内科学课件：心律失常

1、福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心律失常心律失常 1 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 2 第一节第一节 概述概述 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 概述概述 3 心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 概述概述 4 心律失常心律失常 机制机制 冲动形成冲动形成 异常异常 窦性心律失常窦性心律失常 异位心律失

2、常异位心律失常 冲动传到冲动传到 异常异常 生理性生理性 病理性病理性 心脏传导心脏传导 阻滞阻滞 折返性心律折返性心律 失常失常房室间传导房室间传导 途径异常途径异常 心律失常的分类及发生机制心律失常的分类及发生机制 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 概述概述 5 折返示意图折返示意图 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 概述概述 6 1.病史病史 2.体格检查体格检查 3.心电图心电图 4.长时间心电图记录长时间心电图记录 5.运动试验运动试验 6.食管心电图食管心

3、电图 7.心腔内电生理检查心腔内电生理检查 8.三维心脏电生理标测及导航系统三维心脏电生理标测及导航系统 诊断诊断 心律失常的诊断心律失常的诊断 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 7 第二节第二节 窦性心律失常和窦性心律失常和 房性心律失常房性心律失常 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 8 窦性心律失常窦性心律失常 窦性心动过速窦性心动过速 窦性心动过缓窦性心动过缓 窦房传导阻滞窦房传导阻滞 窦性停搏窦性停搏 病窦

4、综合征病窦综合征 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 P波规则出现波规则出现，在，在、 、aVF、V3 V6直立，直立， aVR倒置；倒置； P-R间期间期0.12s； 频率频率60 100次次/min； 同一导联中，同一导联中，P-P间期间期 差值应差值应0.12s。 9 p 正常窦性心律正常窦性心律 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 10 p 窦性心动过速窦性

5、心动过速 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 11 p 窦性心动过缓窦性心动过缓 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 12 p 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病因病因窦房结纤维化最常见窦房结纤维化最常见 临床表现临床表现 与心动过缓有关：与心动过缓有关：头晕、黑蒙、晕厥头晕、黑蒙、晕厥 心动过速有关：心动过速有关：心悸、心绞痛心悸、心绞痛 心电图表现心电图表现

6、持续而显著的心动过缓，排除药物影响持续而显著的心动过缓，排除药物影响 度度型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞 窦性停搏窦性停搏 慢快综合征慢快综合征 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 13 窦性停搏窦性停搏 快慢综合征快慢综合征 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 14 p 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征治疗病态窦房结综合征治疗 安装起搏器安装起搏器

7、 有症状者有症状者 慢快综合征需用药物控制心率者慢快综合征需用药物控制心率者 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 15 房性心律失常房性心律失常 房性早搏房性早搏 房性心动过速房性心动过速 心房扑动心房扑动 心房颤动心房颤动 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 常见常见 无需治疗无需治疗 16 p 房性早搏房性早搏 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学

8、院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 窦性心律失常和房性心律失常窦性心律失常和房性心律失常 17 A：房速可见倒置：房速可见倒置P波波 B：房速伴：房速伴2:1AVB p 房性心动过速房性心动过速常有器质性因素，心电图常见常有器质性因素，心电图常见2:1传导阻滞传导阻滞 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 18 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 19 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临

9、床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 20 p 心房扑动心房扑动 多伴有器质性心脏病，健康者很少见。多伴有器质性心脏病，健康者很少见。 症状主要与心室率相关。症状主要与心室率相关。 不稳定倾向，可转为窦律或房颤。亦可持续数月或数不稳定倾向，可转为窦律或房颤。亦可持续数月或数 年。年。 可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 21 p 心房扑动心房扑动 多伴有器质性心脏病，健康者很少见。多伴有器质性心脏

10、病，健康者很少见。 症状主要与心室率相关。症状主要与心室率相关。 不稳定倾向，可转为窦律或房颤。亦可持续数月或数不稳定倾向，可转为窦律或房颤。亦可持续数月或数 年。年。 可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。可产生心房血栓，进而引起体循环栓塞。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 22 心电图心电图 1.各导联各导联P波消失，而代之以波消失，而代之以F波；波； 3. FF间隔规整；间隔规整； 2.F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，等电线消失；波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，等电线消失； 4.

