内科学：骨质疏松症

1、骨质疏松症骨质疏松症 (0steoporosis)(0steoporosis) WHOWHO骨质疏松症定义骨质疏松症定义 以以低骨量低骨量和和 骨组织微结骨组织微结 构破坏构破坏为特为特 征，导致骨征，导致骨 质脆性增加质脆性增加 和易于骨折和易于骨折 的代谢性骨的代谢性骨 病病 轻 2001年美国国立卫生研究院定义 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险 增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反 映骨骼的两个主要方面：骨矿密度和骨 质量。 7575岁以上岁以上 驼背驼背 髋骨骨折危险性高髋骨骨折危险性高 5555岁以上岁以上 绝经后期绝经后期 椎骨骨折的危险性高于其椎骨骨折的危险性高于其 它类型的骨折

2、它类型的骨折 健康的脊健康的脊 柱柱 脊柱后凸脊柱后凸 （驼背）（驼背） 5050岁岁 更年期更年期l l 出现血管舒缩症状出现血管舒缩症状 骨质疏松症骨质疏松症演变进程演变进程 女女 性性 高高 龄龄 疾疾 病病 药药 物物 日照不足日照不足 运动过剧运动过剧/ /过少过少 低钙饮食低钙饮食 不良生活习性不良生活习性 种种 族族 骨质疏松家族史骨质疏松家族史 骨质疏松的风险评估 1、国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质 疏松风险1分钟测试题； 2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（ Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians OSTA） 骨质疏松症风险一

3、分钟测试题 请回答以下问题，只要其中有一題回答结果为“是是”， 即为风险阳性。 1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己 的骨骼？ 2.您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折 的情况？ 3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激 素类药品吗？ 4 您身高是否比年轻时降低了（超过三厘米）? 5.您经常大量饮酒吗？ 6.您每天吸烟超过20 支吗？ 7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠 炎而引起） 8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ 9.女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上 没有月经（除了怀孕期间）？ 10.男士回答：您是否患有阳萎或者缺乏性欲 这些症状? O

4、STA工具 （体重-年龄）0.2 结果评定： 风险级别OSTA指数 低 中 高 -1 -1-4 -4 分类分类 按骨质疏松病因分类：按骨质疏松病因分类： 原发性原发性：绝经后（：绝经后（型）型）: :女性绝经女性绝经1010年内年内 老年性老年性 60 60岁（岁（型）型） 特发性特发性 继发性：继发性： 按骨转换率分类：按骨转换率分类：高转换型高转换型 低转换型低转换型 按程度分类：按程度分类：骨质疏松症骨质疏松症 骨质缺乏症骨质缺乏症 内分泌异常内分泌异常 恶性肿瘤恶性肿瘤 先天性遗传疾病先天性遗传疾病 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 骨形成不全骨形成不全 甲状腺功

5、能减退甲状腺功能减退 白血病白血病 高胱氨酸尿高胱氨酸尿 垂体泌乳素瘤垂体泌乳素瘤 淋巴瘤淋巴瘤 MarfanMarfan症侯群症侯群 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 淋巴细胞增多症淋巴细胞增多症 营养不良营养不良 性腺功能减退性腺功能减退 慢性疾病慢性疾病 维生素维生素C C 缺乏缺乏 药物药物 胃肠吸收障碍胃肠吸收障碍 维生素维生素D D缺乏缺乏 糖皮质激素糖皮质激素 肝功能损害肝功能损害 蛋白质缺乏蛋白质缺乏 抗癫痫药抗癫痫药 慢性肾病慢性肾病 其他其他 甲状腺素甲状腺素 类风关、氟骨病类风关、氟骨病 制动、废用和失重等制动、废用和失重等 肝素，酒精肝素，酒精 病因和发病机制病因和发病

6、机制 峰值骨量峰值骨量骨丢失率骨丢失率 骨量骨量 骨的结构骨的结构有机基质有机基质骨的矿化骨的矿化微小损伤微小损伤 骨折危险骨折危险 骨质量骨质量 骨强度骨强度 骨头和人体一样，每天都在进行新陈代谢 骨吸收和骨形成 当骨吸收大于骨形成，则出现骨量减少以 至骨质疏松。 郭世绂等。骨质疏松基础与临床 病因和发病机制病因和发病机制 使骨净吸收增加，促进骨微结构紊乱使骨净吸收增加，促进骨微结构紊乱 骨吸收及影响因素：由破骨细胞介导骨吸收及影响因素：由破骨细胞介导 妊娠和哺乳：钙需要增多妊娠和哺乳：钙需要增多 雌激素缺乏：青春期启动和更年期雌激素缺乏：青春期启动和更年期 活性维生素活性维生素D:D:缺乏

