TIA的诊断和治疗[医疗经验]

1、TIA早期诊断和评估流程早期诊断和评估流程 1医疗运用 n 短暂性脑缺血发作 局灶性脑功能的突然丧失 症状持续不超过24小时 由于血液供应的不足 什么是什么是TIA 2医疗运用 TIA：历史：历史 n 1950s-1960sTIA开始使用 n 1958年，Fisher:症状可以持续几小时，一般5-10分钟 n 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小时的时间 界限 n 1964年，Marshell建议使用24小时概念（尽管3/4病人 在1小时内） n 1965年，第四届普林斯顿会议强化了24小时的概念 n 1975年，NIH分类采纳了24小时的概念 3医疗运用 TIA质质

2、疑疑 n 流行病学资料表明，大部分TIA患者的症状持续时间不超 过1小时 n 超过1小时的患者在24小时内可以恢复的几率很小。 n 部分24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗 死存在 n 基于“时间和临床”概念的TIA不利于患者的及时处理 n 基于“时间和临床”的TIA定义已经受到质疑 4医疗运用 2009年年6月，美国卒中协会（月，美国卒中协会（ASA）在）在Stroke杂志上发布了杂志上发布了 TIA的新定义：的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性 梗死的短暂性神经功能障碍梗死的短暂性神经功能障碍 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺

3、血发作(TIA) 5医疗运用 短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年） 新定义新定义 vs 传统定义传统定义 核心内 容 时间 限定 组织学界 定 诊断临床干预预后 TIA与脑梗 死的关系 传 统 定 义 症状持 续时间 24小 时内 未提及 侧重症状 持续时间 等待症状自 行缓解，干 预不够积极 暗示是 一个良 性过程 与心绞痛和 心梗的关系 不统一 新 定 义 是否有 组织学 损伤 无时 间限 定 脑、脊髓 或视网膜 未发生梗 死 鼓励使用 神经影像 学观察有 无组织学 损伤 促进对急性 缺血进行早 期积极干预， 如溶栓 暗示可 引起严 重的神 经功能 缺损 类似心绞痛 与心

4、梗的关 系 6医疗运用 TIA7天内天内卒中风险为卒中风险为4-10% Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1个月 3个月 卒中发生率（%） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭 卫生中心174例小卒中/TIA患者 小卒中/TIA时间后 7医疗运用 TIA的诊断步骤的诊断步骤 1. 症状符合TIA吗？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的机制是什么？ 4. 什么是其病因和危险因素？ 5. 评价病因需要什么特殊检查？ 6. 如何采用针对病因的治疗？ 7. 如何评估患者的预后？ 8医疗运用 TIA的诊断步骤的诊断步骤 1.

5、症状符合TIA吗？ 2.2.2. 缺血的部位是哪里？缺血的部位是哪里？缺血的部位是哪里？ 3.3.3. TIATIATIA的机制是什么？的机制是什么？的机制是什么？ 4.4.4. 什么是其病因和危险因素？什么是其病因和危险因素？什么是其病因和危险因素？ 5.5.5. 评价病因需要什么特殊检查？评价病因需要什么特殊检查？评价病因需要什么特殊检查？ 6.6.6. 如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？ 7.7.7. 如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？ 9医疗运用 是否是否TIA？ 1.起病突然 2.脑或视网膜局灶性缺血症状 3.持续时间短

6、暂，颈内动脉系统TIA平均发作 14分钟，椎基底动脉系统TIA平均发作8分钟， 多在1小时内缓解，最长不超过24小时 4.恢复完全 5.反复发作 10医疗运用 TIA容易混淆的疾病容易混淆的疾病 1. 癫痫 2. 偏头痛等位征 3. 代谢异常 4. 多发性硬化 5. 重症肌无力 6. 周期性麻痹 7. 胸出口综合征 8. 硬膜下出血 9. 一过性全脑缺血 11医疗运用 不是不是TIA的症状的症状 n非局灶症状 1.意识丧失 2.头晕 3.全身无力 4.伴意识水平下降的视力丧失 5.大小便失禁 n下列单一症状 1.眩晕 2.复视 3.吞咽困难 4.平衡丧失 5.耳鸣 6.局限于一个肢体或面部的感

