15项核心制度

1、医院护理部医院护理部 20162016年年5 5月月 一一 护理质量管理制度护理质量管理制度 （一）护理质量管理制度（一）护理质量管理制度 1 、成立由分管院长、护理部主、成立由分管院长、护理部主 任（副主任）、任（副主任）、 护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督 导、检查。导、检查。 2 、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查发、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查发 现问题及时反馈。现问题及时反馈。 3、质量管理委员会成员定期召开、质量管理委员会成员定期召开 会议，总结质量会议，总结质量 检查中检查中 存在的问题，分析原因，提出改进措施存

2、在的问题，分析原因，提出改进措施 并反馈到全体护士。并反馈到全体护士。 一一 护理质量管理制度护理质量管理制度 4、护理部实施二级质量管理；科室质控小组每周、护理部实施二级质量管理；科室质控小组每周 质质 控，护士长每月质控，护理部质控管理委员控，护士长每月质控，护理部质控管理委员 会每月全面质控，并有记录。会每月全面质控，并有记录。 5、将质量检查结果及时反馈、将质量检查结果及时反馈 给科室，科室根据存给科室，科室根据存 在问题和反馈意见进行整改，以达到持在问题和反馈意见进行整改，以达到持 续改进的续改进的 目的。目的。 6、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改、护理工作质量检查结果作为

3、科室进一步质量改 进的参考及护士长管理考核重点。进的参考及护士长管理考核重点。 一一 护理质量管理制度护理质量管理制度 （二）（二）护理质量管理组织框架：护理质量管理组织框架： 主任委员：主管副院长主任委员：主管副院长 副主任委员：护理部主任（副主任）副主任委员：护理部主任（副主任） 成员：以每次院质量委员会文件为准。（不是随意成员：以每次院质量委员会文件为准。（不是随意 改动的）改动的） （三）护理质量管理委员会职责（三）护理质量管理委员会职责 1在分管副院长指导下，负责全院护理质量管理。在分管副院长指导下，负责全院护理质量管理。 2确立医院的护理质量管理方针和工作计划。确立医院的护理质量管

4、理方针和工作计划。 3根据各项制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护根据各项制度、岗位职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护 理质量的监控和护理人员的培训。理质量的监控和护理人员的培训。 4负责督查各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检负责督查各级护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检 查，落实各项核心制度和护理常规。查，落实各项核心制度和护理常规。 5定期组织护理专家及护理管理人员对全院发生的护理差错进行讨论定期组织护理专家及护理管理人员对全院发生的护理差错进行讨论 ，分析提出改进意见和防范措施。，分析提出改进意见和防范措施。 6年终总结护理质量工作中存在的

5、问题，作出修订计划，以不断提高年终总结护理质量工作中存在的问题，作出修订计划，以不断提高 医院的护理质量。医院的护理质量。 7学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。 一一 护理质量管理制度护理质量管理制度 （四）护理质量管理控制方法（四）护理质量管理控制方法 1按照二级质量管理的方式进行质控。按照二级质量管理的方式进行质控。 2第一级：科室护理质量活动小组；是护理质控第一级：科室护理质量活动小组；是护理质控 的基础，是由护士长带领全体护士实施各项护理的基础，是由护士长带领全体护士实施各项护理 活动。做到每日检查，每周反馈。活动。做到每日

6、检查，每周反馈。 3第二级：护理部质量监控组；由护理部主任带第二级：护理部质量监控组；由护理部主任带 领科护士长及护理部成员实施各项护理活动，做领科护士长及护理部成员实施各项护理活动，做 到每周检查每月反馈。到每周检查每月反馈。 4护理质控组定期检查制和不定期抽查制。护理质控组定期检查制和不定期抽查制。 一一 护理质量管理制度护理质量管理制度 （五）护理质量管理持续改进方案（五）护理质量管理持续改进方案 、根据质控标准由护理质量与安全管理委员会安排季度检查、根据质控标准由护理质量与安全管理委员会安排季度检查 工作。工作。 、日查：护士长每天检查危重抢救病人及新入院病人等质量、日查：护士长每天检

7、查危重抢救病人及新入院病人等质量 内容并与各班护士工作质量挂钩。内容并与各班护士工作质量挂钩。 、周查：护士长每周抽查和每月检查相结合。、周查：护士长每周抽查和每月检查相结合。 、月查：护理管理质量委员会每月对各护理单元进行一次质、月查：护理管理质量委员会每月对各护理单元进行一次质 量检查，重点查护理安全、治疗护理执行情况、急救物品量检查，重点查护理安全、治疗护理执行情况、急救物品 、仪器、治疗室管理，基础护理技术操作和急救技术操作、仪器、治疗室管理，基础护理技术操作和急救技术操作 、消毒隔离、病历书写、健康教育、危重病人护理等。、消毒隔离、病历书写、健康教育、危重病人护理等。 一一 护理质量

