危重患者病情观察[医术材料]

1、神经外二科神经外二科 缑杨杨缑杨杨 1 医疗事业 自然界最完美的物质自然界最完美的物质 大脑大脑 小脑小脑 脑干脑干 2 医疗事业 发病急 病情重 预后差 3 医疗事业 神经外科患者的病情观察 所涉及的问题很多。重点是连续的、动态连续的、动态 的、严密的的、严密的观察由颅内压增高引起的一系列病 理生理改变，为脑疝的早期发现和预防提供依 据，从而使患者得到及时、良好的治疗和护理 ，提高治愈率，降低死亡率。 神经外科患者的病情观察是临床工作的重 要手段，在众多观察项目中 以生命体征、意识 观察最为重要。 4 医疗事业 生命体征生命体征 意识状况意识状况 瞳孔的改变瞳孔的改变 肢体的运动、感觉障碍肢

2、体的运动、感觉障碍 颅内压监测颅内压监测 CT检查检查 血气电解质监测血气电解质监测 脑电监护脑电监护 5 医疗事业 24小时连续监测BP、HR、R、T等项目并记录。 保持BP在140/60mmHg，HR70-80次/分，R10-20次/ 分，T38.5以下。若人工冬眠及（亚）低温治疗， T要求控制在31-35。 P缓慢、洪大，60次/分，R慢、深大，BP升高、 脉压差大，进行性变化并伴有意识障碍、呕吐，提 示有颅内压进行性增高，若伴有一侧瞳孔改变则提 示小脑幕切迹疝发生。Cushing反应 （两慢一高） 。后期出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，直至 呼吸停止，心脏停博而死亡。 6 医疗事业

3、包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。 (1) 中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内 、端脑、扣带回。 特点：心率变化突然，无规律性。 (2) 心血管性病变所致心率变化： 主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕 吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。 7 医疗事业 了解了解病人有效循环状态的主要指标病人有效循环状态的主要指标 （1）血压过高：可导致损伤部位局部过度充血或出血。 （2）血压过低 有效循环血量不足、脑干功能衰竭 BP77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。 BP40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。 长期低血压，加重脑水肿。 （3）CV

4、P监测 正常值：612mmH2O；患者在脱水情况下 CVP偏低， 一般维持在58mmH2O 8 医疗事业 神经外科重症监护单元应该开展脑灌注压和脑血流监测。 在颅内压监测之前, MAP应该维持 80 mm Hg ，以确保良 好的CPP。有条件的医院可以进一步开展脑的氧代 谢监测 和脑功能监测。 贫血是常见的严重硕脑损伤后的继发改变，应尽量避免血 色素尽可能维持 100 g/l-或红细胞压积0.30。 继发于频脑损伤的高血压也时常发生，当收缩压160 mm Hg或平均动脉化 110 mmHg时可引起血管源性脑水肿，并 使颅内压升高。 高血压往往是对颅内低灌注的生理性反射，在原因未能去 除前，不要

5、盲目降血压，以免引起脑缺血 ，除非收缩压 ：180 mmHg或平均动脉压 1 10 mmHg. 如果有硕 内压监测，可在脑灌注压的指导下管理患者血压。 9 医疗事业 未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸未经明显的意识障碍和瞳孔改变而突然发生呼吸 停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。停止，提示有后颅窝病变导致枕骨大孔疝发生。 颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出颅脑损伤患者多表现为低热，下丘脑损伤则常出 现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。现中枢性高热。脑手术后患者会有间歇性高热。 术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切术后患者体温恢复正常后又突然上升，应考虑切 口、

6、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。口、颅内、肺部和泌尿系统感染可能。 颅内压增高时可引起心电图异常改变：窦缓、早 搏、室性心动过速、T波低平。 患者躁动而心率不加快，脑疝已形成。 10 医疗事业 1. 在神经外科患者中，引起意识障碍的原因为各种 因素致大脑皮质或轴索弥散性损伤、丘脑、下丘 脑受损、脑干损伤。 2. 意识障碍的程度反映脑损伤的轻重；意识障碍出 现的早晚和有无加重，可作为区别原发性和继发 性脑损伤的重要依据。 3.意识观察既重要又不易掌握。 4.意识障碍程度可以分级表达，临床常用两种方法 11 医疗事业 意识障碍的分类意识障碍的分类 以觉醒度改变为主 嗜睡、昏睡、昏迷、浅昏迷、 中度昏