7、 觉症状 7.闪光暗点 8.遗忘 9.坠倒发作 10. 构音不良 12医疗运用 TIA的诊断步骤的诊断步骤 1. 症状符合TIA吗？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3.3.3. TIATIATIA的机制是什么？的机制是什么？的机制是什么？ 4.4.4. 什么是其病因和危险因素？什么是其病因和危险因素？什么是其病因和危险因素？ 5.5.5. 评价病因需要什么特殊检查？评价病因需要什么特殊检查？评价病因需要什么特殊检查？ 6.6.6. 如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？ 7.7.7. 如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？ 13医疗运用 TI

8、A综合征综合征 n 前循环 1. 偏瘫 2. 一侧感觉丧失 3. 视野缺损(单眼盲) 4. 凝视麻痹 5. 失语 6. 左侧视空间障碍 n 后循环 1. 偏瘫 2. 四肢瘫 3. 偏侧或四肢感觉丧失 4. 交叉性 5. 复视 6. 分离性凝视 7. 凝视麻痹 8. 眼球震颤 9. 构音不良、吞咽困难 10.眩晕 11.意识水平下降 12.共济失调 13.呕吐 14医疗运用 TIA的诊断步骤的诊断步骤 1. 症状符合TIA吗？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的机制是什么？ 4.4.4. 什么是其病因和危险因素？什么是其病因和危险因素？什么是其病因和危险因素？ 5.5.5. 评价病因需要什

9、么特殊检查？评价病因需要什么特殊检查？评价病因需要什么特殊检查？ 6.6.6. 如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？ 7.7.7. 如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？ 15医疗运用 病因机制病因机制 血流动力学型 微栓塞型 动脉-动脉 心源性 梗死型 短暂性脑缺血发作 16医疗运用 不同机制不同机制TIA的鉴别的鉴别 发作频率发作频率密集稀疏 持续时间持续时间短暂较长 临床特点临床特点刻板多变 17医疗运用 TIA的诊断步骤的诊断步骤 1. 症状符合TIA吗？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的机制是什么？ 4. 什么是其病因

10、和危险因素？ 5.5.5. 评价病因需要什么特殊检查？评价病因需要什么特殊检查？评价病因需要什么特殊检查？ 6.6.6. 如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？ 7.7.7. 如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？ 18医疗运用 凝 血 性 疾 病 小 血 管 病-腔 隙 颅 内 大 血 管 病 变 颅 外 大 血 管 病 变 心 源 性 病 变 19医疗运用 危险因素危险因素 1. 高血压 2. 吸烟 3. 心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病） 4. 过度饮酒 5. 血脂异常 6. 糖尿病 7. 体力活动过少 8. 雌激素替代治疗

11、20医疗运用 TIA的诊断步骤的诊断步骤 1. 症状符合TIA吗？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的机制是什么？ 4. 什么是其病因和危险因素？ 5. 评价病因需要什么特殊检查？ 6.6.6. 如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？如何采用针对病因的治疗？ 7.7.7. 如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？ 21医疗运用 根据病史做的进一步检查根据病史做的进一步检查 病史提示检查 产后或脱水状态下头痛静脉血栓MRI、MRV和DSA 发热亚急性或急性细菌性 心内膜炎 血培养，强化或不强化CT。在确定细菌 性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造 影以除外霉菌性

12、动脉瘤 意识浑浊、头痛、癫痫CNS血管炎 高血压脑病 脑血管造影、血沉、腰穿 血压检测、考虑MRI 风湿病，使用拟交感药物CNS血管炎脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是 否有白细胞升高） 新近心肌梗死心源性栓塞经胸或经食道超声心动图 22医疗运用 根据病史做的进一步检查根据病史做的进一步检查 病史提示检查 头颈或下颌疼痛， 尤其是创伤后 颈动脉或椎动脉夹 层 考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查 突然严重头痛，伴 畏光或晕厥 蛛网膜下腔出血急诊CT，如果CT阴性做腰穿。脑血管造影 除外动脉瘤或动静脉畸形 意识浑浊，模糊， 昏迷，其他脑干症 状 椎基底动脉缺血 脑水肿，脑疝 考虑MRA或DSA，如

