失眠的病因病机及其基本治法与方剂

1、失眠的病因病机及其基本治法与方剂失眠以不能获得正常睡眠为特点，严重影响患者工作和生活。失眠属中医不得卧;目不瞑;范畴。本院主任医师袁灿兴从事中医临床教学科研工作 30年，以善于治疗神经系统疑难杂症而闻名，尤其治疗不寐积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随袁师临证学习，受益匪浅，兹将袁师治疗不寐经验介绍如下。1 病因病机1.1 营卫不和、心神不安为病机之本营卫之气是睡眠交替的物质基础，卫为阳气，营属阴血。灵枢?大惑论云：卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑。;灵枢?邪客云：卫气昼行于阳，夜行于阴行于阳不得入于阴，行于阳则阳气盛不得入于阴，阴虚故目不

2、瞑。;灵枢?营卫生会云：其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。;可见，营卫不和为不寐的基本病机。景岳全书认为不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐;,又盖心藏神，为阳气之宅也，卫主气，司阳气之化也。凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，是故神安而寐也;.袁师认为，不寐全由心神所主，卫气入阴而寐的机理也在于阳有所归，心神得安。1.2 肝郁气滞、痰瘀内阻是病机之标正常的寤;与寐;是阴阳之气自然有规律转化的结果，是在气机运行正常的前提状态下所产生的。而不寐患者有明显的情绪特质，过多或过激的情绪（焦虑、抑郁）会转移成情志病的发生。情志病最主要的特点就

3、是人体气机运动紊乱，情志过极会消耗人体气血，导致气机逆乱，损伤脏腑。若由于各种病因导致肝藏血及主疏泄的功能失调，则肝阴阳失调，失于条达，产生痰、瘀等病理产物，使神明受扰，魂无所藏，故发不寐。景岳全书引徐东皋语：痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。;牛氏2认为，肝气郁结，失于疏泄条达，而致气机不畅，气血转输不利，情志不达，扰动心神，肝魂不安，致心神不宁而不寐，且瘀阻脉络，致瘀血不去，新血不生，血不能正常发挥其濡养功能，导致心失所养而失眠。张氏3认为，顽固性失眠尽管病因多样，但久病多有气滞血瘀，郁久则既能化火上扰心神而导致心神不宁，又可使瘀血内阻，络脉闭塞，导致气血不通，清窍失养

4、，二者互为因果而致失眠难愈。袁师认为，肝性条达，主疏泄而调情志，肝木充和，气机条畅，才能气血平和，情悦寐安。若情志波动，失其常度，或暴受惊骇，恼怒悲哀，抑郁太过，所求不得，则肝失疏泄，气机郁滞，气郁日久，可化火伤阴炼痰，或由气及血致瘀，变生多端。2 基本治法与方剂甘麦大枣汤出自张仲景金匮要略?妇人杂病脉证并治，原方用于治疗妇人脏躁;.袁师认为，甘麦大枣汤药性平和，能解郁缓急、养心气、益心阴、泻心火、安心神，故自拟加味甘麦大枣汤治疗不寐，疗效显著。2.1 养心解郁以安神加味甘麦大枣汤在治疗不寐伴情志怫郁、心烦焦躁者，疗效尤佳，这与加味甘麦大枣汤具有养心解郁作用有关。因此，除顽固性失眠者外，即使不

5、用酸枣仁、首乌藤、珍珠母等安神之品，亦能奏效。而对于因郁而病者，则可合柴胡疏肝散等方加减，以加强疏肝解郁之力。2.2 化痰定志以安神加味甘麦大枣汤在治疗不寐病证中很重要的一点是化痰定志以安神。正如王肯堂所云：有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。;不寐患者在睡眠不安时，常伴有乱梦纷扰、醒后头重目眩、胸脘痞满、纳呆恶心、舌苔白腻等一派痰浊内阻之象。故临证除用远志、石菖蒲等，还应加天南星、枳实、竹茹、法半夏等化痰之品，或合用温胆汤加减。还有一部分患者虽是鼾声雷动，却自觉未能入睡，或醒后仍疲惫不堪。袁师认为，鼾而不寐乃痰热内蕴，肺气不利，夹肝火上逆而致，治疗时可加入清化痰热之品，如七叶一枝花、黄芩等。2.

6、3 养血活血以安神不寐病证不论病因如何，总致心神失养、神明不安。盖心主血脉，主神志，而血液是神志活动的物质基础。灵枢?本神有心藏脉，脉舍神;,心血充盈，血脉运行流畅，则心神充养，神明安宁。故可于方中加入丹参，取一味丹参，功同四物;之义，以达养血活血、宁心安神之功。总之，加味甘麦大枣汤治疗不寐符合内经治疗目不瞑;原则：补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪阴阳立通，其卧立至。;3 典型病例患者，女，63 岁，2013 年 2 月 2 日初诊。患者近 1年睡眠差，每晚服用安眠药物方可入睡，但顾虑药物不良反应，目前已停服安定，平时思潮起伏，多思多虑，心悸怔忡，时时口苦，苔薄腻，舌淡黯，脉细

7、。辨证：肝气郁结，心脾两虚，心失所养，神明不安。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐。治法：疏肝解郁、养心安神。处方：炙甘草 9 g,淮小麦 30 g,大枣 15 g,石菖蒲 9 g,炙远志 6 g,丹参 30 g,柴胡 12 g,郁金 12 g,枳实 12 g,竹茹 6 g,炒酸枣仁 20 g,首乌藤 20 g,合欢皮 15 g,麦冬 15 g,五味子 6 g.7 剂，每日 1 剂，水煎服。2013年2月9日二诊：服药后患者心悸怔忡好转，仍夜寐难安，能睡 34 h,口苦，苔薄腻，舌淡黯，脉细。上方去首乌藤、合欢皮、麦冬、五味子，加黄连4.5 g、知母 15 g、百合 15 g、紫苏梗 12 g 清

8、心安神理气，继服 7 剂。2013 年 2 月 16 日三诊：患者入睡较前好转，能睡56 h,易醒，仍觉口苦，思虑较重，苔薄腻，舌淡黯，脉细。上方加龙胆、莪术各 12 g 泻肝活血，继服 7 剂。2013 年 2 月 23 日四诊：每晚能睡 67 h,入睡好转，口微苦，舌淡，苔薄，脉细。守方继服 7 剂，巩固疗效以收全功。按：本案患者年逾花甲，近年夜寐不宁，多思，口苦，乃肝气郁结于内，疏泄失常，横逆犯脾，故多思多虑；扰心则心神不宁、夜卧不安；气郁日久化火，可见口苦诸症。初诊予柴胡疏肝散合甘麦大枣汤疏肝行气、养心安神，阴阳调和，夜寐转安。二诊在原方基础上加竹茹、知母清热泻火，百合、酸枣仁养心安神，紫苏梗行气，后投以龙胆、莪术，加强泻肝化瘀之力，以巩固疗效。参考文献：1 王