保险学人身保险课件

1、人 身 保 险 人身保险的定义人身保险的定义 n人身保险以人的生命和身体为承保标的，对人人身保险以人的生命和身体为承保标的，对人 的生老病死等负责保障。的生老病死等负责保障。 n保险标的：生命保险标的：生命生存、死亡生存、死亡 身体身体健康、生理机能、劳动能力健康、生理机能、劳动能力 n通常可以分为人寿保险、健康保险和意外保险通常可以分为人寿保险、健康保险和意外保险 三大类。其中，人寿保险以人的生命为承保标三大类。其中，人寿保险以人的生命为承保标 的，健康保险以人的健康为承保标的，意外保的，健康保险以人的健康为承保标的，意外保 险对被保险人发生意外事故导致的伤残或死亡险对被保险人发生意外事故导

2、致的伤残或死亡 进行保障。进行保障。 玛丽亚玛丽亚凯莉凯莉 n“花蝴蝶花蝴蝶” 玛丽亚玛丽亚凯莉号称凯莉号称 拥有拥有“女神之腿女神之腿” 。她与一。她与一 家厂商签订合约成为代言人。家厂商签订合约成为代言人。 合约中规定，凯莉在代言期合约中规定，凯莉在代言期 间必须呵护双腿，不能有任间必须呵护双腿，不能有任 何损伤。为了保护这双何损伤。为了保护这双“生生 财工具财工具”，玛丽亚不惜砸重，玛丽亚不惜砸重 金，自己先为玉腿投保了金，自己先为玉腿投保了10 亿美元。亿美元。 詹妮弗洛佩兹 n詹妮弗詹妮弗洛佩兹投保了巨额洛佩兹投保了巨额“美体险美体险”。其全。其全 身保险分配如下：身保险分配如下：

3、n脸和头发各为脸和头发各为5000万美元；万美元； n隆胸保险金额为隆胸保险金额为2亿美元；亿美元； n髋部投保了髋部投保了1亿美元；亿美元； n臀部保险金为臀部保险金为2.5亿美元；亿美元； n两条腿的保险金额为两条腿的保险金额为1亿美元。亿美元。 贝克汉姆贝克汉姆 n贝克汉姆为自己的双腿贝克汉姆为自己的双腿 投保了投保了3000万欧元的万欧元的 保险；保险； n世界杯期间，贝克汉姆世界杯期间，贝克汉姆 为自己的那只著名的右为自己的那只著名的右 脚投保了脚投保了1000万欧元万欧元 的保险。保费高达近的保险。保费高达近70 万英镑。万英镑。 人身保险的特征人身保险的特征 n人身保险风险的特殊

4、性人身保险风险的特殊性 n保险合同的特殊性保险合同的特殊性 n保险业务经营管理的特殊性保险业务经营管理的特殊性 自然保费与均衡保费的比较 年龄死亡率 （） 自然保费均衡保费 351.0571.0312214.1852 401.651.6097614.1852 452.6582.5931714.1852 504.3224.2165914.1852 557.0056.8341514.1852 6011.37811.100514.1852 7018.27517.829314.1852 8029.29628.581514.1852 9046.58245.445914.1852 9573.09271.3

5、09314.1852 100112.976110.22114.1852 105171.599167.41414.1852 人身保险的分类人身保险的分类 n人寿保险人寿保险 n意外伤害保险意外伤害保险 n健康保险健康保险 注意：人身保险注意：人身保险 人寿保险人寿保险 普通人寿保险的种类 n死亡保险死亡保险 定期寿险定期寿险 终身寿险终身寿险普通、限期缴费、趸缴普通、限期缴费、趸缴 n生存保险生存保险如子女教育金保险、养老保险如子女教育金保险、养老保险 n两全保险两全保险 危险保费危险保费用于死亡给付用于死亡给付 储蓄保费储蓄保费用于支付退保金或生存给付用于支付退保金或生存给付 死亡保险死亡保险

6、 1.定期寿险（案） 定期寿险是指以死亡为给付保险金条件， 且保险期限为固定年限的人寿保险。 对于被保险人而言，定期寿险最大的优点 是可以用极为低廉的保险费获得一定期限内较 大的保险保障。其不足之处在于若被保险人在 保险期限届满仍然生存，则不能得到保险金的 给付，而且已交纳的保险费不再退还。 死亡保险死亡保险 2.终身寿险 终身寿险是指以死亡为给付保险金条件，且 保险期限为终身的人寿保险。终身寿险是一种不 定期的死亡保险，即保险合同中并不规定期限， 自合同有效之日起，至被保险人死亡止。 终身保险最大的优点是可以得到永久性保障 ，而且有退费的权利，若投保人中途退保，可以 得到一定数额的现金价值（

