ACEI临床应用特点[医学技术]

1、药剂科临床药学室药剂科临床药学室 ACEIACEI的临床应用特点的临床应用特点 1医学技术 1965年，Ferreira 从毒蛇毒液分离出一种最初认 为具有抑制激肽酶和加强缓激肽作用的物质，随 后被证实其具有抑制ACE作用的肽类物质。 1981年全球第一个ACEI开博通上市用于治疗高血 压。近年来人们研制出了20余种ACEI类药物，临 床应用较多的培哚普利、雷米普利等。 ACEI在世界范围内得到了极大的研究、发展和应 用，是当今世界上研究开发、应用销售增长最快 的一类心血管药。 2医学技术 主要内容主要内容 ACEIACEI的适应症的适应症 ACEIACEI的降压机制的降压机制 ACEIACE

2、I的分类的分类 各种各种ACEIACEI的比较的比较 ACEIACEI副作用及处理副作用及处理 ACEIACEI的药物相互作用的药物相互作用 ACEIACEI应用要点应用要点 3医学技术 ACEI ACEI的适应症的适应症 4医学技术 ACEIACEI的适应症的适应症 ACEI作为治疗高血压的一线药物，可用于治疗轻 度至重度的各型高血压； ACEI具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件 的发生； ACEI尤其适用于高血压合并糖尿病、心力衰竭、 心肌梗死、肾功能不全并蛋白尿等情况ACEI 是首选药物。 5医学技术 强适应证强适应证-只有ACEI拥有全部6个强适应证 JAMA. 2003; 289

3、: 2560-2572 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 强适应症强适应症 利尿剂利尿剂 受体阻滞剂受体阻滞剂 ACEIARBCCB 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发 6医学技术 ACEI ACEI的降压机制的降压机制 7医学技术 肽链肽链 内切酶内切酶 血管舒张血管舒张 抗增殖抗增殖 无活性肽无活性肽 Ang-(1-7) AT (1-7) 受体受体 ACE ACE 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 I Ang II AT1受体受体 AT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体 血管收缩血管收缩 增殖增殖 基质形成基质形成 醛固酮分泌醛固酮分泌

4、 血管舒张血管舒张 抗增殖抗增殖 凋亡凋亡 血管完整性血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF 无活性肽无活性肽 激肽原激肽原 缓激肽缓激肽 激肽释放酶激肽释放酶 BK B2受体受体 ACE-I 抑抑 制制 抑抑 制制 阻阻 断断 ARB ACEIACEI的降压机制的降压机制 8医学技术 ACEI ACEI的分类的分类 9医学技术 ACEIACEI的分类的分类 根据化学结构可分为： (1)巯基或硫基类：卡托普利(-SH)、阿拉普利 (-SR)等； (2)羧基(-COOH)类：依那普利、贝那普利、培哚 普利、雷米普利； (3)次膦酸基(-POO-

5、)类：福辛普利。 10医学技术 ACEIACEI的分类的分类 根据药代动力学可分为： （1）经肾通道排泄 （2）经肝肾双通道排泄 根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为： （1）高亲和力 （2）低亲和力 11医学技术 ACEIACEI的分类的分类 根据是否前体药可分为： (1)前体药物：在体内肝脏和消化道黏膜水解成活 性代谢物发挥作用。 (2)非前体药物，直接具有活性，通过肝脏代谢， 如卡托普利 (3)非前体药物，直接具有活性，不通过肝脏代谢， 如赖诺普利 12医学技术 各种各种ACEIACEI的比较的比较 13医学技术 喹那普利 贝那普利 雷米普利 培垛普利 赖诺普利 依那普利 福辛普

6、利 卡托普利 高 低 Dzau VJ. et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1-20 羧基ACEI的组织亲和力较高； 巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较 低； 高亲和力ACEI更好改善血管内皮功 能，具有良好的靶器官保护作用。 各种各种ACEIACEI的组织亲和力的组织亲和力 14医学技术 各种各种ACEIACEI的作用的作用 ACEI与ACE的Zn2+结合，抑制其活性。 ACEI与Zn2+的亲和力及与“附加结合点”结合的数 目决定ACEI的作用强度和作用持续时间。 一般来说，含羧基的ACEI比其他两类与Zn2+结合牢 固，故作用也比较强、较久。 15医学技术

7、 药物化学 类别 是否前 体药物 作用形式降压特点 卡托普利 -SH 否卡托普利速效、短效 福辛普利 -POOR是福辛普利拉 强效、长效，较卡托普利 强3倍 依那普利 -COOH 是依那普利拉 强效、长效，比卡托普利 强10倍，作用慢而持久 培哚普利 -COOH 是培哚普利拉 强效、长效，作用慢 贝那普利 -COOH 是贝那普利拉 强效、长效 16医学技术 等效剂量等效剂量 依那普利依那普利 10mg10mg 培哚普利培哚普利 4mg4mg 雷米普利雷米普利 2.5mg2.5mg 福辛普利福辛普利 15mg15mg 卡托普利卡托普利 50mg50mg 贝那普利贝那普利 7.5mg7.5mg 1

8、7医学技术 各种各种ACEIACEI的药动学的药动学 药物口服 吸收率 起效时间血药浓度 达峰时间 消除 半衰期 维持 时间 谷峰比肾排泄 比例 卡托普利75%15min1h2-3h6-8h25%95% 福辛普利36%1h3h12h24h64%50% 依那普利60%1h3.5-4.5h11h18-24h51%88% 培哚普利1h3-4h3-10h18-24h35%75% 贝那普利37%1h1-1.5h初始3h 终末22h 24h40%88% 速效、短效速效、短效 每日给药每日给药3次次 慢效、长效慢效、长效 每日每日1次次 福辛普利、依那普利谷峰比在福辛普利、依那普利谷峰比在50%以上，以上，