11、F波的频率一般为波的频率一般为250 350次次/min。 p 心房扑动心房扑动 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 23 p 心房扑动心房扑动 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 24 p 心房颤动心房颤动 常见的心率失常，发病率高，规则有序的心房电活动丧失，代常见的心率失常，发病率高，规则有序的心房电活动丧失，代 之以快速无序的颤动波。之以快速无序的颤动波。 可发生在无心脏病变的中青年，称为孤

12、立性房颤。可发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 25 p 心房颤动心房颤动 心房颤动的分类心房颤动的分类 首诊房颤首诊房颤 阵发性房颤阵发性房颤 持续性房颤持续性房颤 长期持续性房颤长期持续性房颤 永久性房颤永久性房颤 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 26 p 心房颤动心房颤动 病理生理特点病理生理特点 心室律（率）紊乱心室律（率）紊乱 心功能受损心

13、功能受损 心房附壁血栓心房附壁血栓 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 27 p 心房颤动心房颤动 不规则不规则 规则规则 恢复窦律恢复窦律 房性心动过速房性心动过速 房扑（固定传导）房扑（固定传导） 房室交界区或者室性心动过速房室交界区或者室性心动过速 慢而规则，完全性房室传导阻滞慢而规则，完全性房室传导阻滞 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 28 p 心房颤动心房颤动 临床表现临床表现 1.

14、症状与心率快慢有关症状与心率快慢有关； 3.听诊心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌听诊心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌； 2.并发体循环栓塞的危险性很大并发体循环栓塞的危险性很大； 4.房颤心室率变得规则，应分析原因（房颤心室率变得规则，应分析原因（3）。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 29 p 心房颤动心房颤动 心电图心电图 1.各导联各导联P波消失，而代之以纤细波消失，而代之以纤细f波；波； 3. f波的频率波的频率350 600次次/min ； 2. f波大小不一，形态不同、间

15、隔不整；波大小不一，形态不同、间隔不整； 4. RR间期绝对不齐；间期绝对不齐； 5. QRS波群时间、形态一般正常；波群时间、形态一般正常； 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 30 p 心房颤动心房颤动 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 31 p 心房颤动心房颤动 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心

16、房颤动 32 p 心房颤动心房颤动 心房颤动的治疗心房颤动的治疗 转复并维持窦律转复并维持窦律 控制心室律控制心室律 抗凝治疗抗凝治疗 房颤的上游治疗房颤的上游治疗 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 33 转复并维持窦律转复并维持窦律 药物转复药物转复 IA（奎尼丁）（奎尼丁） IC(普罗帕酮）普罗帕酮） III类（胺碘酮）类（胺碘酮）电转复电转复 射频消融射频消融 p 心房颤动心房颤动 转复并维持窦律转复并维持窦律 复律是否成功与房颤持续时间、左房大小和年龄有关复律是否成功与房颤持续时间、左

17、房大小和年龄有关 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 34 控制心室率控制心室率 控制心室率控制心室率 的药物的药物 受体拮抗剂受体拮抗剂 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 地高辛地高辛 目标心率目标心率 无器质性心脏病无器质性心脏病 110次次/min 合并器质性心脏病合并器质性心脏病 p 心房颤动心房颤动 控制心室率控制心室率 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 35 p 心房颤动心房颤动 起搏器治疗

18、起搏器治疗 房颤并房颤并III度度 房颤房颤RR间期间期5s 有症状有症状 快慢综合征需药物治疗快慢综合征需药物治疗 控制心室率控制心室率 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 36 p 心房颤动心房颤动 抗凝治疗抗凝治疗 血栓形成的三个主要因素血栓形成的三个主要因素 u血管壁改变（内皮细胞损伤）。血管壁改变（内皮细胞损伤）。 u血液成分的改变（血小板活化、凝血因子激血液成分的改变（血小板活化、凝血因子激 活、纤维蛋白形成）。活、纤维蛋白形成）。 u血流改变（血流缓慢、停滞、涡流形成）。血流改变（

