肥胖症诊疗指南（2024年版）解读

肥胖症诊疗指南（2024年版）汇报人：目录CATALOGUE概述肥胖症的病因学肥胖症的流行病学肥胖症的评估肥胖症的治疗原则目录CATALOGUE行为心理干预运动干预临床营养治疗药物治疗减重与代谢手术治疗01概述PART概述肥胖症公共健康挑战我国超重和肥胖人群的患病率持续上升，肥胖症已成为重大公共卫生问题，位列我国第六大致死致残危险因素。MDT模式提升诊疗水平诊疗指南制定背景多学科协作（MDT）诊疗模式在肥胖症诊疗中发挥重要作用，通过整合多学科资源，可有效提升肥胖症的诊疗水平。为规范肥胖症临床诊疗，提供个性化方案，并提高医疗机构诊疗同质化水平，特制定本指南，以改善患者的长期预后。12302肥胖症的病因学PART遗传因素遗传病与肥胖症罕见的遗传病，如Prader-Willi综合征和家族性瘦素受体基因突变等，亦可导致肥胖症的发生。03与肥胖易感性相关的遗传基因可能涉及能量代谢、食欲调控、脂肪细胞分化等多个方面。02肥胖易感性的遗传基因肥胖症的家族聚集性遗传因素在肥胖症中扮演重要角色，家族聚集性表明肥胖可能与家族的遗传背景密切相关。01生活方式因素饮食过多摄入高能量、高脂肪、高糖、低膳食纤维的食物和饮料，破坏能量平衡，导致肥胖症，而营养均衡的饮食有助于降低肥胖症发生风险。身体活动缺乏身体活动致肥胖，活动可消耗能量、控制体重，并增强肌肉力量与胰岛素敏感性，对抑制进食、增强消耗有额外益处。精神心理精神压力影响下丘脑-垂体-肾上腺轴，促皮质醇释放，致食欲增、进食行为改变，且可能影响胰岛素分泌与功能，促肥胖症，暴食与精神科药物亦致此病。睡眠习惯不良的睡眠习惯是肥胖症的重要危险因素，睡眠不足和过多均破坏激素平衡，减少能量消耗，使机体易增重并引发生理失调性肥胖。疾病和药物因素01疾病与肥胖疾病如库欣综合征及药物如类固醇中的泼尼松、氢化可的松，和抗抑郁药物中的米氮平、曲唑酮等，均可导致体重异常增加，引发肥胖症。02肠道菌群与肥胖肠道菌群失调不仅影响体重，还与肥胖症及其代谢紊乱发生的风险增加紧密相关，揭示了肠道微生物平衡在人体健康中的重要作用。环境和社会因素经济快速发展、城市化加速等导致的生活方式变化，如久坐工作、拥挤环境，易致超重和肥胖症。生活方式与肥胖社会因素如文化背景、社会时尚等也会对公众的体重产生潜移默化的影响，增加超重和肥胖症风险。社会因素与体重03肥胖症的流行病学PART中国成年人肥胖率根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》，按照我国标准，中国成年人(≥18岁）超重率为34.3%，肥胖症患病率为16.4%。成人肥胖率6-17岁青少年儿童超重率和肥胖症患病率分别为11.1%和7.9%，6岁以下儿童的超重率和肥胖症患病率分别为6.8%和3.6%。青少年儿童肥胖率0102肥胖症流行特征中国肥胖症流行病学特征包括男性超重和肥胖率高于女性、高峰年龄较小、北方地区超重和肥胖率高于南方、与人均GDP相关。儿童肥胖率肥胖症流行病学特征男性超重率和肥胖症患病率比例均高于女性；男性超重比例在50-54岁达到峰值，而女性在65-69岁达到峰值；肥胖症患病率在相应年龄段也呈相同趋势。肥胖率性别差异肥胖率地域差异肥胖率社会差异超重率和肥胖症患病率存在明显的地域差异，北方地区普遍高于南方地区；人均GDP较低地区的超重率和肥胖症患病率更高。受教育程度较低的女性超重率和肥胖症患病率较高，男性则相反；社会因素如经济状况、文化背景等也会对公众的体重产生潜移默化的影响。