7、或称为退保金）。 死亡保险死亡保险 3.两全保险 两全保险是指在保险期间内以死亡或生存为给付保险金条件 的人寿保险，也称为生死合险，是将定期死亡保险和生存保险（ 生存保险是指以被保险人在保险期满时仍生存为给付保险金条件 的人寿保险）结合的保险形式。 两全保险是储蓄性极强的一种保险。两全保险的纯保费由危 险保险费和储蓄保险费组成，危险保险费用于当年死亡给付，储 蓄保险费则逐年积累形成责任准备金，既可用于中途退保时支付 退保金，也可用于生存给付。 由于两全保险既保障死亡又保障生存，因此，两全保险不仅 使受益人得到保障，同时也使被保险人本身享受其利益。 请根据以下险种的保险责任判断它属请根据以下险种

8、的保险责任判断它属 于哪种人寿保险？于哪种人寿保险？ A保险的保险责任：保险的保险责任： 在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任：在合同有效期内，保险人对被保险人负下列保险责任： n一、身故：一、身故： （一）被保险人在（一）被保险人在16周岁前身故，保险人按保险金额周岁前身故，保险人按保险金额 的的25给付身故保险金，本合同终止。给付身故保险金，本合同终止。 （二）被保险人在（二）被保险人在16周岁后身故或全残：周岁后身故或全残： 1、如合同生效或复效、如合同生效或复效1年内，保险人给付保险金额的年内，保险人给付保险金额的 40%，并返还所缴保险费（不包括核保后的加费部，并返还所缴保

9、险费（不包括核保后的加费部 分），本合同终止。分），本合同终止。 2、如合同生效或复效、如合同生效或复效1年以后，保险人按保险金额给付年以后，保险人按保险金额给付 身故保险金，本合同终止。身故保险金，本合同终止。 请根据以下险种的保险责任判断它属于哪种人请根据以下险种的保险责任判断它属于哪种人 寿保险？寿保险？ B保险的保险责任：保险的保险责任： 在合同约定有效期内，保险人对被保险人负下列保险责在合同约定有效期内，保险人对被保险人负下列保险责 任：任： n一、身故保险金给付：一、身故保险金给付： （一）被保险人在合同生效或复效一年内因疾病身（一）被保险人在合同生效或复效一年内因疾病身 故，保险

10、人按保险金额给付身故保险金，并无息返还故，保险人按保险金额给付身故保险金，并无息返还 所缴保险费（不包括核保后的加费部分），本合同终所缴保险费（不包括核保后的加费部分），本合同终 止。止。 （二）被保险人因意外伤害身故，或者在合同生（二）被保险人因意外伤害身故，或者在合同生 效或复效一年后因疾病身故，保险人按保险金额的效或复效一年后因疾病身故，保险人按保险金额的5 倍给付身故保险金。倍给付身故保险金。 n二、生存保险金给付：二、生存保险金给付： 被保险人生存至保险期满，保险人按保险金额被保险人生存至保险期满，保险人按保险金额 给付生存保险金，本合同终止。给付生存保险金，本合同终止。 请根据以下

11、险种的保险责任判断它属于哪种请根据以下险种的保险责任判断它属于哪种 人寿保险？人寿保险？ C保险的保险责任：保险的保险责任： 在本合同约定的保险责任有效期间内，在本合同约定的保险责任有效期间内， 若被保险人因疾病或遭受意外伤害事故所致身若被保险人因疾病或遭受意外伤害事故所致身 故或全残，保险人于事故发生后的第一个贷款故或全残，保险人于事故发生后的第一个贷款 归还日，按即时保险金额（不包括在保险事故归还日，按即时保险金额（不包括在保险事故 发生前被保险人未按消费贷款合同约定还款而发生前被保险人未按消费贷款合同约定还款而 形成的逾期欠款）给付保险金予受益人，保险形成的逾期欠款）给付保险金予受益人，

