质控小组工作制度

1、质控小组工作制度一、在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作， 制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。二、组织本科室人员学习有关规章制度、 岗位责任制、 各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行 全员质量教育，提高质量意识。三、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行 质量控制， 采取有效措施对基础质量、 环节质量、 终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改 进措施。四、根据医院医疗质量考核管理办法对本科室的 医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并 按考核办法进行奖惩。五、每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行 回顾性分析， 吸取经验教训， 落实各项预防措施， 抓好医疗缺陷的防

2、范工作， 防止医疗事故的发生。六、科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗 质量控制工作进行总结，并做好活动记录。1质量考核标准（外系）1、按规定进行病例讨论， 对三日未能确诊的、 危重症的 以及其它较复杂的疑难病例应及时组织科内临床病 例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、按规定执行三级医师查房。3、病程记录及时完整。4、按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、及时参加会诊， 急诊随叫随到， 常诊不超过 24 小时。6、输血管理，输血前查免疫四项， 按规定填写输血治疗 同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。8、按规定执行各项技术操作。9、

3、药品收入占住院收入比例符合规定要求。10、完成指令性任务。11、甲级病案率90%。12、入院三日确诊率95%。13、危重病人抢救成功率 84%。14、单病种治愈好转率平均值。15、医务人员“三基”考试合格率达 100%。16、传染病漏报率 0。17、医疗事故发生率 0。1、按规定进行病例讨论， 对三日未能确诊的、 危重症的 以及其它较复杂的疑难病例要及时组织科内临床病 例讨论，大中型手术和新开展的手术要进行术前病例 讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。2、按规定执行三级医师查房。3、病程记录及时完整。4、按规定执行交接班制度，危重病人进行床旁交接班。5、及时参加会诊， 急诊随叫随到， 常诊

4、不超过 24 小时。6、输血管理，输血前查免疫四项， 按规定填写输血治疗 同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指 征。7、合理使用抗生素。8、按规定执行各项技术操作。9、药品收入占住院收入比例符合规定要求。10、完成指令性任务。595%。100%11、甲级病案率90%。12、入院三日确诊率95%。13、危重病人抢救成功率 84%。14、单病种治愈好转率平均值。15、手术前后诊断与病理诊断符合率16、无菌手术切口甲级愈合率97%17、无菌手术切口感染率W 0.5%。18、医务人员“三基”考试合格率达19、传染病漏报率 0。20、医疗事故发生率 0。#质量考核标准（门诊）1、严格执行岗位责

5、任制，健全各项规章制度。2、各项技术操作按规程。3、按照 医院感染管理规范 认真做好消毒隔离工作4、坚持业务学习制度，有学习记录。5、门诊病例书写合格率90%。6、门诊处方合格率98%。7、危重病抢救成功率80%。8、医务人员“三基”考试合格率 100%。9、各种辅检申请单填写规范。10、合理使用抗生素。11、传染病漏报率 0。12、医疗事故发生率 0。7功能检查科质量考核标准1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、严格执行消毒隔离制度。3、检查报告单要认真描写， 字迹清楚， 运用医学术语恰 当准确，报告内容全面详细，签字清晰，提高诊断符 合率。4、及时发出检查报告单， 危重病人进行床头

6、拍片， 急诊 拍片 30分钟出报告， 平诊检查 24小时出报告， 一般 预约不超过三日。5、甲级片率40%。6、废片率W 4%。7、X线检查阳性率50%。8、X 线片保管完好无丢失，借阅制度完善，登记及时。9、设备专人保养，专人维护并有使用保养记录。10、设备完好率80%。1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、严格执行消毒隔离制度。3、做检查前认真阅读申请单， 了解患者是否按要求做好 准备。4、检查结果报告单按规定认真填写、 字迹清楚， 医学术 语恰当准确，报告内容全面详细客观，签字清楚，提 高诊断符合率。5、及时准确发出报告单，急诊检查随时进行， 30 分钟 出报告，平诊检查 24

7、小时内出报告；一般预约不超 过三日。6、积极配合临床需要开展新技术、 新项目，危重病人进 行床边检查。7、各种检查仪器专人保管， 定期维护保养， 做好使用保 养记录。&设备完好率80%。9、 检查结果登记规范、资料保存完好。9病理科质量考核标准1、严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、开展临床用药监督和指导。3、严格执行核对制度， 调剂配方投药准确无误， 门诊处方发药复核率80%，住院发药符合率90%，出门 差错率2/10000,中药处方饮片误差士 V 5%，每张处 方计价误差w 0.10元。4、严格操作规程，制剂成品率 90%，制剂检验率90%，普通制剂合格率95%，制剂返工率w 10%,

