内科学教学课件：甲状腺功能亢进症

1、 血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、 循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进 为主要表现的一组临床综合症。 l l分类： (表7-9-1) 甲状腺功能亢进症类型 非甲状腺功能亢进症类型 (漏出性 外源性 异位性) l甲状腺功能亢进性甲状腺功能亢进性 （合成增多合成增多） 1. 弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病、病、Basedow病）病） 2. 多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 3. 甲状腺自主高功能腺瘤（甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）病） 4. 新生儿甲亢新生儿甲亢 5. 碘甲亢碘甲亢 6. 桥本甲亢桥本甲亢 7. 滤泡性甲状腺癌滤泡性甲状腺癌 8. 多发

2、性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢多发性自身免疫性内分泌综合征伴甲亢 9. TSH受体基因突变致甲亢受体基因突变致甲亢 10. 垂体性甲亢（垂体性甲亢（TSH甲亢）甲亢） 11. HCG相关性甲亢（相关性甲亢（TSH甲亢）甲亢） 非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型 (漏出性、 外源性、 异位性、有甲亢症状而甲状腺功能不高）有甲亢症状而甲状腺功能不高） 1. 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2. 无症状型甲状腺炎无症状型甲状腺炎 3. 桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 4. 产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPT） 5. 外源甲状腺激素替代（医源性甲亢）外源甲状腺激素替代（医源性甲亢） 6. 异位甲状腺激素

3、产生（卵巢甲状腺肿等）异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等） 7. 放射性甲状腺炎放射性甲状腺炎 l概念： 甲状腺腺体本身产生甲状腺激素(TH) 过多而引起的甲状腺毒症。 常见病因：弥漫性毒性甲状腺肿 结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤 l男:女=1 : 46 l年龄多为2050岁 l临床表现： 1. 甲状腺毒症 2. 弥漫性甲状腺肿 3. 突眼征:单纯性(良性) 浸润性(恶性) 4.胫前粘液性水肿 l病因与发病机理： 遗传易感基础上，因感染、精神创 伤等应激因素而诱发的器官特异性自身 免疫性疾病。 有显著的遗传倾向,与HLA等类型有关。 TRAb ( TSH受体抗体): 1： TSAb

4、(TSH受体刺激性抗体) 与TSH受体结合产生类似TSH的生物效应， 刺激甲状腺增生，TH产生增多。 是甲亢的致病性抗体。 2： TSBAb (TSH刺激阻断性抗体) 与TSH受体结合则阻断TSH与受体结合， 抑制甲状腺增生和TH产生。 l 下丘脑(TRH) l l 腺垂体(TSH) l l 甲状腺(TSH受体) TSAb 交感神经兴奋 新陈代谢加速 1.高代谢症侯群 怕热多汗、疲倦乏力、皮肤温湿、 多食善饥、体重减轻， 胆固醇降低，IGT或DM加重。 2.精神神经系统 烦躁易怒、多言好动、失眠、 思想不集中、记忆力下降， 手、舌震颤，腱反射亢进。 3.心血管系统: 心悸、胸闷、气短 心动过速

5、、休息睡眠不能缓解 第一心音亢进 心律失常、心房颤动 心脏增大、心衰 脉压差增大 4.消化系统 多食消瘦，排便增多， 肝大，肝功能异常。 5.肌肉骨骼系统 甲亢性肌病，周期性瘫痪，重症肌无力 骨质疏松，骨膜下骨炎。 6. 生殖系统 女性月经减少或闭经 男性阳痿 7.血液系统 淋巴细胞和单核细胞增多， 白细胞偏低，血小板寿命缩短。 l弥漫性，对称性，质软至韧，无压痛。 l可闻血管杂音，可触及震颤。 l肿大程度分三度。 l胸骨后纵隔内者需做CT等确定。 l肿大程度与甲亢轻重无关。 l单纯性(良性)： 与交感神经兴奋和TH的肾上腺素能 作用至眼外肌和提上睑肌张力增高有关。 表现：1. 眼球轻度突出

6、2. 眼裂增宽 3. 瞬目减少 Graves眼病（GO）（甲状腺相关性眼病 TAO） ： 多见于男性 25%50%GD伴不同程度GO TSH受体是GD和GO的共同抗原 属T型细胞浸润损伤致病 早期为球后组织及眼外肌炎性反应 后期以增生为主 表现：异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、 斜视、视力下降 体检：眼球明显突出,超出参考值上限3mm （中国女性16mm 男性18.6mm） 眼睑肿胀、闭合不全 眼球活动受限、固定 结膜充血，角膜外露、溃疡，全眼炎 视神经受累、失明 分级 眼睑挛缩 软组织受累 突眼 复视 角膜暴露 视神经 轻度 2mm 轻度 3mm 无或一过性 无 正常 中度 2mm 中度 3