12、保险 责任终止。责任终止。 储蓄型人寿保险储蓄型人寿保险年金保险年金保险 n年金保险：以生存为给付条件，按约定分期给年金保险：以生存为给付条件，按约定分期给 付生存保险金的人寿保险。（实质是生存保险）付生存保险金的人寿保险。（实质是生存保险） 年金的分类：按领取的人数分类年金的分类：按领取的人数分类 n个人年金：以此人生存为给付条件。个人年金：以此人生存为给付条件。 n联合年金：给付到最先发生的死亡为止。联合年金：给付到最先发生的死亡为止。 n联合最后生存者年金：给付到最后一个人死亡为止，联合最后生存者年金：给付到最后一个人死亡为止， 且给付额不变化。且给付额不变化。 n联合生存者年金：给付到

13、最后一个人死亡为止，且联合生存者年金：给付到最后一个人死亡为止，且 给付额进行调整。多见于夫妻投保。给付额进行调整。多见于夫妻投保。 请判断以下属于哪种年金保险？请判断以下属于哪种年金保险？ （按领取人数分类）（按领取人数分类） n某年金保险有某年金保险有A、B、C、D四个被保险人，在给四个被保险人，在给 付期内，保险人每年给付付期内，保险人每年给付1000元养老金。元养老金。 1、在保险期间内，被保险人、在保险期间内，被保险人C身故，此后，保险身故，此后，保险 人每年给付给人每年给付给A、B、D的养老金为的养老金为900元元/年。年。 2、在保险期间内，被保险人、在保险期间内，被保险人C身故

14、，此后，保险身故，此后，保险 人每年给付给人每年给付给A、B、D的养老金为的养老金为1000元元/年。年。 3、在保险期间内，被保险人、在保险期间内，被保险人C身故，此后，保险身故，此后，保险 人不再给付任何养老金。人不再给付任何养老金。 分红型保险分红型保险 n保单持有人可以分享保险公司经营成果的保险 种类，保单持有人每年都有权获得建立在保险 公司经营成果基础上的红利分配。简单的说就 是分享红利，享受公司的经营成果。 新型人寿保险投资型保险 n兼具保障功能和投资功能的新型险种。兼具保障功能和投资功能的新型险种。 n种类：变额寿险种类：变额寿险 万能寿险万能寿险 变额万能寿险（也叫投资连结险）

15、变额万能寿险（也叫投资连结险） 万能终身寿险（新一代寿险产品） n特点：1、透明性。分别列示各定价因素 死亡费用 利息（现金价值） 经营费用（第一年固定收费，以后各年按年缴保费的5收取经 营费用。月度管理费，变额、支取现金、解约等项目特殊服务费。） 2、灵活性。 保费可变、保额可变 3、保单的现金价值不超过保额的法定比例 （联邦所得税法规定） 变额寿险 n1、是一种终身寿险。其保险金额和现金价值随分立帐户 基金的投资业绩上下波动。 n2、经营变额寿险的公司必须以投资公司的身份在SEC （美国证券交易委员会）注册。加拿大不必。 n3、对销售该产品的经纪人、代理人要求必须符合联邦证 券法规定的资格

16、。 平安的投资连结寿险 n集万能、变额、传统于一身的一个险种。 n保费操作： 保险年度 每期保费 保额 投资 一份保费第一年 1260元 1260 次年 1260 1020 240 以后各年 1260 204 1056 购买一份以上 ： 每份第一年 1200 1200 次年 1200 960 240 以后各年 1200 144 1056 人寿保险合同的条款 保险合同条款的现状 n保险条款晦涩难懂保险条款晦涩难懂“天书条款天书条款”。 n调查显示：在已购买保险的被访者中调查显示：在已购买保险的被访者中 不清楚合同免除责任条款的高达不清楚合同免除责任条款的高达45.4% 在不买保险的被访者中，有近

17、在不买保险的被访者中，有近10%的人的人 拒绝买保险仅仅因为看不懂合同。拒绝买保险仅仅因为看不懂合同。 常见条款一不可抗辩条款 n为何要设计不可抗辩条款？为何要设计不可抗辩条款？ 1、长期合同，发生理赔无法考证投保时真实长期合同，发生理赔无法考证投保时真实 性；性； 2、防止保险人的道德风险。、防止保险人的道德风险。 案例一：案例一：不可争条款的运用问题不可争条款的运用问题 1995年年10月，王某因患肺炎无法正常上班，便办了提前月，王某因患肺炎无法正常上班，便办了提前 病退手续。病退手续。1996年年4月，王某投保了简易人身险，保险期限月，王某投保了简易人身险，保险期限 20年，王某还在健康

