系方式（如没有，填写0） C. 农户家庭基本情况 1、常住人口数为 人 2、60周岁及以上人数为人 3、您家哪一年被确定为建档立卡户? （）2014 年 （）2015 年 （）2016 年 （）2017 年 （）2018 年 4、建档立卡人口数为人 5、是哪一年脱贫的？ （）2014 年 （）2015 年 （）2016 年 （）2017 年 （）2018 年 6、2018年您家领低保了吗? （）领了 （）没领 D. 两不愁情况 1、现在家里是否能吃得饱? 2、您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等）？ （）想吃随时能吃 隔三差五吃（一

3、周不少于1次） 有时吃（一个月不少于1次 （）仅逢年过节吃 （）因吃不起从来不吃 （）因生活习惯等非经济原因从来不吃 3、您家是否有应季衣服、被子和鞋？ （）是 （）否 E. 三保障情况 1、您家有没有自住房？ （）有 （）没有 2、2014年以来是否享受过住房改造政策？ （）是 （）否 3、义务教育年龄段（一般是6或7周岁到15周岁）为 _人 4、 正在接受义务教育的学生数为 人 5、现在有几个义务教育阶段的孩子辍学？（一般是6或7周岁到15 周岁） 6、如有辍学，辍学主要原因是什么? 负担不起 （ ）不想上学 （ ）身体原因 （ ）上学不便 （ ） 其他 7、如果家中有义务教育阶段学生，

4、享受过那些补助政策？ （可多选） （ ） 免费营养餐 （ ）寄宿补贴 （ ） 免学杂费 （ ） 免书本费 （ ）其他 8、您家是否购买过城乡居民医疗保险（新农合） 、大病医疗保险？ （ ） 是 （ ）否 （ ）不知道 9、家里有多少人患慢性病？ 10 、2018 年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？ （ ） 是 （ ） 否 （ ）不知道 11、慢性病人是否有家庭医生签约服务？ （ ） 是 （ ） 否 （ ）不知道 12 、家里有多少人患大病？ 13 、大病病人是否到医院看病了（有多位大病病人时，问是否都去 看病）？ （ ）都去了 （ ）部分去了 （ ） 都没去 14 、2018 年家里是否有

5、人生病住院？ （ ） 是 （ ） 否 15、现在看病和以前相比负担是否明显减轻了？ （ ） 非常明显 （ ）比较明显 （ ）不明显 16、家里有没有残疾人（含精神病人）？ （ ）有 （ ） 没有 17 、60 岁以上的老年人是否都有养老金？ （ ）都有 （ ）部分有 （ ）都没有 F三有情况 1、家庭应用水来源（可多选） （ ）自来水厂供水 （ ）村组蓄水池集中供应的山泉水 （ ） 井水 （ ）沟塘河等地表水 （ ）其他 2、水质情况 （ ） 水质常年安全 （ ） 全年水质不安全时间不超过 1 个月 （ ） 全年水质不安全时间超过 1 个月 ）不知道 3、缺水程度情况？ （ ） 常年均有水喝

6、（ ）又缺水的时候，但连续时间不到 30 天 （ ） 一年连续 30 天以上时间缺水 4、取水便利程度 （ ）自来水 （ ） 非自来水但单次取水往返时间在 20 分钟以内 （ ） 单次取水往返时间超过 20 分钟 5、是否通电？ （ ） 是 （ ）否 6、是否能接受到广播电视信号？ （ ） 是 （ ） 否 G. 产业扶贫政策 1、是否获得资金或实物支持，自己独立发展产业？ （ ） 是 （ ）否 2、是否在企业、合作社、大户的带领下发展产业？ （ ） 是 （ ） 否 3、是否加入了合作社（成为社员）？ （ ） 是 （ ） 否 4、您是否知道产业扶持基金？ ）是 ）否 5、得到产业扶贫帮扶措施后，