7、缺乏 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTHPTH）增高）增高 细胞因子：细胞因子：IL-6,TNF,OPGIL-6,TNF,OPG 病因和发病机制病因和发病机制 骨形成及影响因素：由成骨细胞介导骨形成及影响因素：由成骨细胞介导 峰值骨量（峰值骨量（PBM,peak bone massPBM,peak bone mass） 遗传因素：（决定遗传因素：（决定70708080 PBM PBM ） vitD vitD受体，雌激素受体等受体，雌激素受体等 型胶原基因多态性型胶原基因多态性 钙的摄入量：不足钙的摄入量：不足 生活方式和生活环境生活方式和生活环境: :体力活动，吸烟，酗酒体力活动，吸烟，酗酒

8、高蛋白饮食，高盐饮食高蛋白饮食，高盐饮食 大量饮用咖啡大量饮用咖啡 光照不足，长期卧床光照不足，长期卧床 骨重建功能衰竭骨重建功能衰竭 临床表现临床表现 骨痛和肌无力：骨痛和肌无力：腰背痛，全身骨痛，腰背痛，全身骨痛， 无固定部位，无压痛点无固定部位，无压痛点 负重能力下降负重能力下降 身材缩短：身材缩短：椎体压缩性骨折椎体压缩性骨折 身材变矮，驼背身材变矮，驼背 腰椎压缩性骨折可有胸廓畸形腰椎压缩性骨折可有胸廓畸形 骨折（脆性骨折）：骨折（脆性骨折）：活动或创伤为诱因活动或创伤为诱因 以脊柱，髋部，前臂常见以脊柱，髋部，前臂常见 典型临床表现：典型临床表现： 骨质疏松症会导致我们的身体出现症

9、状 ？ 疼痛疼痛：腰背酸痛或周身酸痛，严重时翻身、起坐腰背酸痛或周身酸痛，严重时翻身、起坐 及行走有困难及行走有困难 。 骨质疏松的临床表现 骨折、死亡骨折、死亡 骨质疏松性骨折导致的日常问题骨质疏松性骨折导致的日常问题 机能受损、活动能力下降机能受损、活动能力下降 活动减少引起更多的骨量丢失活动减少引起更多的骨量丢失 腹部压迫、食欲减退腹部压迫、食欲减退 肺功能减退肺功能减退 睡眠失调睡眠失调 寿命缩短寿命缩短 自尊丧失自尊丧失 Wasnich RD: Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabol

10、ism. 4th edition, 1999 5050岁以上妇女椎体，腕部和髋部岁以上妇女椎体，腕部和髋部 骨折的发生率骨折的发生率 40 30 20 10 506070 80 椎体 髋 部 腕部 年龄（岁） 每1000个妇女中的 年发生率 髋部骨折的危害性髋部骨折的危害性 一旦发生髋部骨折，几乎总是需要外科手术干预一旦发生髋部骨折，几乎总是需要外科手术干预 手术往往给病人带来很大痛苦，很少能完全康复手术往往给病人带来很大痛苦，很少能完全康复 - -约有约有20%20%的患者在一年内死亡的患者在一年内死亡 - -有有10-15%10-15%的患者在出院后必须转至疗养院，继续接的患者在出院后必须

11、转至疗养院，继续接 受受1 1年以上的长期护理年以上的长期护理 - -有有25-35%25-35%的患者在出院后虽可以回家，但日常生活的患者在出院后虽可以回家，但日常生活 不能自理不能自理 髋部骨折后，髋部骨折后，20%20%的患者将在一年内再次发生脆性骨折的患者将在一年内再次发生脆性骨折 Kanis JA Osteoporosis. Blackwell Healthcare Communications Ltd;1997.Siris etal.2002 JAMA submitted 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 双能双能X X线骨密度测量法线骨密度测量法 (DXA): (DXA): 中央设备