7、mm 非持续性 轻度 正常 重度 2mm 重度 3mm 持续性 轻度 正常 威胁视力 严重 压迫 序号项目 本次就诊 与上次就诊比较 评分 1球后疼痛超过4周 * 1 24周内眼球运动时疼痛 * 1 3眼睑发红、充血 * 1 4结膜弥漫性充血、发红 * 1 5眼睑水肿 * 1 6球结膜水肿 * 1 7泪阜水肿 * 1 8突眼度增加2mm * 1 9眼球向任何方向活动度下降5度以上 * 1 10视力下降（斯内仑视力表下降一行） * 1 CAS3分提示GO活动 自身免疫疾病，可单独存在 多见于胫骨前下1/3处，呈对称性大小不 等暗棕褐红色班块、结节、橘皮状 （图7-9-2） 1.甲状腺危象 2.甲

8、状腺毒症性心脏病 3.淡漠型甲亢 4. T4型甲状腺毒症 5.妊娠期甲亢 6.Graves 眼病 （GO） 1.增强心脏受体对儿茶酚胺的敏感性 2.直接作用于心肌收缩蛋白，发挥正性肌力作用 3.外周血管扩张，阻力下降，心输出量代偿性增 加 表现为 心动过速、心房颤动、心力衰竭 1.“高排出量型心衰” 多为年轻患者 2.诱发和加重原有或潜在缺血性心脏病的心衰， 多见于老年人，属泵衰竭 有甲亢存在,排除其他原因心脏病, 治疗后好转可诊断. 1.妊娠合并甲亢: 注意被妊娠生理变化掩盖症状. 可致流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等 2. 妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）（HCG相关性 甲亢）: HCG和T

9、SH与TSH受体结合存在交叉 反应.(妊三月时) 3. 因TBG增高,故诊断以FT3 FT4 TSH为准. 4. 产后GD 5.产后甲状腺炎 6.新生儿甲亢 l 多见于老年人，除淡漠、消瘦或心 律失常等少数症状外，表现不明显，易 误诊，诊疗不及时易出现危象。 l因甲亢时产生的T3多于T4，检验可见TT3、FT3 升高，TT4、FT4正常，TSH降低 见于疾病早期、治疗中 、治疗后、复发期及缺 碘地区，老年人多见。 l43% GD与GO同时发生，44% GD早于GO l5%甲功“正常”的Graves眼病（EGO） l10%20% GO为单眼受累 l诊断EGO或单眼GO需排除眼部其他疾病 lTT3

10、 (20%) TT4 (100%) 稳定性重复性好 受TBG量的影响 lFT3 (0.35%T3) FT4 (0.025%T4) (起重要生物效应) lTSH 敏感性高 诊断及鉴别病因 lTRAb 75%96% 新诊断GD 阳性 lTSAb 85%100% 新诊断GD 阳性 l 131 I 摄取率 判别甲亢型还是非甲亢型甲状腺毒症 l ECT 诊断甲状腺自主高功能腺瘤有意义 l B超 判断结节情况 l CT MRI 排除其他原因的突眼，评估眼外肌受累情况 l功能诊断（甲状腺毒症的诊断）： 症状 体征 实验室检查 l分类诊断 :甲状腺毒症原因 甲状腺自身性 漏出性 外源性 异位性 l甲亢的原因：

11、 GD 结节性甲状腺肿 腺瘤 1.高代谢症状和体征 2.甲状腺肿大 3.TT4 FT4 升高 TSH 降低 需注意淡漠型甲亢、甲状腺不肿大者及T3型甲亢 1.甲亢诊断确立 2.甲状腺肿大 （少数病例可无肿大） 3.眼球突出和其他浸润性眼征 4.胫前粘液性水肿 5.TRAb TSAb TPOAb 阳性 1+2诊断必备 3、4、5为辅助条件 鉴别诊断： 甲状腺自身性 ( GD 80% 结节性肿 10% 高功能腺瘤5%) 漏出性 外源性 异位性 应与有相同临床表现的疾病鉴别： 单纯性甲状腺肿、神经官能症、 恶性肿瘤、TB、DM等 l一般治疗 l药物治疗 (治愈率约40%) l同位素治疗 (治愈率约8

12、5%) l手术治疗 (治愈率约90%) l药物分类: 硫脲类: PTU （丙硫氧嘧啶） 半衰期60分钟 肝毒性相对大 仅用于妊娠T1期（13个月）甲亢、甲亢危象 咪唑类: MMI （甲巯咪唑） 半衰期46小时 可单次给药 抑制甲状腺过氧化物酶活性 抑制免疫蛋白生成 抑制T4 转换成T3 (大剂量PTU) 1. 病情轻中、甲状腺轻中度肿大 2. 妊娠妇女、年迈体弱者 3. 严重心、肝、肾疾病等不宜手术者 4. 术前准备 5. 术后复发不宜同位素治疗者 6 .同位素治疗前后的辅助治疗 初始期: PTU 50150mg bidtid MMI 1020mg qd 每4周复查甲状腺激素水平 减量期: P