7、对家里增收有没有帮助？ （ ） 有帮助 （ ） 没有帮助 H. 就业创业扶贫政策 1、建档立卡以来，家里有没有人参加过就业培训？ （ ）有 （ ）没有 2、建档立卡以来，家里有几人通过政府安排外出务工？ 3、建档立卡以来，家里有几人获得了稳定的本地就业机会？ 4、其中：家里几人获得公益性岗位？（如保洁员、护林员等） 5、知不知道有扶贫车间？ （ ）知道 （ ）不知道 6、您家是否有自主创业？ （ ） 是 （ ） 否 7、获得的就业创业帮扶措施，对家里增收是否有帮助？ （ ） 有帮助 （ ） 没有帮助 I. 扶贫小额信贷政策 1、您是否知道扶贫小额信贷？ ）是 ）否 K.2018 年家庭收入登记

8、与核实 1、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）登记收入 2、种植、养殖、经商等经营性净收入（元）核实收入 3、务工、上班等工资性收入（元）登记收入 4、务工、上班等工资性收入（元）核实收入 5、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元） 登记收入 6、土地租金、征地、财政和信贷资金分红等财产性收入（元） 核实收入 7、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）登记收入 8、各类政府补贴、亲友给钱等转移性收入（元）核实收入 9、其中，各类政府补贴登记收入 10、其中，各类政府补贴核实收入 11、家庭纯收入合计（元）登记收入 12、家庭纯收入合计（元）核实收入 13、家庭人均纯收入（元）

9、登记收入 14、家庭人均纯收入（元）核实收入 M.家庭增收来源 1、建档立卡以来家庭收入是否明显增加？ （ ） 是 （ ） 否 N.驻村帮扶 1、村里是否有驻村工作队？ （ ） 是 （ ） 否 （ ）不知道 2、村两委班子做事是否公道？ （ ） 是 （ ） 否 （ ）不知道 3、近几年来，村两委在工作作风上是否有明显的改进？ （ ） 是 （ ） 否 （ ）不知道 4 、您家是否有帮扶责任人？ （ ） 是 （ ） 否 5、哪些领导到过您家？（可多选） （ ） 市（州）委书记 （ ）县（市、区）委书记 （ ）乡镇党委书记 （ ）村党支部书记 （ ）以上都没哟 0. “五个一”帮扶 1、第一书记及驻

10、村工作队队员一年来您家几次？ 2、查看帮扶手册和明白卡了解该农户致贫原因，查看登记的帮扶措 施，并向该农户核实其帮扶责任人采取的帮扶措施是否能够有效解决 贫困户的困难和问题？ （ ） 是 （ ）否 P脱贫退出满意度 1、建档立卡以来，您家的总体情况（生产生活条件）有何变化？ （ ） 明显改善 （ ）有所改善 （ ） 没有改善 （ ）变差了 2、 2014 年以来，您所在村庄的总体条件（生产生活条件）有何变 化？ （ ）以前有问题，现在变好了 （ ）以前有问题，现在还未解决 （ ）以前没问题，现在也没问题 （ ）以前没问题，现在出现问题 3、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？交通出

11、行 条件 （ ）以前有问题，现在变好了 （ ）以前有问题，现在还未解决 （ ）以前没问题，现在也没问题 （ ）以前没问题，现在出现问题 4、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？电力设施 ）以前有问题，现在变好了 ）以前有问题，现在还未解决 ）以前没问题，现在也没问题 ）以前没问题，现在出现问题 5、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？通讯设施 （ ）以前有问题，现在变好了 （ ）以前有问题，现在还未解决 （ ）以前没问题，现在也没问题 （ ）以前没问题，现在出现问题 6、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？饮水及农 田水利设施 （ ）以前有问题，现在变好了

12、（ ）以前有问题，现在还未解决 （ ）以前没问题，现在也没问题 （ ）以前没问题，现在出现问题 7、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？儿童上学 条件 （ ）以前有问题，现在变好了 （ ）以前有问题，现在还未解决 （ ）以前没问题，现在也没问题 （ ）以前没问题，现在出现问题 8、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？就医看病 条件 （ ）以前有问题，现在变好了 （ ）以前有问题，现在还未解决 （ ）以前没问题，现在也没问题 （ ）以前没问题，现在出现问题 9、2014 年以来，您所在村庄的下列条件有何变化？卫生环境 （ ）以前有问题，现在变好了 ）以前有问题，现在还未解决 ）以前没问题，现在也没问题 ）以前没问题，现在出现问题 10、2014 年以来， 您所在村庄的下列条件有何变化？文体设施 （ ）以