12、中央设备 骨质疏松的诊断标准骨质疏松的诊断标准* *（WHO 1994WHO 1994） 基本正常 1 SD T值-11 骨量减少 2.5 SD T值-2.5 严重骨质疏松症 2.5 SD+骨折 西方白人妇女西方白人妇女 *任何部位发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质 疏松症。 骨折危险性骨折危险性 骨密度下降一个标准差，骨折的风 险增加1.53.0倍； 骨密度下降2.5个标准差，最终有超 过95%的人骨折。 鉴别诊断鉴别诊断 原发性骨质疏松需与以下疾病鉴别：原发性骨质疏松需与以下疾病鉴别： 内分泌性骨质疏松内分泌性骨质疏松 血液系统疾病血液系统疾病 结缔组织疾病结缔组织疾病 骨代谢生化指标骨代谢

13、生化指标 分型分型骨形成指标骨形成指标骨吸收指标骨吸收指标 血清血清血浆血浆尿尿 ALPALP骨钙素骨钙素 1 1型胶原型胶原 羧基前羧基前 肽肽 抗酒石酸抗酒石酸 酸性磷酸酸性磷酸 酶酶 吡啶啉吡啶啉 /Cr/Cr 羟脯羟脯 氨酸氨酸 /Cr/Cr Ca/CrCa/Cr 高转高转 换型换型 低转低转 换型换型 N N N NN N或或N N或或 N N N N N N 骨质疏松诊断流程 骨密度检查 化验指标正常 排除其他 内分泌代谢疾病 （专科检查） 无骨折 治疗 血、尿常规，钙、磷、碱性磷酸酶，胸、腰椎侧位相+酌情项目 骨质疏松危险因素 骨密度检查 骨折 化验指标异常 T-2.5 T-1

14、高风险 低风险 -2.5T-1 FRAX 治疗 中风险 酌情治疗 基础治疗 治疗 基础治疗 骨质疏松症的治疗与预防骨质疏松症的治疗与预防 骨质疏松症的低治疗率骨质疏松症的低治疗率 患者髋部骨折后进行抗骨质疏松药物治患者髋部骨折后进行抗骨质疏松药物治 疗，其再次发生骨折的危险性可减少疗，其再次发生骨折的危险性可减少50%50% 国际骨质疏松基金会调查结果，国际骨质疏松基金会调查结果，75%75%患骨患骨 质疏松的绝经后妇女没有得到治疗质疏松的绝经后妇女没有得到治疗 仅有仅有1/31/3的椎体骨折被诊断的椎体骨折被诊断 没有发生骨折时，根据没有发生骨折时，根据T T值决定值决定 应治疗谁？应治疗谁

15、？ 4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0 T-值值 骨质疏松骨质疏松 正常骨量正常骨量 低骨量低骨量 (骨质减少骨质减少) 治疗治疗 骨折风险预测简易工具（FRAX) 用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质 疏松性骨折发生概率； 通过网址获得： http:/www.shef.ac.uk/FRAX/ 中国还没有自己的治疗阈值。美国指南中提示 FRAX工具计算出髋部骨折概率3%或任何重要 的骨质疏松性骨折发生概率20%时，视为骨 质疏松性骨折高危患者。 T-2.5 T-1 高风险 低风险 -2.5T-1 FRAX 治疗 中风险 酌

16、情治疗 基础治疗 治疗 基础治疗 治疗与预防治疗与预防 治疗目的：治疗目的： 减轻痛苦减轻痛苦 减慢骨转换率减慢骨转换率 降低骨矿密度降低骨矿密度(BMD)(BMD)的丢失速度的丢失速度 最终治疗目的是预防骨折最终治疗目的是预防骨折 预防骨质疏松症基础措施 = ？ + 治疗与预防治疗与预防 基础治疗：基础治疗： 运动：运动：增加增加, ,保持骨量保持骨量 辅助治疗：辅助治疗：戒烟酒，停用致骨松药物，缩短戒烟酒，停用致骨松药物，缩短 卧床时间卧床时间 钙剂钙剂: :需钙量需钙量8001200mg/8001200mg/日日 分次服比一次服吸收好分次服比一次服吸收好 睡前服减少夜间骨钙动员和流失睡前

17、服减少夜间骨钙动员和流失 单用不能充分预防再次骨折单用不能充分预防再次骨折为预防骨质疏松为预防骨质疏松 的基础治疗的基础治疗 1克元素钙葡萄糖酸钙克元素钙葡萄糖酸钙10.79克克 乳酸钙乳酸钙7.7克克 碳酸钙碳酸钙2.5克克 治疗与预防治疗与预防 基础治疗：基础治疗： 维生素维生素D D的治疗：的治疗： 补充补充VD3VD3比补充比补充VD2VD2的效果好的效果好 各种各种VDVD应用剂量：应用剂量： 罗盖全：罗盖全：0.250.5 g/0.250.5 g/天天 阿尔法阿尔法D3D3（-V-V）：）：初始初始0.5 g/0.5 g/天天， 维持维持量量0.250.5 g/0.250.5 g/