19、血流缓慢、停滞、涡流形成）。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 37 抗凝治疗抗凝治疗 p 心房颤动心房颤动 动脉血动脉血 静脉血静脉血 血小板因素血小板因素 血管因素血管因素 凝血因素（含抗凝和纤维溶）凝血因素（含抗凝和纤维溶） 血流因素（淤滞）血流因素（淤滞） 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 38 抗凝治疗抗凝治疗 p 心房颤动心房颤动 动脉粥样硬化斑块破裂动脉粥样硬化斑块破裂 血管内膜

20、下基质胶原纤维暴露血管内膜下基质胶原纤维暴露 血小板活化、黏附、聚集血小板活化、黏附、聚集 激活凝血系统激活凝血系统 血栓形成血栓形成 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 39 抗凝治疗抗凝治疗 p 心房颤动心房颤动 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 40 抗凝治疗抗凝治疗 瓣膜病瓣膜病华法林华法林 非瓣膜病非瓣膜病 CHADS2 p 心房颤动心房颤动 抗凝治疗抗凝治疗 福建医科大学省立临床医学

21、院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 41 p 心房颤动心房颤动 CHADS评分评分 心力衰竭，心力衰竭，1分分 高血压，高血压，1分分 年龄年龄75岁，岁，1分分 糖尿病，分糖尿病，分 脑卒中史，脑卒中史，2分分 抗凝治疗抗凝治疗 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 42 p 心房颤动心房颤动 抗凝的选择抗凝的选择 0分分:不需抗凝不需抗凝 1分分:抗凝或阿司匹林抗凝或阿司匹林 2分分:抗抗凝治疗凝治疗 抗凝治疗抗凝治疗

22、 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 43 p 心房颤动心房颤动抗凝治疗抗凝治疗 抗凝药的种类抗凝药的种类 u香豆素类：华法林香豆素类：华法林 u肝素类：肝素、低分子肝素、环达肝葵钠肝素类：肝素、低分子肝素、环达肝葵钠 u凝血因子直接抑制剂：达比加群、拜瑞妥凝血因子直接抑制剂：达比加群、拜瑞妥 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 44 抗凝药种类抗凝药种类 肝素类肝素类 IA（奎尼丁）（奎尼丁）

23、IC(普罗帕酮）普罗帕酮） III类（胺碘酮）类（胺碘酮） 香豆素类香豆素类华法林华法林 新型口服新型口服 抗凝药抗凝药 因子因子Xa抑制剂：利伐沙班抑制剂：利伐沙班 因子因子IIa抑制剂：达比加群抑制剂：达比加群 p 心房颤动心房颤动抗凝治疗抗凝治疗 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心房扑动和心房颤动心房扑动和心房颤动 45 p 心房颤动心房颤动抗凝治疗抗凝治疗 房颤复律的抗凝治疗房颤复律的抗凝治疗 u房颤持续不超过房颤持续不超过24小时复律前无需抗凝；小时复律前无需抗凝； u超过超过24小时，复律前小时，复律前3周，复律后周

24、，复律后4周华法周华法 林治疗；林治疗； u食道超声无心房血栓，复律后华法林食道超声无心房血栓，复律后华法林4周；周； u紧急复律，复律前肝素或低分子肝素。紧急复律，复律前肝素或低分子肝素。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 46 第第三三节节 与与房室交界区相关房室交界区相关的的 折返折返性性心动过速心动过速 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 与房室交界区相关的折返性心动过速与房室交界区相关的折返性心动过速 47 u阵发性室上速，简称室上速。阵发性室上速，简称室上速

25、。 u折返是主要机制，可发生在窦房结、房室折返是主要机制，可发生在窦房结、房室 结、心房、房室。结、心房、房室。 uAVNRT和和AVRT占全部室上速占全部室上速90%。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室上性心动过素室上性心动过素 48 u病因：通常无器质病因：通常无器质 性心脏病。性心脏病。 u症状：心动过速突症状：心动过速突 然发生与终止，持然发生与终止，持 续时间不一。续时间不一。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室上性心动过素室上性心动过素 49 u大多