超重和肥胖症的健康影响01肥胖与疾病负担超重和肥胖症会对健康造成严重影响，并引发一系列疾病，这些疾病会导致严重残疾和过早死亡，成为全球重要的公共卫生问题。02肥胖症疾病负担2019年全球疾病负担研究显示，超重和肥胖症导致的死亡在全因死亡中占比由1990年的2.8%，上升至2019年的7.2%。肥胖症的定义肥胖症定义演变世界卫生组织（WHO）定义肥胖症为对健康产生不良影响的异常或者过度脂肪蓄积；脂肪组织分布不均，影响代谢。01肥胖症新定义一些学术组织和学者建议以“以肥胖为基础的慢性疾病”（adiposity-basedchronicdisease,ABCD）来定义肥胖症。02BMI评估标准BMI分级标准建议将BMI分为轻度（28.0-32.5）、中度（32.5-37.5）、重度（37.5-50）和极重度（≥50）肥胖症；但该指标存在年龄、体脂比等局限性。BMI分级管理内脏脂肪评估脂肪组织在人体内的分布存在异质性，我国人群以腹腔内脏脂肪分布较多为主要特征；内脏脂肪过多与代谢紊乱及心脑血管疾病风险升高相关性更强。体质指数（BMI）是评估全身性肥胖的通用标准，通过体重（kg）除以身高（m）的平方计算得出；BMI指数应用身高对体重进行校正，以减少身高因素对肥胖症评估的影响。肥胖症的诊断标准肥胖症的诊断标准腰围/臀围比腰围/臀围比是反映中心性肥胖的指标，当WHR≥0.90（男性）和≥0.85（女性）时，也可诊断为中心性肥胖；同样，值得注意的是，腰围和WHR随着年龄增长呈缓慢增长趋势。体脂比诊断标准儿童青少年标准体脂比是指人体内脂肪重量占总体重的比例，常采用多种方法测量；目前将成年人体脂比超过25%（男性）或者30%（女性）定义为体脂过多，但其局限性在于较难全面反映体内脂肪组织的分布。根据有关行业标准，对于7岁以下儿童，可以性别年龄别BMI的标准差作为评价方法；对于6岁-18岁学龄儿童青少年，可以性别年龄别BMI作为筛查方法，与中国成人标准接轨。123肥胖症的分型原发性肥胖症由环境与遗传因素共同作用导致，而继发性肥胖症则因明确病因所致，如内分泌疾病、药物等，且继发性肥胖症中包含罕见且严重的综合征性肥胖症。基于病因的分型根据腰围、BMI、内脏脂肪、瘦体重及代谢异常，将肥胖症分为代谢健康体重正常、代谢不健康体重正常、代谢健康肥胖症、代谢不健康肥胖症和肌少性肥胖症。基于有无代谢异常的分型病理生理分型将肥胖症分为脑饥饿型、胃肠饥饿型、情绪饥饿型和低代谢型四种表型，有助于指导基于病理生理的肥胖症治疗，实现精准医疗。基于病理生理的分型肥胖症的分期埃德蒙顿肥胖分期系统以肥胖为基础的慢性疾病分期心脏代谢疾病分期将肥胖症患者分为0到4共五个分期，从肥胖症相关疾病、身体功能状态、精神心理三个方面进行肥胖症分期，有助于识别高风险人群，优化干预方案。肥胖症会加重胰岛素抵抗并促进心脏代谢疾病的进展，通过心脏代谢疾病分期对肥胖症患者进行分期，可独立预测相关疾病风险，优化干预措施。AACE与ACE联合建议，以肥胖为基础的慢性疾病分期考虑病因、BMI、相关疾病及严重程度，有助于针对病因治疗并全面评估肥胖症及其并发症。肥胖症相关疾病肥胖症显著增加糖尿病前期和2型糖尿病风险，减重可有效预防糖尿病并改善T2DM及其并发症，对超重或肥胖症患者而言，减重至关重要。血糖异常高血压非酒精性脂肪性肝病高血压是肥胖症的常见并发症，通过积极减重治疗可以有效降低动脉收缩压和舒张压，推荐高血压合并肥胖症患者控制体重并降低血压。