新指南—临床推荐部分解读

1、新指南创新之处及临床意义 2 关于指南的思考和期待 3 3 指南制定的背景 3 1 新指南：从NHLBI 到 ACC /AHA 2013年11月12日，ACC/AHA公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬 化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ASCVD事件风险 新指南替代了预期中的ATP IV，与ATP 相比发生了实质性的改变，围 绕降低ASCVD风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似 的介绍 ATP IV的所有16位专家加入到了AHA/ACC指南的专家组团队 新指南是基于 “最高质量”循证证据仅限于评估ASCVD临床预后 的RCTs、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访

2、时间21岁的成人 且是他汀治疗候选人 高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5） 高强度 降LDL-C50% 的他汀日剂量 中等强度 降LDL-C 30%- 50%的他汀日剂 量 年龄75岁 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀） 年龄75岁 或不适用高强度他汀 中等强度他汀 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀） 中等强度他汀 评估10年ASCVD风险7.5% 高强度他汀 是 是 是 是 是 是 否 否 否 IA IA IB IA IIaB 4类他汀获益人群（续） 使用汇集队列方程 评估10年ASCVD风险 IB 10年 ASCVD风 险7.5%且 年龄40-75 岁 其他他汀治疗预防A

3、SCVD的获益不太清楚的人群 某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因 素、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用 及患者的选择 中等-高强度他汀 IA * 10年ASCVD风险在 线计算器 是 否 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 不同他汀及剂量的治疗强度推荐 高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗 LDL-C降幅50% 的日剂量 LDL-C降低30-50%的日 剂量 LDL-C降幅75岁 或他汀不耐受 监测他汀治疗 评估和治疗实验室异常参数 1.TG500mg/dl 2.

4、LDL-C 190mg/dl 继发原因 如果原发，筛查家族性高胆固 醇血症 3. 原因不明的ALT3XULN Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. ASCVD患者首选高强度他汀 主要源于阿托伐他汀的高质量RCT证据 高强度他汀用于确诊ASCVD患者的RCT证据 阿托伐他汀瑞舒伐他汀 ACS MIRACL（+） PROVE IT（+） 冠心病 TNT（+） IDEAL（+） ALLIANCE(+) GREACE(+) 脑卒中SPARCL（+） 证据显示，阿托伐他汀40-80mg 显著降低ASCVD患者的心脑血管事

5、件 ACS稳定性冠心病脑卒中 PROVE ITTNTALLIANCESPARCL 阿托伐他汀 80mg vs 普伐他汀 40mg 阿托伐他汀 80mg vs 阿托伐他汀10mg 阿托伐他汀 平均40.5mg vs 常规治疗 阿托伐他汀 80mg vs 安慰剂 16% P=0.005 主要CV事 件和死亡 22% P3XULN 使用汇集队列方程评估10 年ASCVD风险 是 否 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. ASCVD一级预防人群 启动他汀治疗流程续（第2-4类他汀获益人群） 使用汇集队列方程评估10 年

6、ASCVD风险 10年ASCVD 风险7.5% 10年ASCVD 风险5%-7.5% 10年ASCVD 风险5% 75岁， 或LDL-C190 医生和患者应进行讨论： 1.ASCVD风险降低的获益 2.不良事件 3.药物间相互作用 4.患者的选择 个别患者需要考虑其他风险 因素指导治疗决策 启动他汀治疗 再次强调健康生活方式 监测他汀治疗 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 第三类他汀获益人群证据基础： CARDS：迄今唯一针对糖尿病患者的研究 Colhoun HM, Betteridge DJ, Durri

7、ngton PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696. 主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包 括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、CABG 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、 脑卒中 阿托伐他汀10mg/d显著降低DM患者CV事件 年 安慰剂 事件数 127 阿托伐他汀 事件数 83 累积危险 (%) 0 5 10 15 012344.75 37% P=0.001 由于疗效显著，研 究比预期提前2年 结束 亚组 mmol/L(mg/dL) 安慰剂 n (%) 阿托伐他汀 n (%) HR (95%CI) LDL-C 3.1 (

8、120)66 (9.5)44 (6.1)0.62 (0.43, 0.91) LDL-C 3.1 (120)61 (8.5)39 (5.6)0.63 (0.42, 0.94) P=.96 HDL-C 1.35 (54)62 (8.4)36 (5.2)0.59 (0.39, 0.89) HDL-C 1.35 (54)65 (9.6)47 (6.4)0.66 (0.45, 0.95) P=.71 TG 1.7 (150)67 (9.6)40 (5.5)0.56 (0.38, 0.82) TG 1.7 (150)60 (8.4)43 (6.1)0.71 (0.48, 1.05) P=.40 TC 5.

