支气管哮喘的诊断及治疗中西医结合内科月

1、支气管哮喘，简称哮喘，是气道的一种慢性变 态反应性炎症性疾病。气道炎症是由多种炎性 细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、 中性粒细胞、气道上皮细胞等）、气道结构细 胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞 组分参与。 这种慢性炎症导致气道高反应性、可逆性气流受限，并引起反复 发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨 发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。通常出现广泛 多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气 道不可逆性狭窄和气道重塑。 全球3亿患者 我国1500万患者，患病率为14% 我国五大城市1314岁患病率3%5% 老年患病率有上升 40%有家族

2、史 一、病因 不十分清楚,与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素 的影响。 （一）环境因素 1、外源性变应原吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。 2、感染：细菌、病毒、寄生虫、鼻窦炎等。 3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。 4、药物：心得安、阿司匹林等。 5、气候变化、运动、妊娠、胃食管反流、心理因素等。 （二）遗传因素 2/3哮喘有家族遗传史，遗传度达80%以上。 （一）免疫学机制 抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助 性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞合成 特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的 IgE受体。 当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交

3、联， 使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液 分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。 抗原 激活T细胞 产生介质、组胺、白三烯LTs、PAF、ECF 激活B淋巴细胞 特异性IgE结合 嗜酸细胞 肥大细胞 哮喘合成释放介质 结合 （二）气道炎症 气道的慢性炎症是哮喘的本质。 哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与 的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三 烯、血栓素等。 （三）气道高反应性（AHR） 气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生 发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气 管哮喘患者的共同病理生理特征。

4、 （四）神经机制 被认为是哮喘发病的重要环节。 支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关， 并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加。 变应原变应原 其他刺激其他刺激 多种炎症介质多种炎症介质 炎性细胞炎性细胞 细胞因子细胞因子 气道上皮气道上皮 上皮下神精末梢上皮下神精末梢 损害损害 气道高反应气道高反应 环境因素环境因素 遗传易感个体遗传易感个体 炎症细胞、细胞因子炎症细胞、细胞因子 及炎症介质相互作用及炎症介质相互作用 神经调节失衡、上皮细胞及神经调节失衡、上皮细胞及 气道平滑肌结构功能异常气道平滑肌结构功能异常 气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性 症状性哮喘症状性

5、哮喘 环境激发因子环境激发因子 哮喘发病机制示意图哮喘发病机制示意图 一、症状 为反复发作性喘息，有季节性，日轻夜重（下半 夜和凌晨易发），常与吸入外源性变应原有关，急性发作 时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主。 严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。 干咳或咳大量白色泡沫痰。 哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天， 用支气管舒张药或自行缓解。缓解期患者无任何哮喘症状。 二、体征 发作时胸部呈过度充气状态。 广泛哮鸣音，呼气音延长。 轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后 者叫寂静胸。 临床表现临床表现 一、血常规检查： 过敏性哮喘，可有嗜酸性粒细胞增高。 并发感染可有白细胞总 数和中性粒细胞增高。

6、二、痰液和呼出气检查： 见较多嗜酸性粒细胞。FeNo。 三、呼吸功能检查 1、通气功能检测 哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下 降。 第一秒用力呼气容积（FEV1） 第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%） 最大呼气中期流速（MMEF） 呼气峰值流速（PEF） 2、支气管激发试验（BPT） 用以测定气道反应性。 吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气 道阻力增加，如FEV1下降20%，可诊断BPT阳性。 3、支气管舒张试验（BDT） 用以测定气流受限的可逆性。 吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前 增加15%，且绝对值增加20

7、0ml，可诊断BDT阳性。 4、PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。 若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气道气流 受限可逆性改变的特点。 （三）动脉血气分析 1、哮喘急性发作时，PaO2 、 PaCO2 、PH 呼吸性碱中毒。 2、重症哮喘时， PaO2 、 PaC02 ，呼吸性酸中 毒（可合并代谢性酸中毒）。 （四）胸部X线检查 1、发作时：双肺透亮度增加，呈过度充气状。 2、合并 感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。3、缓解期：无异常。 （五）特异性变应原的检测 1、体外检测：特异性IgE。 2、在体试验： 皮肤变应原测试：用于指导避免

8、变应原接触和脱敏治疗； 吸入变应原测试：少用。 一、诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷 空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音， 呼气相延长。 3、上述症状可自行缓解或治疗缓解。 4、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。 5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项： 支气管激发或运动试验阳性； 支气管舒张试验阳性； 昼夜PEF变异率20%。 符合14条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。 二、支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 分期 1、急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸

9、困难， 常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中 度、重度、危重。 2、慢性持续期 没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同 程度地出现症状（喘息、胸闷等）。 根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持 续、重度持续。 3、缓解期 指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性 发作前水平，并维持4周以上。 一、心源性哮喘 1、见于左心衰 2、多有冠心病、风心病、高血压史 3、 咳嗽、咳痰、咳粉红色痰 4、双肺闻及广泛湿罗音和哮 鸣音 二、COPD 1、发病年龄以中老年多见 2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气 肿体征 3、肺功能检查有不可逆气流受限 三、