NAFLD是超重/肥胖症的严重并发症，流行病学显示其高发病率，特别是NASH与肥胖症紧密相关。减重与代谢手术能显著改善NAFLD及其纤维化。OSAS是肥胖症的严重并发症，增加高血压等疾病风险。通过运动、饮食控制或减重与代谢手术可有效改善OSAS症状。肥胖症相关疾病阻塞性睡眠呼吸暂停综合征PCOS等生殖健康问题在肥胖症患者中高发，减重与代谢手术能改善PCOS患者的胰岛素敏感性，提高自然受孕率；同时，改变生活方式对提高生育能力至关重要。生殖健康主要机制涉及高血压、血脂异常等，减重治疗可有效降低心血管事件风险；同时，Framingham研究表明，肥胖还增加房颤和心衰风险。心血管疾病肥胖症相关疾病超重和肥胖症显著增加结直肠癌、食管腺癌等多种恶性肿瘤的发病率，特别是高BMI水平还与甲状腺癌、胆囊癌等多种癌症的风险增加相关。肿瘤常导致焦虑、抑郁等精神心理健康问题，以及饮食行为紊乱和认知功能受损，这些问题相互影响，影响肥胖症治疗的进展和预后。精神心理异常中心性肥胖是胆石症的高风险因素，且肥胖症增加膝、骨关节炎等发病风险；同时高BMI水平与脑亚健康改变显著相关。其他相关疾病04肥胖症的评估PART病因调查评估01既往肥胖症相关病史包括儿童青少年超重或肥胖症病史；体重变化诱因；减重方式及效果；可能引起体重增加的疾病史、药物史；肥胖症相关疾病病史及治疗史。02个人史（生活方式调查）包括饮食习惯（如口味喜好、有无暴饮暴食等）；运动习惯；睡眠情况；工作性质及工作强度；吸烟史；饮酒史等。精神心理评估精神心理评估建议建议对超重或肥胖症患者进行初步的精神心理评估，以发现导致超重或肥胖以及由超重或肥胖导致的潜在精神心理问题。01心理评估常用量表常用心理评估初步筛查量表包括9项患者健康问卷、7项广泛性焦虑障碍量表和进食障碍调查量表，由精神心理专业医师作出诊断。02人体测量学指标身高、体重、腰围、臀围、BMI、腰臀比等人体测量学指标，是评估肥胖程度及制定治疗计划的重要依据，具体测量/计算方法见附件1。疾病或导致继发性肥胖症的疾病相关体征如黑棘皮、满月脸、水牛背、腹部宽大紫纹、甲状腺肿等，这些体征可能提示相关疾病的存在，需进一步检查和治疗。体格检查项目实验室检查项目需至少包括血糖、糖化血红蛋白、胰岛素水平；血脂谱（TC、HDL-C、LDL-C、TG）；血尿酸；肝功能（谷丙转氨酶等）；肾功能（血肌酐、eGFR）等。肥胖症相关疾病评估需至少包括甲状腺功能，如促甲状腺激素（TSH）及游离T4水平；疑似库欣综合征时进行筛查；疑似性腺功能减退时进行筛查，以评估有无导致肥胖症的继发性原因。继发性原因评估体脂含量及内脏脂肪含量测定体脂含量指体内脂肪的含量或脂肪占总体重的百分比，测定方法有BIA、DEXA、皮褶厚度法等，BIA法可作为临床初步筛查应用，DEXA法可精确评估脂肪、肌肉等含量及分布。体脂含量测定内脏脂肪含量测定可反映内脏脂肪聚积程度，常用方法有腹部CT和MRI，二者精准反映脂肪分布，但多用于研究，不作为临床常规检查项目。内脏脂肪含量测定肥胖症相关疾病评估肥胖症相关疾病初筛继发性病因筛查NAFLD评估与治疗常用问卷包括健康状况调查问卷、体重对生活质量影响量表、抑郁自评量表、焦虑自评量表等；对于OSAS，可应用便携式睡眠监测记录仪进行评估。对于NAFLD，可行腹部超声、瞬时弹性成像、CT或MRI检查，采用肝纤维化4因子指数、NAFLD肝纤维化评分评估肝脏疾病进展，必要时通过肝脏活检病理。