18、询问栏中填写了年，王某还在健康询问栏中填写了“健康健康”字样。字样。1999 年年9月月10日，王某身故，其家属要求死亡给付。日，王某身故，其家属要求死亡给付。 保险公司进行了调查，发现被保险人投保前患有严重保险公司进行了调查，发现被保险人投保前患有严重 肺炎，并且是因患病而提前病退，王某死于肺心病，这与肺炎，并且是因患病而提前病退，王某死于肺心病，这与 其曾患的肺炎有一定联系。保险公司认为王某故意隐瞒重其曾患的肺炎有一定联系。保险公司认为王某故意隐瞒重 要事实，不履行如实告知义务，违反了要事实，不履行如实告知义务，违反了保险法保险法第第16条条 的规定。但对于这种情况，其家属则提出保险合同订

19、立已的规定。但对于这种情况，其家属则提出保险合同订立已 超过两年，适用不可抗争条款，家属认为保险公司应该赔超过两年，适用不可抗争条款，家属认为保险公司应该赔 偿保险金。偿保险金。 注意：我国对于不可争条款的运用仅限注意：我国对于不可争条款的运用仅限 于于 年龄误告方面。年龄误告方面。 n我国的保险法在不可抗争条款规定中，对年龄 的误报有明确说法，而对于保险实务中争议最 多的“健康”情况不如实告知却无相应规定， 在现有的寿险、健康险条款中也未有对健康方 面不可抗争的内容。 n本案中，王某故意隐瞒健康状况，而保险合同 条款中的除外责任有“投保人或被保险人对投 保隐瞒或欺骗行为”一条，因此，保险公司

20、的 拒赔有其法律依据。 常见条款二宽限期条款 n宽限期多长？宽限期多长？ n宽限期内，保险人是否要承担保险责任？宽限期内，保险人是否要承担保险责任？ n过了宽限期，保险合同的效力发生什么变化？过了宽限期，保险合同的效力发生什么变化？ 常见条款二宽限期条款 n宽限期多长？宽限期多长？60天天 n宽限期内，保险人是否要承担保险责任？宽限期内，保险人是否要承担保险责任？ 承担，但要在赔款中扣除当期应交保费。承担，但要在赔款中扣除当期应交保费。 n过了宽限期，保险合同的效力发生什么变化？过了宽限期，保险合同的效力发生什么变化？ 合同效力中止。合同效力中止。 人身保险合同常用条款人身保险合同常用条款 之

21、 宽限期条款宽限期条款 （案例）（案例） n50岁的赵先生于2000年购买了一份终身生死两全保险，选择10年 分期缴保费方式，保险金额为15万元。2000年5月8日，他首期缴 纳保费6500元，保险合同生效。该合同规定，被保险人如在60周 岁前身故，其受益人将获得2倍于保险金额的保险金30万元。 n2003年5月3日，赵先生因出差去兰州没按时缴纳保险费。5月11 日，赵先生在返回途中因车祸罹难。 n那么，赵先生的保单还有效吗？他能获得保险金给付吗？ 人身保险合同常用条款人身保险合同常用条款 之 宽限期条款宽限期条款 （案例分析）（案例分析） n赵先生的死亡发生在宽限期内，保险公司应对 其负保险

22、责任。其受益人将依照合同的约定得 到30万元的保险金，但应扣除其欠缴的保险费 6500元，即其受益人实际获得保险金为： 30万元-0.65万元=29.35万元。 常见条款三中止复效条款（案） n什么情况下，合同效力中止？什么情况下，合同效力中止？ n合同中止与终止的区别？合同中止与终止的区别？ n合同中止期间保险人是否承担保险责任合同中止期间保险人是否承担保险责任 ？ n合同中止，进行复效的时间和条件是？合同中止，进行复效的时间和条件是？ n合同失效两年后，合同效力发生什么变化？保合同失效两年后，合同效力发生什么变化？保 险人应该怎么做？险人应该怎么做？ 宽限期、复效条款的关系 续期续期 保费

23、保费 应交应交 日日 宽限期宽限期 满日满日 保单复效期保单复效期 结束日结束日 宽限期宽限期 60天天 复效期间复效期间 两年两年 常见条款七自动垫缴保费条款 n垫缴的保费的来源？垫缴的保费的来源？ n有了自动垫缴是否还要补交垫缴当期的保费？有了自动垫缴是否还要补交垫缴当期的保费？ n保费自动垫缴期间保险人是否承担保险责任？保费自动垫缴期间保险人是否承担保险责任？ 周女士从周女士从04.3.30到到07.3.30为其儿子王佟缴了三年康宁为其儿子王佟缴了三年康宁 终身保险，后经考虑决定不再继续投保，向保险公司终身保险，后经考虑决定不再继续投保，向保险公司 退保。因投保人周女士在外地务工，遂委托