18、天天 维生素维生素D D3 3：8001600 IU/8001600 IU/天天 定期复查血钙及尿钙定期复查血钙及尿钙, ,防止防止VDVD中毒中毒 VDVD和钙剂合用为治疗骨质疏松的基础治疗和钙剂合用为治疗骨质疏松的基础治疗 补充钙和维生素D 制剂的注意事项 作为防治骨质疏松的基本健康补充剂，钙和维生素D 一般应长期服用。 以上推荐剂量长期应用总体是安全的。必要时可检测 血及尿钙水平以做调整。 钙和维生素D 应当和其它抗骨质疏松药物长期合并应 用。 对有钙代谢异常、肾结石等患者应谨慎使用，在检测 血及尿钙水平后酌情决定。 使用普通维生素D 时，可通过测定血中25（OH）D 了 解维生素D 的

19、营养状态以调节剂量。使用活性维生素D 及其类似物时，不能通过测定血中25（OH）D 水平评 估维生素D 的营养状态。 治疗与预防治疗与预防 对症治疗：对症治疗： 镇痛：适量非甾体抗炎药，降钙素镇痛：适量非甾体抗炎药，降钙素 矫形预防畸形加剧矫形预防畸形加剧 骨折治疗骨折治疗 钙剂钙剂 HRTHRT ERT ERT （子宫切除妇女）（子宫切除妇女） 雌激素衍生物和雌激素衍生物和SERMSERMS S 降钙素降钙素 双膦酸盐双膦酸盐 氟氟 PTHPTH 同化类固醇同化类固醇 维生素维生素D D及其衍生物及其衍生物 依普拉封依普拉封( (合成的磺酮类合成的磺酮类 治疗与预防治疗与预防 特殊治疗：特殊

20、治疗： 雌激素雌激素 围绝经明显更年期症状的骨质疏松病人可围绝经明显更年期症状的骨质疏松病人可 应用应用HRTHRT治疗治疗 短期使用短期使用HRTHRT，症状消失，可换用其他药，症状消失，可换用其他药 物物 从最低剂量开始使用从最低剂量开始使用, ,强调个体化调控强调个体化调控 除外禁忌症者除外禁忌症者 治疗与预防治疗与预防 特殊治疗：特殊治疗： 选择性雌激素受体调节剂（选择性雌激素受体调节剂（SERMSERM） 对骨类似雌激素样作用对骨类似雌激素样作用 改善血脂、减少动脉粥样硬化形成改善血脂、减少动脉粥样硬化形成, ,起到起到 类雌激素的作用类雌激素的作用 对子宫内膜，乳腺有抗雌激素作用对

21、子宫内膜，乳腺有抗雌激素作用 对更年期症状没有明显缓解作用对更年期症状没有明显缓解作用 种类：他莫昔芬，雷洛昔芬种类：他莫昔芬，雷洛昔芬 治疗监测：妇科，乳腺治疗监测：妇科，乳腺 治疗与预防治疗与预防 特殊治疗：特殊治疗： 雄激素：雄激素：一般不用一般不用 降钙素：降钙素：降钙素能预防脊椎骨折，不能预防非脊椎骨降钙素能预防脊椎骨折，不能预防非脊椎骨 折，折，有效缓解骨痛有效缓解骨痛 适应症：高转换骨质疏松，骨质疏松伴或不适应症：高转换骨质疏松，骨质疏松伴或不 伴骨折，变形性骨炎，急性高钙血伴骨折，变形性骨炎，急性高钙血 症或高钙血症危象。症或高钙血症危象。 副作用：恶心，颜面潮红，呕吐，热感，眩副作用：恶心，颜面潮红，呕吐，热感，眩 晕、步态不稳晕、步态不稳 治疗与预防治疗与预防 降钙素：降钙素： 密钙息密钙息( (鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素) ) 短期疗法短期疗法( (缓解骨痛缓解骨痛):): 皮下皮下/ /肌注：第一周肌注：第一周5050100U/d,100U/d,第二周第二周5050100U/qod100U/qod ，3 3天起效，天起效，7 7天达最大效果天达最大效果 鼻喷剂：第一周每鼻鼻喷剂：第一周每鼻50U/d,50U/d,第二周每鼻第二周每鼻50