13、TU 50100mg/次/48周 MMI 510mg/次/48周 维持期: PTU 50150mg/d MMI 510mg/d 维持1218月 每2月复查甲状腺激素水平 l停药指征 1. 临床症状全部消失、甲状腺缩小 2.药物维持量小 3. TT3 TT4 FT3 FT4 TSH长期正常 4.TSAb（TRAb） 转阴 甲亢缓解是指停药1年，TSH及甲状腺激素正常 lATD治疗复发率约50%，75%停药3月内复发 l复发治疗可继续ATD，也可131I或手术治疗 1. 粒细胞缺乏（0.10.5%） 可数天内发生，要注意患者发热、咽痛等症状 治疗前常规检查患者基础白细胞，治疗中定期复查 GR1.5

14、109/L时停药，不应换另一种ATD（交叉反应） WBC1.5109/L时减药并加用升白药 2. 皮疹 （5%） 轻者予抗过敏或换另一种ATD 严重者停药，不能换另一种ATD，选 131I或手术治疗 3. 中毒性肝炎： 甲亢可至肝功异常，治疗前后应检查 PTU 致药物性肝炎 0.1%0.2% 暴发性肝坏死起病急，进展快，可致死 MMI 肝毒性是胆汁淤积，肝细胞损伤少 ATD治疗首选MMI 4. 血管炎： PTU可诱发中性粒细胞胞质抗体 （ANCA）阳性小血管炎 并随用药时间延长，发生率增加 PTU和MMI均可引起关节病及狼疮综合征 l治疗机制： 131I 被甲状腺摄取后释放射线，破 坏甲状腺组

15、织细胞。 注意：治疗前ATD要停药一周 l禁忌证: 妊娠、哺乳期妇女 粒细胞缺乏 甲亢危象 严重心、肝、肾功能衰竭，活动性TB 进展期重度突眼 l 适应证 ： 1. 甲状腺肿大度以上 2. ATD治疗过敏不能继续使用 3. 甲亢合并心脏病 4. 甲亢伴WBC、PLT减少或全血细胞减少 5. ATD治疗或手术治疗后复发 6. 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 7. 拒绝手术治疗或有手术禁忌症 8. 浸润性突眼 l并发症： 远期 ：甲状腺功能减退 发生率约10%(1年内) 每年递增5% 10年达4070% 定期监测甲功，出现甲减予甲状腺素终生替代治疗 近期：1 .放射性甲状腺炎 可在治疗后710天发生

16、 2 .可诱发甲亢危象 3 . 加重活动性GO l适应证 1. 甲状腺肿大显著，有压迫症状 2. 中、重度甲亢，长期药物治疗无效 或停药后复发，不愿服药者 3. 胸骨后甲状腺肿 4. 细针穿刺细胞学检查（FNA）怀疑恶变 5. ATD治疗无效或过敏的妊娠患者 【手术于妊娠T2期（46个月）进行】 l禁忌证 1.较严重或发展较快的浸润性突眼者 2.合并严重心、肝、肾疾病不宜手术者 3.妊娠T1期(13个月)及T3期(79个月) 注意做好术前准备 术式：甲状腺次全切除术 复发率约0.8% l 并发症: 甲状旁腺和喉返神经损伤12% l碘剂 ： 甲亢患者应减少碘的摄入 复方碘化钠仅用于术前或甲亢危象

17、 l受体拮抗剂： 阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用 阻断外周组织T4向T3转化 l加重GO的危险因素： 吸烟、T3 5nmol/L (325ng/dl)、TRAb 50% 活动期持续3月、甲亢治疗后发生甲减 l一般治疗：戒烟、限盐利尿、高枕卧位 l注意保护眼睛：墨镜、滴眼液、眼罩 l活动性GO激素治疗： 泼尼松 4080 mg/d bid 24周 每24周减量 2.510 mg/d 疗程312个月 严重者冲击治疗: 甲泼尼龙 5001000 mg/d qod3 l球后外照射：与激素联合使用可增加疗效 l眶减压手术：激素+放射治疗无效，角膜感染或溃疡 压迫视网膜和视神经可能导致失明 l药物治疗：

18、T1期首选PTU，因MMI有致畸作用 T2、T3期、哺乳期首选MMI ATD可少量通过胎盘故剂量尽可能减低 每2周1月监测一次FT4，调整剂量 l同位素治疗：禁忌 l手术治疗：选择在妊娠T2期（46个月） l甲状腺毒症最严重的表现 死亡率20% l诱因 1.应激：如感染、创伤、手术、严重精神创伤、 低血糖、急性心脑血管意外、同位素治疗等 2. 术前准备不足或手术中过度挤压甲状腺 l临床表现： 1.高热(39度)、大汗淋漓、极度疲乏、 皮肤 温热、体重锐减、虚脱、休克 2.心率加快(140次/分)可伴房纤、房扑、心衰 3.烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷 4.厌食、恶心、呕吐、腹泻加重、黄疸 l诊断： 典型者可根据病史、临床表现综合判断 不典型者注意淡漠型甲亢危象 临床高度怀疑及有危象前兆者 按甲亢危象处理 1. 支持治疗，去除诱因 2. 抑制TH合成 (PTU) 及释放 (碘剂 ) 3. 抑制