24、其表姐张退保。因投保人周女士在外地务工，遂委托其表姐张 某退保。保险公司以其不是本人且不具有委托书不予某退保。保险公司以其不是本人且不具有委托书不予 退保。退保。09.2.20，被保人王皓去向保险公司退保，出，被保人王皓去向保险公司退保，出 具相关资料证明以退其保。保险公司从本应退保金中具相关资料证明以退其保。保险公司从本应退保金中 以垫缴保金，垫缴利息等借口克扣大部分退保金，总以垫缴保金，垫缴利息等借口克扣大部分退保金，总 的退保金应退的退保金应退2000多元，经扣后只得领取多元，经扣后只得领取700余元。余元。 问其缘由，保险公司办事人员以本公司规定为由拒绝问其缘由，保险公司办事人员以本公

25、司规定为由拒绝 退还本应退保金额。并说周女士停保这期间，是由保退还本应退保金额。并说周女士停保这期间，是由保 险公司在续缴保险金，所以要扣垫缴保金。保险公司险公司在续缴保险金，所以要扣垫缴保金。保险公司 这种克扣行为是否合理？这种克扣行为是否合理？ 自动垫交保费不是保险公司强制的，而是在当初自动垫交保费不是保险公司强制的，而是在当初 办理投保的时候，投保单上有个是否选择保费办理投保的时候，投保单上有个是否选择保费 自动垫缴的选项。如果在选择框里打了，那么自动垫缴的选项。如果在选择框里打了，那么 当客户保费停止缴纳的时候，保险公司将从客当客户保费停止缴纳的时候，保险公司将从客 户保单的现金价值中

26、自动进行垫缴保费的划账，户保单的现金价值中自动进行垫缴保费的划账， 以维持保单效力存续。本题关键是保险合同里以维持保单效力存续。本题关键是保险合同里 面有没有自动续费相关条款，如果有，投保并面有没有自动续费相关条款，如果有，投保并 担保，就形成了这个合同的生效，保险公司并担保，就形成了这个合同的生效，保险公司并 未违约，也未做合同以外的事。如果保险合同未违约，也未做合同以外的事。如果保险合同 里没有这样的条款，那么周女士可以向保监会、里没有这样的条款，那么周女士可以向保监会、 消协投诉。消协投诉。 宽限期、自动垫缴、复效条款的关系 续期续期 保费保费 应交应交 日日 宽限期宽限期 满日满日 自

27、动垫缴自动垫缴 保费结束保费结束 日，即保日，即保 单效力中单效力中 止日止日 保单复效期保单复效期 结束日结束日 宽限期宽限期 60天天 自动垫缴保费期自动垫缴保费期 复效期间复效期间 两年两年 常见条款四年龄误告条款 n投保时错误申报年龄，导致实际缴纳保险费和投保时错误申报年龄，导致实际缴纳保险费和 应缴保险费不一致。应缴保险费不一致。 n发生年龄误告两类情况：发生年龄误告两类情况： （1）实际年龄不在投保范围内）实际年龄不在投保范围内 A、合同成立不满两年；、合同成立不满两年；B、合同成立满两年、合同成立满两年 （2）实际年龄在投保范围内）实际年龄在投保范围内 A、少交保费；、少交保费；

28、B、多交保费、多交保费 人身保险合同常用条款人身保险合同常用条款 之 年龄误告条款（案例）年龄误告条款（案例） n李先生为自己购买了一份为期李先生为自己购买了一份为期5年的简易人身险，在投保后的年的简易人身险，在投保后的 1年，因交通事故不幸死亡。他的家人带着相关证明材料，到年，因交通事故不幸死亡。他的家人带着相关证明材料，到 保险公司申领保险金。保险公司在查验这些单证时，发现被保险公司申领保险金。保险公司在查验这些单证时，发现被 保险人李先生投保时所填写的年龄与户口簿上所登记的不一保险人李先生投保时所填写的年龄与户口簿上所登记的不一 致，投保单上所填写的致，投保单上所填写的64岁显然是不真实