7、迷和深昏迷 以意识内容改变为主 意识模糊和谵妄状态 以意识范围改变为主 朦胧状态、漫游性自动症 特殊的意识障碍 最低意识状态、去大脑皮质状态、植 物状态 12 医疗事业 传统方法传统方法：五个阶段或级别 1.意识清楚意识清楚 2.意识模糊意识模糊：为最轻或最早出现的意识障碍，最需关注和熟 悉。在此阶段对外界反应能力降低，语言及合作能力减低 ，但未完全丧失，可有淡漠、迟钝、嗜睡、语言错乱、定 向障碍（不能辨别时间、地点、人物）、躁动、谵妄和遗 尿等表现；重的意识模糊与浅昏迷的区别在于前者尚能保 持呼之能应或呼之睁眼这种最低限度的合作。 3.浅昏迷：浅昏迷：对语言已完全无反应、对痛觉尚敏感。痛刺激

8、时 ，能用手作简单的防御动作，或回避，或仅能皱眉。 4.昏迷：昏迷：痛觉反应已甚迟钝、随意动作已完全丧失。可有鼾 声、尿潴留等。角膜反应、瞳孔对光反应尚存在。 5.深昏迷：深昏迷：对各种刺激的反应完全丧失。生命体征紊乱 13 医疗事业 无感觉检查 无瞳孔检查 人工气道患者的语言问题 动态观察患者神志的改变意义更大！动态观察患者神志的改变意义更大！ 14 医疗事业 睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分 自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6 呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5 刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4 无反应1只能发声2刺痛屈曲3 不语1刺痛过伸2 不动1 共计15分，低于8分者，预后不良，57分预后

9、恶劣，小于4分者罕有存活。 即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差 15 医疗事业 根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可 将颅脑损病人的伤情分为： 轻型：1315分，伤后昏迷在30分钟内。 中型：912分， .306小时。 重型：38分， .6小时以上或 在伤后24小时内意识恶化再次昏迷 6小时以上。 特重型：35分。 16 医疗事业 l 瞳孔的改变对判断病情特别是出现颅内压 增高危象-小脑幕切迹疝时非常重要。 l观察两侧瞳孔的对光反应、瞳孔大小、两 侧是否对称、等圆，并且要连续观察其动 态变化。并注意直接和间接反应，这对鉴 别颅内病变与视神经或动眼神经损伤引起 的瞳孔改变有重要

10、意义。 l 瞳孔散大和中脑及动眼神经的牵拉麻痹有 关。 17 医疗事业 判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。 观察内容：大小、是否正圆、对光反射。 正常直径：34mm 当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。颅内高压。 单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝颞叶钩回疝。 双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。 双侧针尖样瞳孔：桥脑出血桥脑出血。 18 医疗事业 病因病因临床表现临床表现 桥脑出血 双侧瞳孔极度缩小呈针尖样 脑疝晚期 双侧瞳孔散大，对光反射消失 霍纳氏征 一侧瞳孔正常，一侧瞳孔缩小者眼裂变小，眼球内陷，同侧 面部出汗或皮温增高及眼压降低 散大一侧的蛛网膜下腔出血、

11、颅内血 肿、脑疝早期压迫动眼神经 一侧瞳孔正常，一侧瞳孔散大 枕大孔疝 突然昏迷，R、HR、BP改变，双瞳先缩小，很快散大 脑干损伤特别是中脑顶盖部位损害瞳孔忽大忽小，时而一侧瞳孔散大，时而缩小或两侧交替散 大，对光反射消失 颞部血肿 瞳孔变化早，病侧瞳孔进行性散大，伴有对侧肢体活动障碍 脑疝形成的典型体征一侧瞳孔进行性散大，伴意识障碍加重，生命体征紊乱和对 侧肢体瘫痪 脑内不同部位病变脑内不同部位病变-瞳孔的观察瞳孔的观察 19 医疗事业 神志清楚者： 1.令患者活动左右上下肢，观察有无偏瘫。 2.笑、露齿、皱额纹时面肌有无瘫痪。 3.左右侧握力、分指力检查及对比。 4.双上肢前伸举上，瘫痪