10、支气管肺癌 1、无诱因喘息 2、咳嗽，多有血痰 3、痰中可找到癌 细胞 4、胸部X检查异常 一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法 二、药物治疗 （一）缓解哮喘发作（支气管舒张剂） 1、2肾上腺素受体激动剂 机理：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加， 游离Ca+减少松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。 制剂： 短效2受体激动剂有：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。 作用时间：46小时。 长效2受体激动剂有：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。 作用时间：1012小时。 用药方法：吸入、口服、静脉。首选吸入法，因药物吸入气道直接 作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，剂量

11、较小，全身性不良反应少。 2、抗胆碱药 机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为 胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路， 降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并 可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰 的患者。 用法：2575ug/次，每日3次，雾化吸 入。 3、茶碱类 是目前治疗哮喘的有效药物。 机理： a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度；b、拮抗腺苷受体； c、刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；d、增强气道 纤毛清除功能和抗炎作用。 用法： 口服：氨茶碱和控（缓）释茶硷。用于轻中度哮喘，6 10mg/kg.d。 静脉注射：药剂：46mg/kg，缓慢注射， 静脉滴注维持量

12、：0.60.8mg/(kg.h)，每日注射量一般不超过 1g 。主要用于重、危症哮喘。 不良反应： 恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至 死亡。 （二）控制哮喘发作 主要是治疗哮喘的气道炎症 1、糖皮质激素 是当前控制哮喘发作最有效的药物。 （ 1）作用机制： 抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成； 抑制炎 症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。 （2）用药方法： 吸入、口服、静脉 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入 一周以上方能生效。 常用药物：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松 轻度哮喘：200500ug/d ，中度哮喘：5001000ug/

13、d，重度哮喘： 1000ug/d 吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或 呼吸道不适。 口服： 强的松：3060mg/d，症状控制后减量。用于吸入糖 皮质激素无效或需要短期加强的患者。 静脉： 用于严重哮喘发作时，注射后46小时起作用 氢化可的松：100400mg/d 甲基强的松龙：80160mg/d，24小时起效 地塞米松：1030mg/d 症状缓解后减量 2、白三烯（LT）调节剂 半胱氨酰LT受体拮抗剂 扎鲁司特：20mg，每日二次 孟鲁司特：10mg，每日一次 3、色苷酸钠及尼多酸钠 色苷酸钠：3.57mg雾化吸入 20mg干粉吸入 每日34次 4、其他药物 酮替酚

14、目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症， 恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症 1、轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200 500ugBDP）； 出现症状时吸入短效2受体激动剂； 效果不佳时，可加口服2受体控释片或茶硷控释片或加用抗 胆碱药。 2、中度 吸入5001000ugBDP； 规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受 体激动剂； 加用LT拮抗剂； 如不缓解，可持续雾化2受体激动剂或联合抗胆碱药 吸入或口服糖皮质激素，必要时氨茶碱静脉注射。 3、重度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂或合并抗胆碱药； 静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用LT拮抗剂口服； 静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米

15、松，病情缓解 后改为口服； 纠正酸碱失衡、电解质紊乱； 必要时机械通气，改善缺氧； 治疗并发症（气胸等）。 1、间歇至轻度持续 吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂，或口服小剂量氨茶碱； 每日吸入小剂量糖皮质激素（500ug/L）。 2、中度持续 每日定量吸入糖皮质激素（5001000ug/d）； 按需吸入2受体激动剂或长效2受体激动剂，或口服2受体激动剂或口 服小剂量茶碱控释片； 加用抗胆碱药吸入。 3、重度持续 糖皮质激素吸入1000ug/d； 规律吸入或口服2受体激动剂或茶碱控释片； 联用抗胆碱药或LT拮抗剂； 严重时口服糖皮质激素。 （一）特异性免疫治疗（脱敏治疗） 采用特异性变应原作定

16、期反复皮下注射，剂量由低至高， 以产生免疫耐受性，使患者脱敏。因可能出现严重不良反应 （喉头水肿、过敏性休克、死亡等），故必须在有条件抢救的 医院内进行。 （二）非特异性免疫疗法 注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原 反应的过程。 一、病因 不十分清楚,与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素 的影响。 （一）环境因素 1、外源性变应原吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。 2、感染：细菌、病毒、寄生虫、鼻窦炎等。 3、食物：鱼虾、蟹、牛奶等。 4、药物：心得安、阿司匹林等。 5、气候变化、运动、妊娠、胃食管反流、心理因素等。 （二）遗传因素 2/3哮喘有家族遗传史，遗传度达80%

17、以上。 变应原变应原 其他刺激其他刺激 多种炎症介质多种炎症介质 炎性细胞炎性细胞 细胞因子细胞因子 气道上皮气道上皮 上皮下神精末梢上皮下神精末梢 损害损害 气道高反应气道高反应 二、体征 发作时胸部呈过度充气状态。 广泛哮鸣音，呼气音延长。 轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后 者叫寂静胸。 临床表现临床表现 2、抗胆碱药 机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为 胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路， 降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并 可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰 的患者。 用法：2575ug/次，每日3次，雾化吸 入。 目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症， 恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症 1、轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200 500ugBDP）； 出现症状时吸入短效2受体激动剂； 效果不佳时，可加口服2受体控释片或茶硷控释片或加用抗 胆碱药。