26、数大多数AVNRT患者能证实存在房室结双径路患者能证实存在房室结双径路 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室上性心动过速室上性心动过速 50 u大多数大多数AVNRT患者能证实存在房室结双径路患者能证实存在房室结双径路 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室上性心动过速室上性心动过速 51 导管消融能根治，成功率高，应优先选择导管消融能根治，成功率高，应优先选择 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室上性心动

27、过速室上性心动过速 52 室上速急性发作期处理室上速急性发作期处理 刺激迷走神经方法刺激迷走神经方法 维拉帕米和普罗帕酮维拉帕米和普罗帕酮 腺苷或腺苷或ATP 洋地黄与洋地黄与受体阻滞剂受体阻滞剂 胺碘酮胺碘酮 食道调搏食道调搏 电复律电复律 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 53 第四节第四节 室性心律失常室性心律失常 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 54 u 提前出现一个增宽、变形提前出现一个增宽、变形 的的QRS-TQRS-T波群；波

28、群； u QRS QRS时限时限0.12s0.12s； u T T波方向多与主波相反；波方向多与主波相反； u 代偿间隙完全；代偿间隙完全； u期前收缩的期前收缩的QRSQRS波前无波前无P P波，窦性波，窦性P P波可巧合于期前收缩波波可巧合于期前收缩波 的任意位置。的任意位置。 p 室性早搏室性早搏 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 55 p 室性早搏室性早搏单形性室早单形性室早 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常

29、 56 p 室性早搏室性早搏多源性室早多源性室早 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 57 p 室性早搏室性早搏间位室早间位室早 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 58 p 室性早搏室性早搏室早二联律室早二联律 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 59 p 室性早搏室性早搏室早三联律室早三联律 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学

30、省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 60 p 室性早搏室性早搏室早三联律室早三联律 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 61 p 室性早搏室性早搏室性并行心律室性并行心律 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 62 p 室性早搏室性早搏 治疗治疗 无器质性心脏病无器质性心脏病注意室早性心肌病注意室早性心肌病 急性心肌缺血急性心肌缺血 不主张预防性使用抗心律不主张预防性使用抗

31、心律 失常药物失常药物 慢性心脏病变慢性心脏病变 -block降低死亡率降低死亡率 胺碘酮不降低总死亡率胺碘酮不降低总死亡率 索他洛尔对死亡率的影响索他洛尔对死亡率的影响 有争议有争议 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 63 p 室性心动过速室性心动过速 u定义：定义： 连续连续3个及个及3个以上的室性异位搏动。个以上的室性异位搏动。 u病因：病因： 常发生于各种器质性心脏病，偶见于无器质常发生于各种器质性心脏病，偶见于无器质 性心脏病者。性心脏病者。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院

32、 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 64 按持续时间按持续时间 非持续性室速非持续性室速 30s30s，无症状，无症状 持续性室速持续性室速 30s30s，伴血流动力学不稳，伴血流动力学不稳 按按QRS形态形态 单形性室速单形性室速 多形性室速多形性室速 p 室性心动过速室性心动过速 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 65 p 室性心动过速室性心动过速 u3次室性早搏连续发生；次室性早搏连续发生； uQRS增宽增宽0.12s； u继发性继发性ST段、段、T波变化；波变化

33、； u心室律基本匀齐，频率心室律基本匀齐，频率 100 250次次/min。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 66 p 室性心动过速室性心动过速 宽宽QRS波心动过速波心动过速 室速室速 室上速伴室内差异性传导或束支阻滞室上速伴室内差异性传导或束支阻滞 室上速伴旁道前传室上速伴旁道前传 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 67 p 室性心动过速室性心动过速 支持室速的心电图表现支持室速的心电图表现 室性融合波室性融合

34、波 室房分离室房分离 室上速伴旁道前传室上速伴旁道前传 全部心前区导联全部心前区导联QRS波主波方向呈同向性波主波方向呈同向性 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 68 p 室性心动过速室性心动过速 支持室上速的心电图表现支持室上速的心电图表现 每次心动过速均由期前发生的每次心动过速均由期前发生的P波开始波开始 P波与波与QRS波相关波相关 刺激迷走神经可减慢或终止心动过速刺激迷走神经可减慢或终止心动过速 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性