8、管理制度护理质量管理制度 、夜查：每周查房两次，成员由护理部成员、护士长组成、夜查：每周查房两次，成员由护理部成员、护士长组成 ， 检查夜班护理工作情况、处理突发事件以及进行人力检查夜班护理工作情况、处理突发事件以及进行人力 调配。调配。 、每年对全院护理人员进行急救（、每年对全院护理人员进行急救（CPR）操作培训一次。）操作培训一次。 、随时进行皮肤压伤、跌倒、特殊管路滑脱、差错、护理、随时进行皮肤压伤、跌倒、特殊管路滑脱、差错、护理 会诊的上报登记。会诊的上报登记。 、每月根据质量检查情况进行分析评价，分析存在问题及、每月根据质量检查情况进行分析评价，分析存在问题及 原因，制定改进措施，达

9、到持续质量改进。原因，制定改进措施，达到持续质量改进。 、每月在护士长例会上进行护理差错分析。、每月在护士长例会上进行护理差错分析。 、奖励与处罚：每月将质控结果与科室护理工作奖惩挂、奖励与处罚：每月将质控结果与科室护理工作奖惩挂 钩。钩。 一一 护理质量管理制度护理质量管理制度 二二 分级护理制度分级护理制度 分级护理是医生根据病情及医嘱形式下达的护分级护理是医生根据病情及医嘱形式下达的护 理等级，级别分为特级护理、一、二、三级护理四理等级，级别分为特级护理、一、二、三级护理四 种。要在床头卡及一览卡设置护理标记，一级为红种。要在床头卡及一览卡设置护理标记，一级为红 色，二级为绿色，三级为黑

10、色标记。色，二级为绿色，三级为黑色标记。 特级护理特级护理 1、病情依据、病情依据 （1）病情危重，随时需要进行抢救的患者和监护）病情危重，随时需要进行抢救的患者和监护 患者；患者； （2）各种复杂或者新开展的大手术；）各种复杂或者新开展的大手术； （3）严重创伤和大面积烧伤的患者）严重创伤和大面积烧伤的患者 二二 分级护理制度分级护理制度 特级护理特级护理 2、护理要求、护理要求 （1）严密观察患者病情变化，监）严密观察患者病情变化，监 测生命体征；测生命体征； （2）根据医嘱，正确实施治疗、）根据医嘱，正确实施治疗、 给药措施；给药措施； （3）根据医嘱，准确测量出入量）根据医嘱，准确测量

11、出入量 （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护 理，如口腔护理、压疮护理、气道护理理，如口腔护理、压疮护理、气道护理 及管路及管路 护理等，实施安全措施。护理等，实施安全措施。 （5）保持患者的舒适和功能体位）保持患者的舒适和功能体位 （6）实施床旁交接班）实施床旁交接班 二二 分级护理制度分级护理制度 一级护理一级护理 1、病情依据、病情依据 （1）重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生）重症、各种大手术后及需要严格卧床休息，生 活不能自理者；活不能自理者； （2）各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝、）各种内出血或外伤、高热、休克、昏迷、肝

12、、 肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者；肾、心、呼吸功能衰弱或极度衰弱者； （3）早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。）早产儿、瘫痪、惊厥、子痫、晚期肿瘤等病人。 二二 分级护理制度分级护理制度 一级护理一级护理 2、护理要求护理要求 （1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征；）根据患者病情，测量生命体征； （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护 理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路理，如口腔护

13、理、压疮护理、气道护理及管路 护理等，实施安全措施。护理等，实施安全措施。 （5）提供护理相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。 二二 分级护理制度分级护理制度 二级护理二级护理 1、病情依据、病情依据 （1）床上生活可以自理，但仍需卧）床上生活可以自理，但仍需卧 床者床者 （2）大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜）大手术后病情稳定者：年老体弱或慢性病不宜 过多活动者；过多活动者； （3）一般手术后及轻型先兆子痫者。）一般手术后及轻型先兆子痫者。 2、护理要求、护理要求 （1）每）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；小时巡视患者，观察患者病情变化； （2）根据患者病情，测量生命体征）

14、根据患者病情，测量生命体征 （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 （4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全施；）根据患者病情，正确实施护理措施和安全施； （5）提供护理相关的健康指导。）提供护理相关的健康指导。 v 三级护理三级护理 v 1、病情依据、病情依据 v （1）轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等；）轻症、慢性病、择期手术的病人，正常孕妇等； v （2）各种疾病恢复期和即将出院的病人；）各种疾病恢复期和即将出院的病人； v （3）生活可以自理，能离床活动者）生活可以自理，能离床活动者 v 2、护理要求、护理要求 v （1）每）每3小时巡视

15、患者，观察患者病情变化；小时巡视患者，观察患者病情变化； v （2）根据患者病情，测量生命体征；）根据患者病情，测量生命体征； v （3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； v （4）提供护理相关的健康指导）提供护理相关的健康指导 二二 分级护理制度分级护理制度 三三 护士值班、交接班制度护士值班、交接班制度 1 、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵 照医嘱和护士长安排，按各班职责坚守岗位，进照医嘱和护士长安排，按各班职责坚守岗位，进 行各项护理工作。行各项护理工作。 2 、交班前，护士长交班前，护士长应检