包括但不限于甲状腺超声检查临床疑似甲状腺相关疾病；肾上腺CT或超声检查临床疑似肾上腺相关疾病；脑垂体MRI检查临床疑似垂体相关疾病。超重或肥胖症与生活质量下降及心血管疾病风险增加有关，需对肥胖症患者进行身体功能评估，包括超声心动图、心肺运动功能评估等，了解体重对生活的影响。流行病学研究必要时需对重要脏器功能进行评估，包括运动能力评估、基础代谢分析等相关检查，以确保患者的健康状况得到全面而准确的评估。重要脏器功能评估功能学检查其他评估内容01家庭社会资源支持评估为了充分了解肥胖症患者的病因，制定最合理的个体化诊疗方案，需要进行家庭、社会资源支持评估，并了解患者减重的动机以及预期目标。02共讨减重计划与患者共同商讨合理的减重计划，确保计划的可行性和有效性，从而提高治疗效果，帮助患者更好地管理体重，改善生活质量。功能学检查流行病学研究显示，超重或肥胖症与生活质量下降以及心血管疾病发生风险增加密切相关。肥胖症与生活质量身体功能评估超声心动图评估心肺运动功能评估运动能力评估基础代谢分析对肥胖症患者进行身体功能评估，了解体重对于其生活的影响，并进行重要脏器功能评估。超声心动图检查可以评估心脏结构与功能，确保患者的心脏健康状况未受肥胖影响。评估患者的运动耐量和心肺功能，了解其运动能力和运动训练的潜力与风险。运动能力评估旨在了解患者在日常活动或运动中的耐力和表现，确保其安全参与适当的运动项目。基础代谢率分析可以了解患者的基础代谢水平，帮助制定合理的饮食和运动计划。其他评估内容家庭、社会资源支持充分了解肥胖症患者的病因，并制定最合理的个体化诊疗方案，还需要对患者进行家庭、社会资源支持评估。01减重动机与预期目标了解患者减重的动机以及预期目标，与患者共同商讨合理的减重计划，确保减重计划的个性化和有效性。0205肥胖症的治疗原则PART肥胖症治疗目的与手段肥胖症治疗旨在减少体内脂肪，降低相关疾病风险，改善已合并疾病，提升患者健康水平及社会适应能力。肥胖症治疗目的改善肥胖相关的精神心理障碍、提升社会适应水平是治疗关键；减重目标需分层设定，考虑肥胖程度及相关疾病风险。减重速率需关注，与肥胖程度及方式相关；建议每3-6月评估减重效果与代谢指标，注意脱水、肌少症及内分泌变化。精神心理治疗重要性超重与轻度肥胖患者应目标3-6月内减重5%-15%并维持，中、重度患者可设定更高减重目标以优化代谢及临床结局。超重肥胖减重目标01020403减重速率与评估肥胖症诊疗路径肥胖症治疗手段包括行为心理干预、运动、营养、药物、手术及中医药治疗；此外，数字健康工具在肥胖症管理中得到研究和应用。01医患共同决策制定减重方案时，需考虑患者心理预期，通过医患共同决策，综合使用不同手段，以期获得最佳治疗效果。02基础管理建议所有患者均应接受营养、运动、心理指导作为全程基础管理；基于肥胖程度与相关疾病风险，本指南推荐诊疗路径如图1。03相关疾病包括但不限于血糖异常、血脂异常、高血压、代谢相关性脂肪性肝病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、多囊卵巢综合征等。0406行为心理干预PART肥胖症行为干预方式01行为技能训练辅导有效的应对压力技巧，避免因情绪波动导致过度进食，训练正念饮食，提高对饥饿和饱足感的感知能力。02目标设定与追踪与患者共同设立短期和长期减重目标，定期进行进度评估，强化正面反馈，提高自我管理能力。