13、基底动脉有血栓，考虑 动脉溶栓 即刻头部CT，如果CT阳性，急诊手术 无明显卒中危险因 素 隐匿性卒中，PFO， 房间隔瘤，瓣膜或 主动脉弓病变 考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高 凝状态相关检查 23医疗运用 TIA的诊断步骤的诊断步骤 1. 症状符合TIA吗？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的机制是什么？ 4. 什么是其病因和危险因素？ 5. 评价病因需要什么特殊检查？ 6. 如何采用针对病因的治疗？ 7.7.7. 如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？如何评估患者的预后？ 24医疗运用 CT或MRI（DWI） 颈动脉超声/TCD/ CTA或MRA/DSA CTP/PWI 超声

14、心动图、心电监测（如果怀疑心源性栓塞） 神经科门诊（7d内）诊疗 可疑缺血性脑血管病事件 神经功能症状持续1h以上不缓解 否 是 鉴别：病史及查体提示TIA？ TIA症状出现在2d7d内TIA症状出现在2d内 ABCD2评分3分 TIA症状出现在7d前 是 启动卒中急诊流程：在到达急诊室 30分钟内完成相应检查,筛查静脉rt- PA的适应证 是 是 否 图1 注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂；DWI：弥散加权成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加权成像：TCD：经颅彩色多普勒；TIA：短暂性脑缺血发 作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像 急诊（尽快）收入院诊疗 是 低血

15、流动力型动脉-动脉源性栓塞性心源性栓塞型 TIATIA早期评价与诊断流程早期评价与诊断流程 25医疗运用 TIA的治疗决策的治疗决策 TIA 心源性TIA动脉源性TIA 抗凝治疗抗凝治疗 抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷） 低灌注TIA栓塞性TIA 1.停用降压药停用降压药 2.扩容剂扩容剂 3.尽快血管内治疗尽快血管内治疗 1.双重抗血小板双重抗血小板 2.他汀类药物他汀类药物 3.丙丁酚丙丁酚 26医疗运用 TIA的诊断步骤的诊断步骤 1. 症状符合TIA吗？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的机制是什么？ 4. 什么是其病因和危险因素？ 5. 评价

16、病因需要什么特殊检查？ 6. 如何采用针对病因的治疗？ 7. 如何评估患者的预后？ 27医疗运用 n 年龄60 岁 (1) n 血压(mm Hg): SBP140 或 DBP90 (1) n 临床症状 a) 单侧无力 (2) b) 不伴无力的言语障碍 (1) n 症状持续时间 a) 60 分钟 (2) b) 10-59 分钟 (1) n 糖尿病 (1) 患者状况评价 ABCD2评分 ABCD2评分评分2天内卒中发生天内卒中发生 率率 高危 （67分）8.1% 中危 （45分）4.1% 低危 （30分）1.0% 28医疗运用 ABCD3、ABCD3-I评分评分 ABCD3ABCD3得分ABCD3

17、-IABCD3-I得分 年龄60 岁 11 血压SBP 140 或 DBP90mmHg 11 临床症 状 单侧无力22 不伴无力的言语障碍11 症状持 续时间 60 min22 10-59 min 11 糖尿病有11 双重双重TIATIA（7d7d）2 22 2 影像检查影像检查 同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%50%无无2 2 DWIDWI检查出现高信号检查出现高信号无无2 2 总分0-90-13 Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069 29医疗运用 不同不同ABCD 评分评分所采用的不同风险分层界值所采用的不同风险分层界值(分分) ABCDABCD评分系统评分系统

18、 低危低危 中中危危 高危高危 ABCDABCD分值分值 0-20-23-43-45-65-6 ABCD2ABCD2分值分值 0-30-34-54-56-76-7 ABCD3ABCD3分值分值 0-30-34-54-56-96-9 ABCD3-ABCD3- I I分值分值 0-30-34-74-78-138-13 表2不同ABCD 2分级方法所采用的不同风险分层界值(分) 30医疗运用 TIA是：急是：急 症症 n 7天卒中风险4%-10% n 90天卒中风险10%-20% n ABCD2大于3分的患者90天复发风险高达14% n TIA是急症，尽早启动二级预防，从而减少卒中复发 n 早起积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住 院花费和6个月致残率 31医疗运用 推荐推荐-2014中国急性缺血性卒中指南中国急性缺血性卒中指南 n TIA 是最为重要的脑血管病急症，越早期卒中复发风 险越高，应该引起高度重视。 n 推荐使用ABCD2等危险分层工具，尽早识别，尽早启 动如血管评价、抗栓、稳定斑块和血压管理等综合干 预措施。 n 具有高卒中复发风险（ABCD2评分3分）的急性非心