12、侧先坠落。 5.观察卧床姿势、自然体位。 神志不清者： 1.给予疼痛刺激，观察反应。 2.拉举双侧上肢，瘫痪侧迅速落下。 3.双下肢屈膝立起，瘫痪侧不能维持立体位。 4.观察去皮层或去脑强直状态 20 医疗事业 21 医疗事业 病理反射 2、Babinski等位征 Chaddock 征 Oppenheim 征 Gordon征 Gonda 征 pussep征 22 医疗事业 23 医疗事业 去皮层强直：表现为肩关节内旋 、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直 。多表示幕上头端的脑损伤 去脑强直：表现为所有肢体均呈过 伸状态，角弓反张，头向后仰，肘伸 直，上臂外旋，腕和手指向掌侧屈曲 ，下肢强直性伸直，

13、足向庶侧屈曲。 中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直 状态。表示幕上深部有严重损伤。 肢体弛缓性瘫痪而对强刺激肢体弛缓性瘫痪而对强刺激 无反应，表示桥脑无反应，表示桥脑-延髓部损延髓部损 伤。伤。 24 医疗事业 呼吸管理 气道阻塞的紧急处理 肺部的物理治疗 脉搏血氧饱和度的监测 25 医疗事业 保持气道通畅 肺部物理治疗 氧气治疗 呼吸机治疗 26 医疗事业 开放人工 气道 l脑神经功能不全 l气道保护性反射异常 l气道机械性梗阻 l中枢呼吸肌无力 观察内容 l呼吸频率 l呼吸节律 l呼吸音 l机械通气患者气 道压力 27 医疗事业 脑干实质及临近区域手术后有呼吸功能障碍者 后组脑神经损伤出现吞

14、咽和呛咳异常者 颈段和上胸段脊髓手术后呼吸肌麻痹或咳嗽无力者 严重颅脑外伤有脑脊液漏或口鼻出血者 经蝶窦入路垂体手术或经口斜坡手术后渗血较多， 未完全清醒者 其他需要呼吸机支持者 28 医疗事业 无人工气道患者存在呼吸道不通畅无人工气道患者存在呼吸道不通畅 l头偏向一侧、托起下颌 l口咽通气道 l鼻咽通气道 l喉罩 l面罩无创通气暂时支持 l重复插管或气管切开 29 医疗事业 气道阻塞的紧急处理 对已建立人工气道的患者对已建立人工气道的患者 l吸痰管检查气道通畅度吸痰管检查气道通畅度 u不通 l立即解除人工气道，并重新建立 u不甚通畅 l冲洗气道，吸痰，进一步判断 u通畅 l多为哮喘发作 30

15、 医疗事业 拔管前的准备拔管前的准备 进行充分的评估, 用物的准备 药物的准备： 患者的心理护理： 拔管标准拔管标准 正确掌握拔管条件正确掌握拔管条件 全麻清全麻清 醒，咳嗽及吞咽反射恢复，醒，咳嗽及吞咽反射恢复， 咳嗽力量较大，能自行排痰。咳嗽力量较大，能自行排痰。 呼吸频率：成人呼吸频率：成人2020次次/min/min， 小儿小儿3030次次/min/min，呼吸道通，呼吸道通 气量恢复到术前水平。气量恢复到术前水平。 血氧饱和度血氧饱和度95%95%，血气分，血气分 析正常。析正常。 胃内无较多的内容残留，避胃内无较多的内容残留，避 免拔管后呕吐误吸。免拔管后呕吐误吸。 31 医疗事业