9、 能够平稳持续降压，能减少血压波动能够平稳持续降压，能减少血压波动 福辛普利肝肾福辛普利肝肾 双通道排泄双通道排泄 18医学技术 药物规格 mg 用法用量 服药时间其他 卡托普利12.5mg1次12.5-50mg 每日3次 饭前1h服用每日仅服1次的长效降压 药宜在早晨7时左右,每日 服用2次的宜在下午4时再 补充一次 福辛普利10mg1次10-40mg 每日1次 餐前、餐中或餐 后服用均可 依那普利5mg1次10-20mg 每日1次 餐前、餐中或餐 后服用均可 贝那普利10mg1次10-40mg 1次或2次服用 早晨7时左右 培哚普利4mg1次4mg-8mg 每日1次 清晨饭前一次服 用 晚

10、间服用培哚普利能更好 的降压，可扭转非杓型高 血压为杓型高血压 19医学技术 药物咳嗽发生率其他不良反应 卡托普利2.4-20% 常见皮疹、瘙痒、味觉障碍、心动过速 依那普利3.5% 眩晕头痛，较少引起皮疹、低血压、氮质血症、 血钾增高、肾功能障碍、血管性水肿等 福辛普利2.2%与依那普利相似 培哚普利2.5%与依那普利相似 视力障碍、耳鸣、肌肉痉挛 贝那普利1.2%与依那普利相似，但较少、较轻。 光敏反应、尿频 ACEIACEI副作用及处理副作用及处理 20医学技术 干咳：干咳：最常见，通常发生在用药1周至数月之内， 程度不一，夜间更多见。停药后干咳一般在1周内 基本消失，并可改用ARB。

11、血管性水肿：血管性水肿：罕见，但有致命危险。从轻度胃 肠功能紊乱到发生喉头水肿而呼吸困难及死亡， 多发生在治疗第一个月内，停用ACEI后几小时内 消失。 21医学技术 高血钾症高血钾症 较常见于慢性心衰，老年，肾功能受损，糖尿病， 补充钾盐或合用保钾利尿剂、非甾体抗炎药的患 者。 ACEI应用后1周应复查血钾，如血钾6.0mmol/l 找出高血钾的原因和限制钾摄入，必要时应停用 22医学技术 低血压低血压 首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不足和 心力衰竭患者更容易发生。 防止方法：推荐采用小剂量起始，先停用利 尿剂1-2d，以减少患者对RAS的依赖性。 23医学技术 肾功能恶化肾功能恶化

12、（1）急性肾功能衰竭 多发生于心力衰竭患者过度利尿，血容量低下， 低钠血症，双侧肾动脉狭窄，单侧肾动脉狭窄及 移植肾或合用非甾体抗炎药。老年心力衰竭患者 及原有肾损害的患者特别要加强监测。 肾功能异常患者使用ACEI，以选择经肝肾双通道 排泄的ACEI为好。肌酐265mol/l 患者应用 ACEI，尚有争论。 24医学技术 （2）蛋白尿 ACEI对肾病伴有蛋白尿(如糖尿病性肾病)具有明 显的肾脏保护作用，可改善肾小球内高压、高灌 注和高滤过，可减少蛋白尿； 但ACEI也可引起蛋白尿，较罕见。 25医学技术 各种各种ACEIACEI在特殊人群的应用在特殊人群的应用 药物孕妇儿童老年人绝对禁忌 症

13、 其他注意事项 福辛普利妊娠高 血压绝 对禁用 ACEI， 可使胎 儿畸形 不推荐用于儿 童 不需要减量血管性水 肿、ACEI 过敏、妊 娠以及 双侧肾动 脉狭窄 肝肾功能不全及老年 患者不需减量 卡托普利仅限于其他降 压治疗无效者 0.3mg/kg 对降压作用敏 感，应用本品 须酌减剂量 肾功能不全患者慎用， 采用小剂量或减少给 药次数 依那普利未研究未研究同上 贝那普利研究不充分监测肾功能同上 培哚普利未确定监测肾功能同上，含乳糖禁用于 先天性半乳糖血症， 葡萄糖吸收障碍者 26医学技术 肾功能不全患者服用不同肾功能不全患者服用不同ACEIACEI 的的AUCAUC变化变化 严重肾功能不全

14、患者服用不同ACEI后, 与肾功能正常者比较的相对药-时曲线下面积(AUC) Data on file. 福辛 普利 拉 培哚 普利拉 15 10 5 0 1.6 3.8 4.0 4.3 4.8 5.1 10.1 12.7 雷米 普利拉 赖诺 普利 苯那 普利拉 依那 普利拉 西拉 普利拉 喹那 普利拉 相对AUC值 （与正常人比较的倍数) 27医学技术 肾衰病人肾衰病人ACEIACEI的选择的选择 选用双通道排泄的ACEI 福辛普利经肝、肾排泄 服用双通道ACEI的无尿病人72小时药物完全清除。 28医学技术 不同不同ACEIACEI减量标准减量标准 药物名称药物名称代谢清除途径代谢清除途径减量服用 卡托普利肾脏GFR 依那普利肾脏GFR 培哚普利肾脏GFR 贝