肥胖症心理干预方式认知行为疗法互助团体支持情感支持包括6-9次面对面的治疗，每次90分钟，CBT整合行为疗法与认知疗法，促进饮食行为改变，调节情绪，增强解决问题能力，改善自尊与身体形象，预防复发。提供情感支持，处理由肥胖症带来的心理困扰，如自卑、抑郁、焦虑等，通过精神心理医师晤谈帮助患者提升自我接纳和自尊。鼓励患者参与互助小组或支持团体，构建良好的社区支持网络，提高了患者的社会适应能力和坚持治疗的信心。07运动干预PART运动干预方案制定原则运动干预措施运动风险评估运动处方细化随访与评估主动运动是肥胖症运动干预的核心措施，应注重患者安全，制定个体化运动处方。在制定运动处方前，需进行运动风险评估，考虑患者的BMI、体能、基础疾病等因素。运动处方应详细规定运动频率、强度、方式、时间、总量及运动进阶，确保安全有效。运动干预期间需随访运动执行情况，进行动态评估，适时调整运动方案和强度。了解患者的运动习惯和参与意愿，排除如关节疾病等常见合并症，确保运动干预的安全性。建议测定体脂成分和肌肉含量，以全面评估患者身体状况，为制定个性化运动方案提供依据。心肺运动试验可确定无氧阈心率，界定有氧运动的可靠参数，如乳酸阈、通气阈等，确保运动安全有效。指导运动干预，提高心血管安全，需综合评估患者状况，科学制定运动方案，并加强随访与效果评估。评估与筛查运动习惯与意愿体质与肌肉含量心肺运动试验运动指导力量训练推荐自重抗阻训练推荐注重下肢和脊柱稳定性的力量训练，以保持肌肉弹性和保有量，增强运动中的主动摄氧量。自重抗阻训练针对大肌肉群，静态或等长阻力训练增加足弓足踝坚固度，减少受伤风险。力量抗阻训练抗阻训练建议动态抗阻力量训练每周2-3次，针对主要肌群，采用个人最大负荷强度的50%-70%，重复次数循序渐进。疲劳水平为适量训练过程中，需以主观疲劳水平为适量标准，确保训练效果与安全性的平衡。有氧耐力运动测量静态心率有氧耐力运动时间靶心率公式进行有氧耐力运动前，需准确测量静态心率，并结合年龄计算出靶心率，以确保运动时的安全性。靶心率的计算公式为靶心率=[(220-年龄)-静态心率]*(60%-80%)+静态心率，适用于不同年龄和静态心率的人群。减重期间，成人每周需进行150-420分钟的有氧耐力运动；体重维持阶段，每周建议运动200-300分钟。运动方式建议拉伸运动建议选择步行、骑车、游泳等持续性、有节奏的，能大肌肉群参与的运动方式，有助于提高运动效果。建议进行静态/动态等拉伸以增强身体柔韧性，如每周2-3次，静态拉伸每次持续10-30秒，每个动作重复2-4次。培养运动习惯培养良好的运动习惯和爱好，了解最大摄氧量概念和安全心率概念，激发运动兴趣，提高长期运动习惯的保持率。08临床营养治疗PART临床营养治疗概述个性化营养方案综合营养干预策略常见医学减重方法医学减重膳食推荐临床营养治疗标准化流程及减重膳食推荐临床营养治疗是肥胖症综合治疗的基础疗法，包括营养筛查、评定、诊断、干预、实施与监测，旨在提高医学减重质量，改善患者临床结局。医学减重膳食是满足肥胖症患者基本能量和减重需求的膳食方式，包括限能量饮食、高蛋白饮食、轻断食模式、低碳水化合物饮食等，需在医师指导下选用。医学减重膳食方法多样，各有适用人群和局限性；限能量饮食和极低能量饮食适用于重度肥胖症快速减重，高蛋白饮食和轻断食模式适合长期应用。代餐饮食作为一种控制能量的食品，有助于降低肥胖、糖尿病等疾病风险，但需在医学监督下使用，避免降低生活质量及营养不良。