失血性休克病人的护理课件

1、失血性休克病人的护理1 失失血血性性休克休克病人的护理病人的护理 失血性休克病人的护理2 基基 本本 定定 义义 休克 是机体有效循环血容 量减少，组织灌溉不足、 细胞代谢紊乱和功能受损 的病理过程，它是由多种 病因引起的一种综合征。 大量失血引起休克称为失 血性休克。 失血性休克病人的护理3 病病 因因 常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、大血管 破裂、肝脾破裂、异位妊娠出血，以及门静脉高压所 致食管、胃底静脉曲张破裂出血等。失血后是否发生 休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休 克往往是在快速、大量（超过总血量的30%-35%） 失血而又得不到及时补充的情况下发生的。 失血性休克

2、病人的护理4 失失 血血 量量 的的 判判 断断 准确判断失血量，对治疗很重要。成人发生大出血， 脉搏增至90-100次/分，收缩压降至80-90mmHg, 急性失血约500ml；脉搏增至100-120次/分，收 缩压降至60-80mmHg，血细胞比容降至30%- 40%，急性出血500-1000ml；脉搏超过120次/分， 血压低于60mmHg，血细胞比容低于30%，急性 出血在1000ml以上。 失血性休克病人的护理5 临临 床床 表表 现现 典型临床表现为皮肤苍白、冰凉、湿冷（常常有花 斑），心动过速（或严重心动过缓），呼吸急促， 外周静脉不充盈，颈静脉搏动减弱，尿量减少，神 志改变，血

3、压下降等。 失血性休克病人的护理6 相相 关关 检检 查查 1.若失血的过程稍长，体液移动逐步增多，就会使 血液浓缩，表现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、 尿素氮与肌酐的比例增大。如果失血的过程较长， 失血量较大，特别是自由水丢失逐步增多，还会发 生血清钠增高。 2.通过中心测压可以观察到中心静脉压（CVP）和 肺动脉楔压（PCWP）降低，心排出血量降低，静 脉血氧饱和度（SVO2）降低，和全身血管阻力增 高。 失血性休克病人的护理7 诊诊 断断 在很多情况下，对出血做出诊断并不太困难。病史 和体征都能反映出血管内容量不足和肾上腺能的补 偿性反应。然而，实验检测却不完全如此。因为在 急性失血后

4、的短时间内，体液移动还不可能很明显， 难以通过血液检测指标反映出来。若失血的过程稍 长，体液移动逐步增多，就会使血液呈现浓缩，表 现为血红蛋白增高、血细胞比容上升、尿素氮与肌 酐的比例增大。如果失血的过程较长，失血量较大， 特别是自由水丢失逐步增多，还会发生血清钠增高。 失血性休克病人的护理8 治治 疗疗 要要 点点 补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补 充血容量是指快速输液输血，可先经静脉快速滴注 等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml，观察血压 回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压及血细 胞比容等检测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓 缩红细胞。 失血性休克病人的护理9 止血

5、在补充血容量的同时， 对有活动性出血的患者， 应迅速控制出血。先采用 非手术的方法止血，如止 血带、三腔两囊管压迫、 纤维内经止血等。若出现 出血迅速、量大，难以用 非手术方法止血，应积极 做手术准备，及早实施手 术止血。 失血性休克病人的护理10 护护 理理 要要 点点 护理评估 1、健康史 了解是否存在引起失血性休克的各种原因 2、身心状况 （1）意识和表情：主要分三个时期 失血性休克病人的护理11 休克早期（微循环收缩期） 失血、烦躁不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、 脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量 20%,每小时尿量800ml 休克中期（

6、失代偿期或称微循环扩张期） 意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、 皮肤发绀，收缩期血压常2.0为严重休克。 （5）呼吸：休克加重时呼吸急促、变浅、不规则。呼吸增至 30次/分以上或降至8次/分以下表示病情严重。 （6）体温：大多偏低，若骤降至36以下，则表示病情危 重。 （7）尿量及尿比重：是反映肾血流灌注的重要指标之一。每 小时尿量少于25ml、尿比重增高，表明肾血管收缩或血容量 不足。尿量大于30ml/h时，表示休克有所改善。 失血性休克病人的护理13 3、心理状况 患者及家属有病情危重及面临死亡的感受，出 现不同程度的紧张、焦虑或恐惧。 失血性休克病人的护理14