16、查医嘱执行情况和危重病人应检查医嘱执行情况和危重病人 记录，重点巡视危重病人、新病人和手术病人，记录，重点巡视危重病人、新病人和手术病人， 并安排护理工作。并安排护理工作。 3 、交班者交班者在在下班前下班前做好交班准备工作，包括科室动做好交班准备工作，包括科室动 态资料、护理记录、办公室、治疗室的清洁卫态资料、护理记录、办公室、治疗室的清洁卫 生，各种物品归还原处。生，各种物品归还原处。 三三 护士值班、交接班制度护士值班、交接班制度 4 、接班者应、接班者应提前做好提前做好接班工作，在办公室认真严接班工作，在办公室认真严 肃地进行交接班，药品、器材等必须当肃地进行交接班，药品、器材等必须当

17、面点面点 清清，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应，如有欠缺，应及时寻找，发现差错或损失应 及时登记。及时登记。 5 、晨间交接班时由夜班护士重点报告危重病人、晨间交接班时由夜班护士重点报告危重病人、 新病人、手术病人的病情以及护理有关的事项。新病人、手术病人的病情以及护理有关的事项。 6 、要求各班进行床头交接班，要求各班进行床头交接班，对新入、大手术后对新入、大手术后 有特殊处置、病情危重和长期卧床病人，要详细有特殊处置、病情危重和长期卧床病人，要详细 交接，注意交接，注意口腔、皮肤及周身情况口腔、皮肤及周身情况。 三、护士值班、交接班制度三、护士值班、交接班制度 7 、交交班者必须将

18、本班工作班者必须将本班工作完成后方可下班。接完成后方可下班。接班班 者应将者应将一切工作接清楚一切工作接清楚，如因交接不清，在交，如因交接不清，在交 接接后发生后发生的问题应由的问题应由接班者负责。接班者负责。 8 、交接班者不得迟到、早退或脱岗，交接班时，交接班者不得迟到、早退或脱岗，交接班时， 接班者因故迟到接班者因故迟到 ，交接者不得先行离开。，交接者不得先行离开。 三三 护士值班、交接班制度护士值班、交接班制度 附附6、交接班内容：、交接班内容： 6.1 包括住院患者总人数及出人院、转科、转院、分娩、手包括住院患者总人数及出人院、转科、转院、分娩、手 术、死亡人数术、死亡人数 6.2

19、对于新患者、重危患者、手术前后患者、特殊处置患者对于新患者、重危患者、手术前后患者、特殊处置患者 （检查、操作（检查、操作 治疗）及其他有病情变化的患者，须把患治疗）及其他有病情变化的患者，须把患 者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等者的诊断、病情、治疗、药物、护理措施、注意事项等 交接清楚。交接清楚。 6.3 各种检查、标本采集的准备。各种检查、标本采集的准备。 6.4 常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器、器常备贵重、毒、麻、抢救、普通药品及物品、仪器、器 械等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态。械等的数量；抢救仪器和器械要保持功能状态。 6.5 交接班者共同巡视病房

20、，检查是否达到清洁、整齐、安交接班者共同巡视病房，检查是否达到清洁、整齐、安 静、舒适的要求及各项制度的落实情况。静、舒适的要求及各项制度的落实情况。 三三 护士值班、交接班制度护士值班、交接班制度 6.6 床边交接班包括以下内容：床边交接班包括以下内容： a 病情；病情； b 输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿；输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿； c 查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮 、烫伤等；、烫伤等； d 检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流 液的颜色、性状和量；液的颜色、性状和量； e 检查敷

21、料包扎、渗出情况；检查敷料包扎、渗出情况； f 专科需特殊观察的内容；专科需特殊观察的内容； g 床单位是否整洁、干燥。床单位是否整洁、干燥。 三三 护士值班、交接班制度护士值班、交接班制度 7、 转科交接：接收护士首先要完成对患者的评估，再与转转科交接：接收护士首先要完成对患者的评估，再与转 送护士进行交接，获得患者的基本信息，交接内容包括送护士进行交接，获得患者的基本信息，交接内容包括 a 身份确认身份确认 b 诊断诊断 c 病情病情 d 治疗治疗 e 药物药物 f 护理措施护理措施 g 注意事项注意事项 h 输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿 J 查看全

22、身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等 K 检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色 、性状和量、性状和量 L 检查敷料包扎、渗出情况；检查敷料包扎、渗出情况； m 专科需特殊观察的内容专科需特殊观察的内容 n 费用费用 四四 给药制度给药制度 1 、遵医嘱及时准确用药。、遵医嘱及时准确用药。 2 、用药要严格执行、用药要严格执行“三查七对三查七对”，准确掌握给药剂，准确掌握给药剂 量、浓度、方法和时间。必要时量、浓度、方法和时间。必要时患者（或家属）患者（或家属） 参参 与确认。与确认

23、。 3 、口服药做到、口服药做到看服到口看服到口，及时收回空药杯。，及时收回空药杯。 4 、护士应熟悉、掌握常用、护士应熟悉、掌握常用药物的疗效和不良反应。药物的疗效和不良反应。 5 、对易发生过敏的药物或、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察，特殊用药应密切观察， 如如 有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医 生，必要时作好记录、生，必要时作好记录、封存及检验等工作。封存及检验等工作。 四四 给药制度给药制度 6 、使用、使用输液泵、微量泵输液泵、微量泵或或化疗药物化疗药物时，应建立巡视登记时，应建立巡视登记 卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，