医学减重膳食需个性化选择，结合患者代谢与身体状况；目前无证据表明单一膳食方案长期健康效益，需临床医师指导并监测。临床营养与常见肥胖症相关疾病的治疗膳食处方应多样，首选全谷类和非淀粉类蔬菜；多种模式可推荐，需专业人员指导并监测血脂、肾功能及内脏脂肪变化。肥胖症合并T2DM肥胖症合并NAFLD肥胖症合并高尿酸生活方式改善后，NAFLD可得到改善；通过综合减重措施达到能量负平衡，根据个体情况选择相适应的饮食模式。减轻体重可降尿酸，限高嘌呤食物，足量饮水防痛风；地中海或得舒饮食不仅减轻体重，还降低痛风风险。临床营养与常见肥胖症相关疾病的治疗肥胖症合并PCOSPCOS患者应生活方式干预减轻体重，改善多项指标；减轻5%-10%体重即有显著改善，各种饮食效果无差异。肥胖症合并高血压MNT是肥胖症合并高血压的主要生活干预方式之一，原则为控制能量平衡膳食，建议肥胖症者每日能量摄入需减500-700Kcal。肥胖症合并血脂异常患者肝脏合成胆固醇和甘油三酯的速度较快，需坚持低脂肪膳食，减少动物油摄入，增加n-3多不饱和脂肪酸食物及膳食纤维。肥胖症合并心血管病促进心脏代谢健康饮食模式包括调整能量摄入、适量增加果蔬摄入、多选全谷物及优质蛋白、低盐低脂限制酒精摄入。09药物治疗PART减重药物的适应证01超重与合并症当超重且伴有至少一种体重相关合并症，如高血糖、高血压、血脂异常等，通过生活方式干预无法达到减重目标时，可联合应用减重药物治疗。02生活方式与药物肥胖症患者在通过生活方式干预无法达到减重目标时，可在生活方式干预的基础上联合应用减重药物治疗，以控制体重并改善健康状况。减重药物及其应用奥利司他贝那鲁肽利拉鲁肽脂肪酶抑制剂，减少脂肪吸收，促进脂肪排出，用于超重或肥胖症减重治疗，餐时或餐后一小时内口服，每日三次，每次120mg，效果显著。GLP-1RA长效制剂，增加饱食信号，减少饥饿信号，延缓胃排空，用于成人减重，每日一次皮下注射，最高剂量3.0mg，效果显著。GLP-1RA短效制剂，增加饱腹感，延缓胃排空，用于减重，每日三次皮下注射，0.2mg/次，效果显著，但需注意胃肠道反应及低血糖风险。减重药物及其应用GLP-1RA长效制剂，用于减重和改善饮食控制，效果显著，但需注意甲状腺髓样癌风险及过敏反应，起始剂量0.25mg/周，维持剂量2.4或1.7mg/周。司美格鲁肽替尔泊肽其他药物双靶点激动剂，减少食物摄入、降低体重和脂肪量，效果显著，但需注意甲状腺髓样癌风险及过敏反应，起始剂量2.5mg/周，最大15mg/周。目前在我国有五种减重药物获得国家药品监督管理局批准用于成年原发性肥胖症患者减重，具体比较详见。减重药物及其应用研究显示约2/3患者1年内停用GLP-1RA，停药后多出现体重反弹，继续用药可进一步减重；对药物治疗反应不佳者，建议停止治疗。停药与体重反弹对肌少性肥胖症患者应用减重药物进行减重治疗需警惕肌少症的加重；目前尚无临床证据表明减重药物对肌少性肥胖症的治疗效果和潜在风险。肌少性肥胖症10减重与代谢手术治疗PART手术机制与效果减重与代谢手术通过缩小胃容积和/或缩短小肠长度来限制摄食量和营养吸收，独立于体重减轻，有效改善甚至逆转T2DM、NAFLD、OSAS、PCOS、高血压等肥胖症相关疾病。手术分类手术分为三类，限制摄食量如胃袖状切除术、胃内球囊技术；减少营养吸收如单吻合口十二指肠回肠旁路术；平衡限制如Roux-en-Y胃旁路术，每种方式各有适应证。手术分类手术适应证亚洲人群的推荐基于国际肥胖和代谢病外科联盟