16、 具备能够独立插管的主治医师进行拔管。 充分给氧、口鼻腔吸痰后拔管。 监测病人的生命体征。 32医疗事业 拔管前后的护理：拔管前后的护理： 拔管后注意患者的体位摆放 嘱患者做伸舌运动 监测血气、SPO2、 床旁监护、护士不得随意离开。床旁监护、护士不得随意离开。 33 医疗事业 翻身 扣背 冲洗气道 吸痰 对其它监测治疗的影响（氧疗） 34 医疗事业 湿化器 雾化器 人工鼻 气管内滴入生理盐水-250ml/day 35 医疗事业 临床应用临床应用 误差来源误差来源 判断步骤判断步骤 良好的脉搏波 连续监测意义大 正常 90% 轻度缺氧 85%90% 严重缺氧 40mmHg (5.3 Kpa)

17、20mmHg作为需要采取降低作为需要采取降低 颅内压处理的界限颅内压处理的界限 脑室外引流的位置脑室外引流的位置 43 医疗事业 1.颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大 脑水肿脑水肿 脑积水脑积水 脑血流量增加脑血流量增加 静脉回流受阻静脉回流受阻 2.颅内占位使颅内空间变小颅内占位使颅内空间变小 颅内血肿颅内血肿 脑肿瘤脑肿瘤 脑脓肿脑脓肿 3.颅腔的容积变小颅腔的容积变小 狭颅症狭颅症 颅底凹陷症颅底凹陷症 44 医疗事业 脑血流量下降： 正常成人每分钟约有正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内血液进入颅内 通过脑血管的自动调节功能进行调节通过脑血管的自动调节功能进行调节 脑组织

18、移位、脑疝 神经源性肺水肿： 柯兴反应：BP升高，HR下降，脉压加大潮式呼吸，BP 下降呼吸暂停 胃肠功能紊乱及消化道胃肠功能紊乱及消化道出血：（出血：（导至下丘脑、海马回、沟导至下丘脑、海马回、沟 回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱回等植物神经中枢缺血而至消化道功能紊乱。）。） 45 医疗事业 8分的重型脑外伤，伴CT异常者 40岁，伴有一侧或双侧去脑 强直发作者 术前、术后监测了解脑水肿情况，并指导治疗，还可早 期发现术后血肿。 脑室法监测还可通过脑室引流控制颅内压。 蛛网膜下腔出血 脑积水 颅内炎症 46 医疗事业 降降 低低 颅颅 内内 压压 的的 方方 案案 47 医疗事业 手术

19、决策： 根据ICP的变化趋势严格掌握手术指征。 合理应用脱水药物： 盲目或大剂量脱水 颅内肿瘤术后监测: 早期发现术后血肿。 脑室放液：可通过脑室引流降低ICP 连接多功能心电监护仪，在ICP监测同时，还可监测 MAP，而获得CPP及CBF情况 CPP=MAP- mICP CBF=CPP/CVR CPP=75mmHg。 当GCS 7且CPP70 mmHg，可以明显降低死亡率。 48 医疗事业 近来的研究提示ICP的控制目标在30 bpm 脑缺氧、颅内高压。 病人出现缺氧表现，低氧血症时，应使用呼吸机 呼吸过慢10mm，术 中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。 病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，

20、引起脑挫伤或颅内压 升高。 注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液， 应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。 56 医疗事业 腰穿目的：腰穿目的： 监测、调控ICP，指导脱水药的合理使用 了解脊液性状。 引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物对脑血管 的 刺激。 鞘膜腔内注药。 护理要点护理要点 1、去枕平卧6小时。 2、注意腰穿后低颅压。 57 医疗事业 定时记录出入平衡 对尿液的观察 尿管通畅度的判断 体重监测 58 医疗事业 59 医疗事业 60 医疗事业 颅内高压双侧瞳孔散大持续1.5小时是接近意识恢复不可逆的时 间极限； 双侧瞳孔散大持续3小时是接近呼吸功能恢复不可逆的时间极限。 早期预防和治疗颅内压增高，减轻脑疝使脑干损伤成为可逆，治 疗上才能取得良好的预后。 脑水肿脑出血 时间二日后，最迟一周术后二日内 意识意识障碍,逐渐加重术后清醒，很快意识模糊昏迷 脑疝更易发生 61医疗事业 颅内压增高颅内压增高, , 头痛加重，呕吐频繁，躁动不安; 意识障碍