24、确保用卡，密切观察用药效果和不良反应，及时处理，确保用 药安全。药安全。 7 、定时巡视病房定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速，根据病情和药物性质调整输液滴速， 观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应发现异常观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应发现异常 及时通知医生进行处理。及时通知医生进行处理。 8、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良 反应，指导正确用药和应注意的问题。反应，指导正确用药和应注意的问题。 9 、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房，发现问 题及时处

25、理题及时处理 五五 查对制度查对制度 1 、严格执行三查七对、一注意：、严格执行三查七对、一注意： 三查：摆药后查；服药、注射处三查：摆药后查；服药、注射处 置前查；服药置前查；服药 、注射处置后查。、注射处置后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间 、用法。、用法。 一注意：注意用药后的反应。一注意：注意用药后的反应。 2 、执行医嘱前必须查对，护士每天总、执行医嘱前必须查对，护士每天总 查对医嘱一查对医嘱一 次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。次，每周护士长参加总查对一次并记录签名。 3 、抢救病人时医生下达的、抢救病人时医生下达的口

26、头医嘱口头医嘱护士需护士需复述复述 一遍一遍，经医生查对无误经医生查对无误 后执行后执行，并做好补充记录。，并做好补充记录。 五五 查对制度查对制度 4 、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外，、护士对可疑医嘱必须查清后方可执行，除手术或抢救外， 护士一律不执行口头医嘱。护士一律不执行口头医嘱。 5使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要 求，不得使用。求，不得使用。 6给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用给药、输液、输血前要询问有无过敏史，多种药物使用 时，要注意配伍禁忌。时，要注意配伍禁忌。 7输血前要经两

27、人查对并签名，确定无误后方可输入，并注输血前要经两人查对并签名，确定无误后方可输入，并注 意观察输血过程，输血后的血袋保留意观察输血过程，输血后的血袋保留24 小时以上以备核对。小时以上以备核对。 8无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。 9手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、手术病人术前要查对床号、姓名、年龄、诊断、手术部位、 麻醉方式及术前用药。麻醉方式及术前用药。 六六 护理查房制度护理查房制度 1护理部每季度组织全院性的业务查房一次，以讨护理部每季度组织全院性的业务查房一次，以讨 论解决危重、疑难病人护理中存在的问题，检查论

28、解决危重、疑难病人护理中存在的问题，检查 各种制度落实情况，发现问题及时处理。各种制度落实情况，发现问题及时处理。 2护士长每年组织护士业务查房六次，检查护理质护士长每年组织护士业务查房六次，检查护理质 量，研究解决疑难问题。量，研究解决疑难问题。 3护士长、责任护士每周随同医生或科主任查房护士长、责任护士每周随同医生或科主任查房1 一一2次，以了解护理工作中存在的问题和修订护理次，以了解护理工作中存在的问题和修订护理 计划。计划。 4坚持夜查房制度，护士长两人一组，每周夜查坚持夜查房制度，护士长两人一组，每周夜查 房房2 次，以了解夜班护理工作和护士在岗情况，次，以了解夜班护理工作和护士在岗

29、情况， 发现问题及时改进。发现问题及时改进。 5护理部不定期组织护理安全质量管理委员会成护理部不定期组织护理安全质量管理委员会成 员在午间、节假日等重点时段巡查病区护理工作员在午间、节假日等重点时段巡查病区护理工作 ，帮助协调解决紧急突发事件。，帮助协调解决紧急突发事件。 6护理查房有记录，定期讨论总结，不断改进工护理查房有记录，定期讨论总结，不断改进工 作，提高护理质量。作，提高护理质量。 7护理部主任每月参加院长行政查房。护理部主任每月参加院长行政查房。 六六 护理查房制度护理查房制度 v附：护理查房目的、要求附：护理查房目的、要求 v目的目的 v1通过行政查房，发现问题，确认问题，提出通

30、过行政查房，发现问题，确认问题，提出 解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。 v2通过业务查房，提高护理人员的专业水平，通过业务查房，提高护理人员的专业水平， 了解国内外专科护理发展新动态。了解国内外专科护理发展新动态。 v3通过教学查房，提高教学管理水平，提高护通过教学查房，提高教学管理水平，提高护 生的综合实践能力。生的综合实践能力。 v4通过夜查，解决和处理护理工作中的重点问通过夜查，解决和处理护理工作中的重点问 题，保证夜间护理工作顺利进行。题，保证夜间护理工作顺利进行。 六六 护理查房制度护理查房制度 v （一）行政查房（一）行政查房 v 1

31、查房内容查房内容 v （）查护理质量，尤其是危重病人的护理；（）查护理质量，尤其是危重病人的护理； v （）查护理服务态度、规章制度的执行情况；（）查护理服务态度、规章制度的执行情况； v （）查岗位职责落实情况；（）查岗位职责落实情况； v （）查护理记录；（）查护理记录； v （）查护理技术操作；（）查护理技术操作； v （）查病房管理；（）查病房管理； v （）查护理安全隐患和交叉感染发生情况。（）查护理安全隐患和交叉感染发生情况。 v 2要求要求 v （）由护理部主持，护士长参加，每月抽查病区，有年（）由护理部主持，护士长参加，每月抽查病区，有年 度计划、专题内容和查房重点及反馈、整改