35、心律失常室性心律失常 69 p 室性心动过速室性心动过速室性融合波室性融合波 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 70 p 室性心动过速室性心动过速 室性融合波和房室分离室性融合波和房室分离 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 71 p 室性心动过速室性心动过速 房室分离和心室融合波房室分离和心室融合波 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律

36、失常 72 p 室性心动过速室性心动过速 当所有的心室波群，从当所有的心室波群，从V1至至V6导联都是负向是右室室速，导联都是负向是右室室速， 一致正向实际上是左室室速。一致正向实际上是左室室速。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 73 p 室性心动过速室性心动过速- -治疗治疗 非持续性室速：非持续性室速： u无器质性心脏病的非持续性室速一般不需特殊无器质性心脏病的非持续性室速一般不需特殊 处理。处理。 u伴器质性心脏病的非持续性室速可能是恶性心伴器质性心脏病的非持续性室速可能是恶性心 律失常的先兆，症

37、状明显者可按持续性室速应律失常的先兆，症状明显者可按持续性室速应 用抗心律失常药物。用抗心律失常药物。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 74 p 室性心动过速室性心动过速- -治疗治疗 持续性室速：持续性室速： 无论有无器质性心脏病，应给予治疗无论有无器质性心脏病，应给予治疗 u伴血流动力学障碍者，如低血压、休克、心绞伴血流动力学障碍者，如低血压、休克、心绞 痛、心衰或大脑灌注不足等，应立即同步电复痛、心衰或大脑灌注不足等，应立即同步电复 律律。 u血流动力学稳定者，可用抗心律失常药物。首血流动力学稳定

38、者，可用抗心律失常药物。首 选胺碘酮，利多卡因近年应用较少选胺碘酮，利多卡因近年应用较少。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 75 p 室性心动过速室性心动过速 预防复发预防复发 针对病因治疗针对病因治疗 药物治疗：药物治疗： -B、胺碘酮、胺碘酮 ICD 特发性室速可射频消融治疗特发性室速可射频消融治疗 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 76 p 尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速 u定义：伴定义：伴QT

39、间期延长的间期延长的 多形性室速；多形性室速； 女性女性QTc480ms 男性男性QTc470ms u临床表现：反复发作阿斯临床表现：反复发作阿斯 综合征，重者发生心脏性综合征，重者发生心脏性 猝死；猝死； u包括先天性和获得性包括先天性和获得性2类。类。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 77 p 室性心动过速室性心动过速- -治疗治疗 u寻找和去除病因；寻找和去除病因； u静脉注射硫酸镁；静脉注射硫酸镁； u补钾；补钾； u与心动过缓相关者，可考虑临时起搏、阿托品、与心动过缓相关者，可考虑临时起搏、阿

40、托品、 异丙肾上腺素；异丙肾上腺素； u不推荐使用其他抗心律失常药物。不推荐使用其他抗心律失常药物。 获得性尖端扭转型获得性尖端扭转型室速：室速： 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 78 p 室性心动过速室性心动过速- -治疗治疗 u首选首选受体拮抗剂受体拮抗剂； u左颈胸交感神经切断术左颈胸交感神经切断术； uICD。 先天性尖端扭转型先天性尖端扭转型室速：室速： 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 79 p 室扑室

41、颤室扑室颤 心室扑动心室扑动：各导联无：各导联无P波，波，QRS-T波群无法分辨，波群无法分辨， 代之以正弦型的大扑动波；频率代之以正弦型的大扑动波；频率 150 300次次/min。 心室颤动心室颤动：QRS-T波群完全消失，代之以大小不波群完全消失，代之以大小不 等、形状不同、极不匀齐的低小波等、形状不同、极不匀齐的低小波 （颤动波）。（颤动波）。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 室性心律失常室性心律失常 80 p 室扑室颤室扑室颤 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律