8、灭菌制剂合格率90%。5、严格执行毒、麻、精神药品管理制度。6、药品供应率90% （按上级颁发的基本用药品种计 算）。7、库存药品帐物相符, 管理有序。库存完好率 100%（中药饮片 90%）。1、严格执行岗位责任制，各项规章制度。2、取材准确，病理切片整齐、 薄厚适度、染色均匀正确， 封片好，编号清楚，制片达标。3、镜检观察仔细，记录完整。4、报告项目齐全，字迹工整，医学术语恰当准确，诊断符合率90%。5、切片质量优良率75%。6、冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率90%。7、病理切片标本保管无遗失，借出有登记。11检验科质量考核标准1、各项制度、操作规程健全落实。 、2、各项实验方法严格按操

9、作规程。3、严格执行消毒隔离制度。4、室内质控有质控图，能定期分析总结。5、 临床化学室质评得分 VIS80%,血液细 胞计数和血凝得分 PT 80%，免疫学室间质评得分 PT 80%，细菌鉴定及药敏室间质评得分率PT 80%。6、 化验单字迹清楚、无漏项、签全名，急诊化验项目 2 小时出报告，平诊 24 小时出报告，疑难结果有会诊 复查制度。7、 采血做到一人一针一管。8、各室有检查结果登记，记录规范。9、 各种仪器有专人保管和维护保养记录。血库：1 、 严格执行各项工作制度和操作规范。#2、血型鉴定、交叉配血严肃认真，严格执行操作程序。3、储血专用冰箱运转中温度符合要求（全血 260C）。

10、4、每 4 小时记录血库冰箱温度一次，并有记录签字。5、溶浆水温不得超过 370C。6、受血者和献血者的血液标本在 2 60C 至少存留七 天。7、血库不得发出报废血或过期血。13核磁室质量考核标准1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实医疗废物管理条例 。4、检查前认真阅读申请单， 询问病人是否按要求做好准 备。5、检查结果报告单字迹清楚、 签名清晰， 报告内容全面 详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断 符合率。6、按规定及时准确发出报告单。7、检查结果登记规范、资料保存完好。8、积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、各种设备、仪器专人保

11、管，定期维护保养，做好使用 保养记录。10、设备完好率80%。1、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。3、贯彻落实医疗废物管理条例 。4、检查前认真阅读申请单， 询问病人是否按要求做好准 备。5、检查结果报告单字迹清楚、 签名清晰， 报告内容全面 详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断 符合率。6、按规定及时准确发出报告单。7、检查结果登记规范、资料保存完好。8、积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用 保养记录。10、设备完好率80%。151、严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。2、按操作规程执行各项操作。

12、3、贯彻落实医疗废物管理条例 。4、检查前认真阅读申请单， 询问病人是否按要求做好准 备。5、检查结果报告单字迹清楚、 签名清晰， 报告内容全面 详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断 符合率。6、按规定及时准确发出报告单。7、检查结果登记规范、资料保存完好。8、积极配合临床需要开展新技术、新项目。9、各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用 保养记录。10、设备完好率80%。办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围仁本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。2 此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1 公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行

13、政文员进行清扫；2 个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1 )保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。2 )保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明3 )保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。4)保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。5 )保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定(或隐蔽)的地方。6 )保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。7)垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1 )办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽

14、屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。2 )办公文件、票据：办公文件、票据等应分类放进文件夹、文件盒中，并整齐的摆放至办公桌左上角上。3)办公小用品如笔、尺、橡皮檫、订书机、启丁器等，应放在办公桌一侧，要从哪取使用完后放到原位。4)电脑：电脑键盘要保持干净，下班或是离开公司前电脑要关机。5)报刊：报刊应摆放到报刊架上，要定时清理过期报刊。6 )饮食水机、灯具、打印机、传真机、文具柜等摆放要整齐，保持表面无污垢，无灰尘，蜘蛛网等，办公室内电器线走向要美观，规范，并用护钉固定不可乱搭接临时线。7)新进设备的包装和报废设备以及不用的杂物应按规定的程序及时予以清除。3.个人卫生应注意以下几点：1) 不随地吐痰，不随地乱扔垃圾。2) 下班后要整理办公桌上的用品，放罢整齐。3