32、；度计划、专题内容和查房重点及反馈、整改； v （）病区护士长自查本病区，每周至少（）病区护士长自查本病区，每周至少1次；次； v （）做好查房记录。（）做好查房记录。 六六 护理查房制度护理查房制度 v （二）业务查房（二）业务查房 v 1查房内容查房内容 v （）分析讨论重症护理或选择有指导意义的病例进行分析、评价，（）分析讨论重症护理或选择有指导意义的病例进行分析、评价， 总结经验，找出差距，调整护理计划。总结经验，找出差距，调整护理计划。 v （）查基础护理、专科护理落实情况及疑难病例讨论。（）查基础护理、专科护理落实情况及疑难病例讨论。 v （）结合病例，学习国内外新动态、新业务、新

33、技术开展情况。（）结合病例，学习国内外新动态、新业务、新技术开展情况。 v 2要求要求 v （）护理部组织每季全院业务查房（）护理部组织每季全院业务查房1次。次。 v （）护士长组织本科室业务查房，每年不少于（）护士长组织本科室业务查房，每年不少于4次。次。 v （）护士长参加医师查房每周（）护士长参加医师查房每周1次。次。 v （）查房前预告有关人员查房的内容、目的，让大家熟悉病例，查（）查房前预告有关人员查房的内容、目的，让大家熟悉病例，查 阅资料做好讨论准备，并按护理程序进行。讨论结束时应由主持人进阅资料做好讨论准备，并按护理程序进行。讨论结束时应由主持人进 行小结，对本次查房进行评价等

34、，做好查房记录，保存资料。行小结，对本次查房进行评价等，做好查房记录，保存资料。 六六 护理查房制度护理查房制度 v （三）教学查房（三）教学查房 v 1内容内容 v （1）选择典型，指导护士、护生应用护理程序，提出护）选择典型，指导护士、护生应用护理程序，提出护 v 理要点；理要点； v （2）检查教学计划、教学目的落实情况；）检查教学计划、教学目的落实情况； v （3）指导或示范护理技术操作。）指导或示范护理技术操作。 v 2要求要求 v （1）护理部制定全院临床教学计划；）护理部制定全院临床教学计划； v （2）带教老师应负责组织教学查房，每轮学生至少）带教老师应负责组织教学查房，每轮学

35、生至少1次；次； v （3）教学查房每年）教学查房每年1次，其余可用小讲课代替。次，其余可用小讲课代替。 六六 护理查房制度护理查房制度 （四）夜查房制度（四）夜查房制度 1内容内容 （1）掌握全院危重、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护）掌握全院危重、抢救病人的情况，认真检查病房管理、基础护 理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律理、消毒隔离、抢救物品、操作技术、护士素质、遵守劳动纪律 、履行岗位职责情况。、履行岗位职责情况。 （2）指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。）指导和解决夜间护理工作中的疑难问题。 2要求：要求： （1）由全院护士长轮流参加，各科室每周至少被

36、查到）由全院护士长轮流参加，各科室每周至少被查到2-3次。次。 （2）帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。）帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。 （3）协助医院总值班，调动院护理应急小分队参加特殊重大抢救）协助医院总值班，调动院护理应急小分队参加特殊重大抢救 务。务。 （4）查房中发现问题逐条记录，重大事宜次日向护理部主任口头汇报）查房中发现问题逐条记录，重大事宜次日向护理部主任口头汇报 并提交值班记录。并提交值班记录。 （5）护理部对夜查房发现的问题及时进行汇总反馈、落实整改。）护理部对夜查房发现的问题及时进行汇总反馈、落实整改。 六六 护理查房制度护理查房制度 1对于本专科

37、不能解决的护理问题，需其他科或多科进行对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行 护理会诊的患者，请先向护理部提出书面申请。护理会诊的患者，请先向护理部提出书面申请。 2填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会填写护理会诊申请单，注明患者一般资料，请求护理会 诊的理由等，护理会诊单按要求填好后，经护士长签字诊的理由等，护理会诊单按要求填好后，经护士长签字 ，打电话通知护理部主任。，打电话通知护理部主任。 3护理部负责会诊的组织协调工作，即确定会诊时间，会护理部负责会诊的组织协调工作，即确定会诊时间，会 诊的护理骨干人选，通知申请科室并负责组织有关护理人诊的护理骨干人选，通知申请科

38、室并负责组织有关护理人 员进行护理会诊。员进行护理会诊。 4会诊地点常规设在申请科室。会诊地点常规设在申请科室。 5护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。 6参加护理会诊的人员符合护理会诊相关资质要求。参加护理会诊的人员符合护理会诊相关资质要求。 7护理会诊后申请单交护理部备案。护理会诊后申请单交护理部备案。 七七 护理会诊制度护理会诊制度 1、护理人员上岗时要衣帽整洁，穿护士鞋；操作前后要洗、护理人员上岗时要衣帽整洁，穿护士鞋；操作前后要洗 手，戴口罩。手，戴口罩。 2、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。、无菌操作时应严格遵守无菌操作规程。 3、