42、失常 81 第五节第五节 房室传导阻滞房室传导阻滞 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 82 u一度传导阻滞全部冲动均能下传，但传导时间延长。一度传导阻滞全部冲动均能下传，但传导时间延长。 u二度传导阻滞分二度传导阻滞分2型：莫氏型：莫氏型和莫氏型和莫氏型。型。 型型 表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能下表现为传导时间进行性延长，直至一次冲动不能下 传，传， 型表现为间歇出现冲动不能下传。型表现为间歇出现冲动不能下传。 u三度传导阻滞时全部冲动均不能下传，即完全性传三度传导阻滞时全部冲动均不能下传，

43、即完全性传 导阻滞。导阻滞。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 83 u正常人可发生莫氏正常人可发生莫氏型房室阻滞，与迷走神经张型房室阻滞，与迷走神经张 力有关。力有关。 u二度二度型及三度房室阻滞多为病理性。型及三度房室阻滞多为病理性。 u房室阻滞可发生在房室结、希氏束、束支等不同房室阻滞可发生在房室结、希氏束、束支等不同 部位。部位。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 84 u正常人可发生莫氏正常人可发生莫氏型房

44、室阻滞，与迷走神经张力型房室阻滞，与迷走神经张力 有关。有关。 u二度二度型及三度房室阻滞多为病理性。型及三度房室阻滞多为病理性。 u房室阻滞可发生在房室结、希氏束、束支不同部位。房室阻滞可发生在房室结、希氏束、束支不同部位。 u一度房室传导阻滞通常无症状，二度以上房室传导一度房室传导阻滞通常无症状，二度以上房室传导 阻滞的症状与心室率有关，甚至出现阿斯综合征阻滞的症状与心室率有关，甚至出现阿斯综合征 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 85 一度房室传导阻滞一度房室传导阻滞： P-RP-R间期间期0.20

45、s0.20s 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 86 二度二度型房室传导阻滞型房室传导阻滞（又称文氏阻滞）：（又称文氏阻滞）： PR间期进行性延长，直至一个间期进行性延长，直至一个P波不能下传波不能下传 RR间期进行性缩短，直至一个间期进行性缩短，直至一个P波不能下传波不能下传 长长RR间期小于短间期小于短RR间期的间期的2倍倍 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 87 二度二度型房室阻滞：型房室阻滞： PR间期恒定不

46、变，间期恒定不变，心房冲动突然不能下传。心房冲动突然不能下传。 2:1房室阻滞不能区分二度房室阻滞不能区分二度型型型。型。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 88 三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞： P波与波与QRS波各不相关，波各不相关， 各保持自身节律；各保持自身节律； 房率高于室率；房率高于室率； P-P间隔与间隔与R-R间隔各有间隔各有 其固定规律；其固定规律； 心室起搏点通常在阻滞心室起搏点通常在阻滞 部位稍下方。部位稍下方。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床

47、药学临床药学 心律失常心律失常 房室传导阻滞房室传导阻滞 89 病因治疗病因治疗 一度及二度一度及二度型房室传导阻滞一般无需治疗。型房室传导阻滞一般无需治疗。 二度二度型房室阻滞及三度房室传导阻滞如心室率缓型房室阻滞及三度房室传导阻滞如心室率缓 慢伴有明显症状或血流动力学障碍者，应给予临时慢伴有明显症状或血流动力学障碍者，应给予临时 或永久起搏器治疗。或永久起搏器治疗。 药物治疗：阿托品、异丙肾可短期使用。药物治疗：阿托品、异丙肾可短期使用。 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 90 第六节第六节 心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗 福建医科大学省立临床医学院福建医科大学省立临床医学院 2013临床药学临床药学 心律失常心律失常 心律失常的药物治疗心律失常的药物治疗 91 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类 类药阻断快速钠通道。类药阻断快速钠通道。 A类减慢类减慢Vmax，延长动作电位时限；，延长动作电位时限； B类不减慢类不减慢Vmax，缩短动作电位时限；，缩短动作电位时限； C类减慢类减慢Vmax，减慢传导，轻微延长动作电，减慢传导，轻微延长动作电 位时限位时限 类药阻断类药阻断受体受体 类药阻断钾通道与延长复极类药阻断钾通道与延长复极 类药阻断慢钙通道类