9、4 (200)71 (10.1)44 (6.2)0.59 (0.41, 0.86) TC 5.4 (200)56 (7.9)39 (5.5)0.67 (0.45, 1.01) P=.67 .2 .4 .6 .8 1 1.2 阿托伐他汀更好 安慰剂更好 CARDS：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益， 与基线LDL-C水平无关 Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696. ASCVD患者一级预防证据：ASCOT研究 高血压 年龄 55岁 男性 微量白蛋白尿/蛋白尿 吸烟 家族CHD史 血清TC:

10、HDL-C 6 2型糖尿病 确认ECG异常 LVH 先前发生脑血管事件 外周血管病 病人伴危险因素(%) 0102030405060708090100 84 77 61 30 27 24 24 14 13 11 6 100 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 入选高血压伴3个CV危险因素的高风险人群 卒中冠心病 结果证实，阿托伐他汀10mg/d： 显著降低一级预防高风险患者的冠心病和卒中 36%27% 降压药安慰剂 3.0 降压药阿托伐他汀 P=0.0005P=0.0236 降压药安慰剂 2.4 降压药阿托伐他汀 事件累积发生率 (%) 冠心病事

11、件卒中事件 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 1.9 1.7 新指南，创新之处？ 1明确4类他汀获益人群 2不设定LDL-C和非HDL-C治疗靶目标值 3注重一级预防的总体风险评估 4更新了他汀治疗的安全性推荐 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. NCEP ATP I 启动药物治疗的最低阈值： LDL-C 160 mg/dL 最低LDL-C目标 130 mg/dL Framingham 心脏研究, MRFIT, 飞他汀类药物临床终点研究 降脂指南: 更低LDL

12、-C目标值的演变 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 2 5 AHA/ASH 卒中一级预防指南 (2006) 目标值的降低持续推动指南更新 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 AHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南 (2006) ESC 稳定性心绞痛管理指南 (2006) 欧洲心血管病预防临床实践指南 (2007) ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 (2007) ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南 (2007) 加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊

13、断和治疗与心血管疾病预防指南 (2009) ADA 糖尿病医疗管理标准的立场声明 (2010) 2 6 NCEP ATP IV 启动药物治疗的阈值: ? 更低的 LDL-C 目标 ? 或更大的LDL-C降幅? 对新指南LDL-C目标值的猜测： ATP IV ？ 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 2 7 不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因 1. RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂 量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非 HDL-C目标值 2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获 得的ASCV

14、D风险降低的幅度大小。 3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药 联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降 低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（一） 使用LDL-C目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足 （减量、停药、换成弱他汀） （因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量） 或者在RCT未证明降低ASCVD事件的非他汀药物的过度治 疗（依折麦布、贝特、烟酸） （为了达到某一特定靶标

15、，加用无RCTs获益证据的非他汀类药物） Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 设定LDL-C或非HDL-C目标值的局限性（二） “LDL-C达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者” 的不必要的感觉 场景一：许多LDL-C190mg/dL的家族性高胆固醇血症患者无法达到 LDL-C100mg/dL这个目标值，但是观察性研究表明这些患者LDL-C 下降50%就会有显著的ASCVD事件降低 场景二：糖尿病患者的LDL-C水平常常比无糖尿病患者的LDL-C水平更 低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用比

16、经RCT证明有效 的剂量更低的他汀剂量，同时为升高较低的HDL-C或降低高水平TG而添 加非他汀治疗。然而，在伴有DM的ASCVD一级/二级预防中，均证明 高强度他汀较中等强度他汀降低ASCVD事件更多。 AIM-HIGH： 烟酸显著提高HDL-C水平，但未带来CV获益 入选3414例低HDL-C水平（21岁的成人 且是他汀治疗候选人 高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5） 高强度 降LDL-C50% 的他汀日剂量 中等强度 降LDL-C 30%- 50%的他汀日剂 量 年龄75岁 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀） 年龄75岁 或不适用高强度他汀 中等强度他汀 高强度他汀 （如果不适

17、用换用中等强度他汀） 中等强度他汀 评估10年ASCVD风险7.5% 高强度他汀 是 是 是 是 是 是 否 否 否 IA IA IB IA IIaB 亚组 mmol/L(mg/dL) 安慰剂 n (%) 阿托伐他汀 n (%) HR (95%CI) LDL-C 3.1 (120)66 (9.5)44 (6.1)0.62 (0.43, 0.91) LDL-C 3.1 (120)61 (8.5)39 (5.6)0.63 (0.42, 0.94) P=.96 HDL-C 1.35 (54)62 (8.4)36 (5.2)0.59 (0.39, 0.89) HDL-C 1.35 (54)65 (9.

18、6)47 (6.4)0.66 (0.45, 0.95) P=.71 TG 1.7 (150)67 (9.6)40 (5.5)0.56 (0.38, 0.82) TG 1.7 (150)60 (8.4)43 (6.1)0.71 (0.48, 1.05) P=.40 TC 5.4 (200)71 (10.1)44 (6.2)0.59 (0.41, 0.86) TC 5.4 (200)56 (7.9)39 (5.5)0.67 (0.45, 1.01) P=.67 .2 .4 .6 .8 1 1.2 阿托伐他汀更好 安慰剂更好 CARDS：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益， 与基线LDL-C水平无关 Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696. 卒中冠心病 结果证实，阿托伐他汀10mg/d： 显著降低一级预防高风险患者的冠心病和卒中 36%27% 降压药安慰剂 3.0 降压药阿托伐他汀 P=0.0005P=0.0236 降压药安慰剂 2.4 降压药阿托伐他汀 事件累积发生率 (%) 冠心病事件卒中事件 Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 1.9 1.7 新指南，创新之处？ 1明确4类他汀获益人群 2不设定LDL-C和非HDL-C