39、无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间定期更换，保证、无菌器械、容器、敷料罐等按规定时间定期更换，保证 以上物品无菌状态，标记明显。以上物品无菌状态，标记明显。 4、各病区环境按照医院感染控制办相关规定定期进行空气、各病区环境按照医院感染控制办相关规定定期进行空气 培养。培养。 5、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒、传染病人及保护性隔离病人所住的病室应定时进行消毒 并记录；特殊感染的病人严格执行传染并记录；特殊感染的病人严格执行传染 病人消毒隔离制病人消毒隔离制 度。度。 6、病床要做到一床一巾湿式扫床，床头柜一桌一巾进行擦、病床要做到一床一巾湿式扫床，床头柜一桌一巾进行擦 拭，用

40、后经消毒液浸泡、相关处理后备用。拭，用后经消毒液浸泡、相关处理后备用。 八八 消毒隔离制度消毒隔离制度 7、治疗室、办公室、病室、厕所用的拖把、抹布，应有明、治疗室、办公室、病室、厕所用的拖把、抹布，应有明 显标记，区分使用及放置。显标记，区分使用及放置。 8、凡使用过的一次性注射器、针头等物均按处理办法执行、凡使用过的一次性注射器、针头等物均按处理办法执行 。 9、凡乙肝、丙肝病人，均要实行床边及用具等隔离制度，、凡乙肝、丙肝病人，均要实行床边及用具等隔离制度， 做到病人一览表有标记。做到病人一览表有标记。 10、病室冬季也应每日通风两次，每次、病室冬季也应每日通风两次，每次15 一一30

41、分钟，每周分钟，每周 空气消毒。空气消毒。 11、医用垃圾及生活垃圾分类处置符合要求。、医用垃圾及生活垃圾分类处置符合要求。 八八 消毒隔离制度消毒隔离制度 健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育，使广大群众 增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊，定期以各增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊，定期以各 种形式向患者及家属进行教育，并使之形成制度，认真落实。健康教种形式向患者及家属进行教育，并使之形成制度，认真落实。健康教 育的方法有以下几种：育的方法有以下几种： 1个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共

42、卫生、饮食个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食 卫生、常见病、多发病季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、卫生、常见病、多发病季节性传染病的防治知识，简单的急救知识、 妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等，可在护理患者时，结合病情、家妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等，可在护理患者时，结合病情、家 庭情况和生活条件做具体指导。庭情况和生活条件做具体指导。 2集体讲解：门诊利用患者等候时间，病房则根据工作情况与患者作集体讲解：门诊利用患者等候时间，病房则根据工作情况与患者作 息制度，选定时间进行讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以息制度，选定时间进行讲解，还可结合示范，配合幻灯

43、、模型等，以 加深印象。加深印象。 3文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文图画或诗词等，标题要醒文字宣传：利用黑板报、宣传栏编写短文图画或诗词等，标题要醒 目，内容要通俗。目，内容要通俗。 4卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。卫生展览：如图片或实物展览，内容定期更换。 5卫生广播、录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。卫生广播、录像：利用患者候诊及住院患者活动时间进行宣教。 九九 健康教育制度健康教育制度 1 1各病区护士长是本部门安全管理负责人，每周应进行一各病区护士长是本部门安全管理负责人，每周应进行一 次安全检查，发现问题及时处理、及时汇报，做到预防差次安全检查，发现问题

44、及时处理、及时汇报，做到预防差 错事故、防火、防盗。错事故、防火、防盗。 2 2患者入院首先介绍医院规章制度及住院环境，应向患者患者入院首先介绍医院规章制度及住院环境，应向患者 介绍正确使用呼叫器及卫生间，病区内严禁使用电炉、电介绍正确使用呼叫器及卫生间，病区内严禁使用电炉、电 热杯等电器。热杯等电器。 3 3病区药品由专人负责保管，分门别类放置，内服药、外病区药品由专人负责保管，分门别类放置，内服药、外 用药、注射药物标签要明显，不能混放在一起；剧毒药品用药、注射药物标签要明显，不能混放在一起；剧毒药品 要加锁保管，进行交接班。要加锁保管，进行交接班。 4 4氧气筒由专人负责，做到防火、防热

45、、防油、防震、室氧气筒由专人负责，做到防火、防热、防油、防震、室 内禁止吸烟，如发现漏气及时处理。内禁止吸烟，如发现漏气及时处理。 5 5坚守卫生法规，严格遵循各项工作制度和技术操作规程坚守卫生法规，严格遵循各项工作制度和技术操作规程 ，查对要严，交接班要清。，查对要严，交接班要清。 6 6严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，避免造成严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，避免造成 严重医源性感染而致不良后果。严重医源性感染而致不良后果。 十十 护理安全管理制度护理安全管理制度 1各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，对各种抢救工作应由科主任、护士长负责组织和指挥，对 重大抢救，据