7、 主主 要要 护护 理理 问问 题题 患者由于大量失血、失液回心血量减 少或心功能不全，严重细菌感染，烦 躁不安、神志不清等，护理过程中面 临的主要问题是体液不足、气体交换 受损、体温异常、意外受伤的危险。 失血性休克病人的护理15 护护 理理 措措 施施 1、补充血容量，恢复有效循环血量 （1）建立静脉通路：迅速建立1-2条静脉输液通道。如周围 血管萎陷或肥胖患者静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插 管，可同时检测CVP。 （2）合理补液：一般先快速输入晶体液，如等渗盐水、平衡 盐溶液，后输胶体液，如全血、血浆、血清蛋白等。根据中 心静脉压及血压情况调整输液速度。 失血性休克病人的护理16 （

8、3)记录出入量：准确记录输入液体的种类、数量等，并详 细记录24h出入量作为后续治疗的依据。 （4）严密观察病情变化：每15-30分钟测体温、脉搏、呼吸、 血压1次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及 尿量。若患者从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇 色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。 失血性休克病人的护理17 2、改善组织灌注 （1）休克体位：采取平凹位或中凹位，将患者头和躯干抬高 20-30，下肢抬高15-20，可增加回心量及改善呼吸功能。 （2）使用抗休克裤：抗休克裤充气后，在腹部与下肢加压， 减少下半身的血液灌注，血液优先供应心、肺、脑等重要生 命器官，同时

9、可以控制腹部与下肢出血。当休克纠正后，由 腹部开始缓慢放气，每15分钟测量血压一次，若血压下降超 过5mmHg，应停止放气，并重新注入。 （3)应用血管活性药物：以提升血压改善循环。应用过程中， 监测血压变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良 后果，使用时从低浓度、慢速度开始，每10-15分钟测一次 血压。按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。 失血性休克病人的护理18 3、增强心肌功能 对于有心功能不全的患者，应遵医嘱给予强心药物。 失血性休克病人的护理19 4、保持呼吸道通畅并合理给氧 观察呼吸形态，监测动脉血气分析，了解缺氧程度。 病情许可时，鼓励患者做深、慢呼吸及有效咳嗽。 协助

10、患者做上肢运动，促进肺的扩张，改善缺氧状 况。遵医嘱给予吸氧，鼻管给氧时用40%-50%， 氧浓度，6-8L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓 度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开， 并尽早使用呼吸机辅助呼吸。昏迷患者，头应偏向 一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物窒息。有 气道分泌物时应及时清除。 失血性休克病人的护理20 5、预防感染 休克时机体免疫功能下降， 容易继发感染，严格执行 无菌，操作原则，防止感 染，并保证患者输液、输 血、导管等各装置的通畅。 失血性休克病人的护理21 6、调节体温 （1）保暖：休克时体温一般偏低，应注意保暖。可采用盖棉 被、毛毯等措施，切忌应用热水袋、

11、电热毯等进行体表加温， 以防造成皮肤血管扩张，重要器官的血流灌注进一步减少， 增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。 （2）库存血的复温：低血容量性休克时，快速输入低温保存 的大量库存血，易使患者体温进一步降低。因此输血前应注 意将库存血复温后再输入。 失血性休克病人的护理22 7、预防意外损伤 对于烦躁或意识不清患者，应加床旁护栏以防坠床，必要 时可将其四肢以约束带固定于床旁。 失血性休克病人的护理23 8、去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应 及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。 失血性休克病人的护理24 9、心理护理 护士应保持镇静的态度，详细解释各种处理的措施，以减 轻患者及家属的焦虑。 失血性休克病人的护理25 10、其他护理