46、病情提出抢救方案，并立即通知医务处或总重大抢救，据病情提出抢救方案，并立即通知医务处或总 值班。值班。 2抢救人员保持严肃、紧张、积极而有序的工作态度，分抢救人员保持严肃、紧张、积极而有序的工作态度，分 秒必争抢救患者。秒必争抢救患者。 3一切抢救药品、器械、物品等均须专人保管，放在指定一切抢救药品、器械、物品等均须专人保管，放在指定 的位置，标记明确，用后及时补齐，不准任意挪用或外借的位置，标记明确，用后及时补齐，不准任意挪用或外借 。极少有抢救病例的科室应组织全体护士定期学习，掌握。极少有抢救病例的科室应组织全体护士定期学习，掌握 应用方法，以防抢救时措手不及。应用方法，以防抢救时措手不及

47、。 4应有敏锐的观察力，及时观察病情，准确记录。应有敏锐的观察力，及时观察病情，准确记录。 5参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，参加抢救的人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合， 熟练掌握各种抢救操作技术，严格执行各项规章制度，以熟练掌握各种抢救操作技术，严格执行各项规章制度，以 保障抢救工作顺利进行。保障抢救工作顺利进行。 十一十一 抢救工作制度抢救工作制度 1各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实登记。各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。由护士长或指定专人负责每月汇总上报护理部。 2发生不良事件后，当事人或发现者应及时

48、向护士长汇报发生不良事件后，当事人或发现者应及时向护士长汇报 发生经过、原因、结果，护士长及时进行核实调查处理。发生经过、原因、结果，护士长及时进行核实调查处理。 发生严重差错或医疗纠纷后，当事人应立即向科室负责人发生严重差错或医疗纠纷后，当事人应立即向科室负责人 报告，科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告报告，科室负责人接到报告后应立即向医院主管部门报告 ，不得超过，不得超过24 小时。主管部门应立即组织调查核实，并小时。主管部门应立即组织调查核实，并 向患者及家属通报解释。向患者及家属通报解释。 3发生严重差错或不良事件后，应积极采取补救措施，将发生严重差错或不良事件后，应积极采取

49、补救措施，将 差错造成的损害降至最低限度。差错造成的损害降至最低限度。 4发生不良事件后，有关的记录、标本、化验单及相关药发生不良事件后，有关的记录、标本、化验单及相关药 品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。 十二十二 护理不良事件登记报告制度护理不良事件登记报告制度 5发生医疗事故争议时按发生医疗事故争议时按“医疗事故处理条例医疗事故处理条例”规定进行规定进行 。医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。医患双方共同对医疗文件和实物进行封存。 6严重差错或医疗事故发生者应在严重差错或医疗事故发生者应在24 小时内写出书面材料小时内写出书面材料 ，科

50、室积极组织分析议论，坚持，科室积极组织分析议论，坚持“三不放过三不放过”原则（问题原则（问题 没有查清不放过；当事人不接受教训不放过；整改措施不没有查清不放过；当事人不接受教训不放过；整改措施不 落实不放过）。落实不放过）。 7院、科二级应根据差错事故的性质、情节、后果、本人院、科二级应根据差错事故的性质、情节、后果、本人 认识态度，依据有关规定做出适当处理，对隐瞒不报，不认识态度，依据有关规定做出适当处理，对隐瞒不报，不 认真检查者，应予严肃批评，加倍处罚。认真检查者，应予严肃批评，加倍处罚。 8护理部（科室）应定期组织护士长（护士）分析不安全护理部（科室）应定期组织护士长（护士）分析不安全

51、 因素，并提出防范措施，确保护理安全。杜绝因素，并提出防范措施，确保护理安全。杜绝“四不准四不准” 事故发生：不准打错青霉素；不准输错血，血制品；不准事故发生：不准打错青霉素；不准输错血，血制品；不准 开错手术部位；不准运错尸体、抱错婴儿。开错手术部位；不准运错尸体、抱错婴儿。 十二十二 护理不良事件登记报告制度护理不良事件登记报告制度 1病房由科主任、护士长共同管理，主治医师、责任组长病房由科主任、护士长共同管理，主治医师、责任组长 协助管理。协助管理。 2保持病区整洁、安静、舒适、安全，避免噪音，做到保持病区整洁、安静、舒适、安全，避免噪音，做到“ 四轻四轻”（走路轻、关门轻、操作轻、说话

52、轻）。（走路轻、关门轻、操作轻、说话轻）。 3病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定病房陈设统一，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定 ，不得随意搬动。，不得随意搬动。 4保持病室内清洁卫生，空气清新，每日清扫两次，每周保持病室内清洁卫生，空气清新，每日清扫两次，每周 更换被服一次，定期进行空气消毒。更换被服一次，定期进行空气消毒。 5医护人员工作时，仪表仪容合格，行为规范。医护人员工作时，仪表仪容合格，行为规范。 6病房设施（暖瓶、陪护椅、窗帘等）完备，床单、被服病房设施（暖瓶、陪护椅、窗帘等）完备，床单、被服 、用具按基数配备，设交接班制度。、用具按基数配备，设交接班制度。 7工作

53、人员不得在病区内洗浴，禁止使用病区内设施。工作人员不得在病区内洗浴，禁止使用病区内设施。 十三十三 病房护理管理制度病房护理管理制度 1 1、手术前一日巡回护士到病区查看次日需手术的病人、病、手术前一日巡回护士到病区查看次日需手术的病人、病 历，了解病情及相关信息。历，了解病情及相关信息。 2 2、针对病人情况，做好心理护理，解除其思想顾虑，取得、针对病人情况，做好心理护理，解除其思想顾虑，取得 病人的密切配合。病人的密切配合。 3 3、与病人沟通，使用良好的沟通技巧，向病人介绍手术有、与病人沟通，使用良好的沟通技巧，向病人介绍手术有 关知识，合理解答病人疑问。关知识，合理解答病人疑问。 4

54、4、了解手术术式及病人有无特殊情况，认真做好术前准备、了解手术术式及病人有无特殊情况，认真做好术前准备 工作。工作。 5 5、术后、术后2-32-3日内回访病人，检查手术病人皮肤及穿刺点有无日内回访病人，检查手术病人皮肤及穿刺点有无 异常，安慰病人，以利于病人康复。异常，安慰病人，以利于病人康复。 6 6、做好术前术后访视记录，发现问题及时登记并交接。、做好术前术后访视记录，发现问题及时登记并交接。 7 7、记录单要求全面、准确、整洁。、记录单要求全面、准确、整洁。 8 8、护士长每月检查访视工作完成情况并记录。、护士长每月检查访视工作完成情况并记录。 十四十四 手术访视制度手术访视制度 1抽

55、血、交叉配血查对抽血、交叉配血查对 （1）血标本采集前首先确认有效医嘱。两人认真核对交叉）血标本采集前首先确认有效医嘱。两人认真核对交叉 配血单与患者住院病历中患者血型检验单、床号、姓名、配血单与患者住院病历中患者血型检验单、床号、姓名、 性别、年龄、住院号是否一致。性别、年龄、住院号是否一致。 （2）采集时要有）采集时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班名护士（只有一名护士值班时，应由值班 医师协助）床边再次核对，要让病人或家属陈述自己的姓医师协助）床边再次核对，要让病人或家属陈述自己的姓 名，意识不清的患者核对腕带，确认正确的采血管、正确名，意识不清的患者核对腕带，确认正确的采血管、

56、正确 的采血日期及正确的采血量，核对无误后按要求采集执行的采血日期及正确的采血量，核对无误后按要求采集执行 签名。签名。 （3）采集后，须在床边给血样试管上贴标签或信息码（科）采集后，须在床边给血样试管上贴标签或信息码（科 别、床号、患者姓名、住院号）并填写时间、年龄、抽血别、床号、患者姓名、住院号）并填写时间、年龄、抽血 人签名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。并再次人签名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。并再次 核对血样标识与申请单信息、血样质量及有无溶血，核对核对血样标识与申请单信息、血样质量及有无溶血，核对 无误后送输血科，并进行护理记录。无误后送输血科，并进行护理记录。 十五

57、十五 输血双人核查制度输血双人核查制度 2标本送检标本送检 血样送到输血科后应由送血样人员和输血科人员血样送到输血科后应由送血样人员和输血科人员 一起核对以下信息：一起核对以下信息： （1）血样信息与申请单信息是否一致；）血样信息与申请单信息是否一致； （2）血样标识的完整性；）血样标识的完整性； （3）采血管及采血量及有无溶血；）采血管及采血量及有无溶血； （4）双方核对无误后，送检科室和输血科人员填）双方核对无误后，送检科室和输血科人员填 写写 临床标本接收登记表临床标本接收登记表并签字。并签字。 十五十五 输血双人核查制度输血双人核查制度 3血液制品的领取血液制品的领取 科室医护人员持取

58、血单和专用取血箱取血，并与科室医护人员持取血单和专用取血箱取血，并与 输血科人员共同核对以下项目：输血科人员共同核对以下项目： （l）受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院）受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院 号、血型、交叉配血结果。号、血型、交叉配血结果。 （2）供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有）供血者血袋号、血型、血液类别、血量、有 效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏等 （3）核对无误后，发血者与取血者双方在输血报）核对无误后，发血者与取血者双方在输血报 告单上签字。告单上签字。 十五十五 输血双人核查制度输血双人核查制度 4输血查

59、对制度输血查对制度 （1）输血前须由）输血前须由2 名医护人员核对患者资料及确认血袋相名医护人员核对患者资料及确认血袋相 关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住关信息，包括受血者姓名、性别、年龄、科别、床号、住 院号、血型、交叉配血结果、供血者血袋号、血型、血液院号、血型、交叉配血结果、供血者血袋号、血型、血液 类别、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏类别、血量、有效期、血液有无溶血变质、血袋有无渗漏 ，确认无误后将血液携至患者床边准备输血。检查所用的，确认无误后将血液携至患者床边准备输血。检查所用的 输血器及针头是否在有效期内。输血器及针头是否在有效期内。 （2）床边输

60、血时双人再次核对内容：输血前，再次确认患）床边输血时双人再次核对内容：输血前，再次确认患 者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，并与发血单者姓名、性别、年龄、住院号、床号、血型，并与发血单 及血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对无意及血袋标签再次核对，清醒患者确认、血型确认，对无意 识患者必须进行输血配血单、床号、住院号、腕带或其他识患者必须进行输血配血单、床号、住院号、腕带或其他 标识的核对，确认无误后方可输血。标识的核对，确认无误后方可输血。 （3）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓 名、血型、配血报告单、血袋标签的血型