29、的。实际上，投保岁显然是不真实的。实际上，投保 时李先生已有时李先生已有67岁，超出了简易人身险条款规定的最高投保岁，超出了简易人身险条款规定的最高投保 年龄（年龄（65岁）。岁）。 n于是，保险公司以投保时申报的被保险人年龄已超过了保险于是，保险公司以投保时申报的被保险人年龄已超过了保险 合同约定的年龄限制为理由，拒付该笔保险金，并在扣除手合同约定的年龄限制为理由，拒付该笔保险金，并在扣除手 续费后，退还了李先生的保险费。续费后，退还了李先生的保险费。 n保险法保险法第第53条第条第1款有这样的规定：款有这样的规定：“投保人申投保人申 报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合报的被保险

30、人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合 同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣 除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立 之日起逾二年的除外。之日起逾二年的除外。”基于这个条款，案例中的李基于这个条款，案例中的李 先生因年龄申报不实，且其保险合同还未超过先生因年龄申报不实，且其保险合同还未超过2年，年， 所以保险人解除了这份合同。所以保险人解除了这份合同。 n既然年龄的不实可能是出自于疏忽或者其它客观既然年龄的不实可能是出自于疏忽或者其它客观 原因，那么有没有补救的措施呢？鉴于这一点，法律原

31、因，那么有没有补救的措施呢？鉴于这一点，法律 规定了一个选择期（在我国是规定了一个选择期（在我国是2年）。在这个期间内，年）。在这个期间内， 保险公司有权选择是否执行选择权，一旦过了该期间，保险公司有权选择是否执行选择权，一旦过了该期间， 保险公司就不能以同样的理由拒绝履行合同。我们可保险公司就不能以同样的理由拒绝履行合同。我们可 以在以在保险法保险法这一条款中看到这样的规定这一条款中看到这样的规定“但是自但是自 合同成立之日起逾二年的除外合同成立之日起逾二年的除外”。这也就是人身保险。这也就是人身保险 合同中常常提到的不可抗辩条款。合同中常常提到的不可抗辩条款。 年龄误告条款的应用： n某人

32、为妻子投保了一款某人为妻子投保了一款20年期的定期寿险，保险金额年期的定期寿险，保险金额 10万元，缴费方式万元，缴费方式10年限交，投保申报年龄年限交，投保申报年龄40岁，缴岁，缴 费费5年后，其妻死亡。年后，其妻死亡。 n（1）保险人在理赔时发现其妻投保时的真实年龄是）保险人在理赔时发现其妻投保时的真实年龄是42 岁，按我国岁，按我国保险法保险法规定，保险人应该怎么处理？规定，保险人应该怎么处理？ n（2）如其妻投保时的真实年龄是）如其妻投保时的真实年龄是37岁，保险人又该怎岁，保险人又该怎 么处理？么处理？ 投保投保 年龄年龄 10年年 限交限交 372220 402540 422760

33、 常见条款五自杀条款（案） n基本内容：基本内容： 两年内自杀，属责任免除，不赔两年内自杀，属责任免除，不赔 两年后自杀，按约定赔偿两年后自杀，按约定赔偿 n被保险人两年内自杀，保险人怎么处理？被保险人两年内自杀，保险人怎么处理？ 退还现金价值退还现金价值不同于其他条款，特别注意！不同于其他条款，特别注意！ n王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成 立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未 履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的 效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日， 王某补交了其所拖欠的保险费及利息，双方协 商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月 10日，王某自杀

34、身亡，其受益人便向保险公司 提出给付保险金的请求。而保险公司则认为 复效日应为合同效力的起算日，于是便以合 同效力不足两年为理由予以拒赔。 问题：1. 请解释自杀条款和复效条款？ 2. 此案中保险人是否应该进行赔付？请 说明理由。 n(1)自杀条款是指根据我国保险法第六十五条的规 定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之 日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照 合同给付保险金。 复效条款固定合同效力中止之日起两年内，经保险人 与投保人协商并达协议，在投保人补交保险费后合同 效力恢复（即复效）。 (2)本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日 算起，并且已满两年期限，保险公司应

35、按合同规定给 付保险金与王某保险金受益人。 因为保险法没有规定自杀条款效力是从合同成立 日算起，还是从复效日算起。因此，在不违背法律和 社会公共利益的前提下应该以保险双方的真实意思表 示为准，即应以合同成立日为准。 常见条款六贷款条款 （保单质押贷款） n贷款的金额和期限是否有限制？利率怎么定？贷款的金额和期限是否有限制？利率怎么定？ n贷款期间发生保险事故保险人是否承担责任？贷款期间发生保险事故保险人是否承担责任？ （1）保单本身必须具有现金价值。人）保单本身必须具有现金价值。人 身保险合同分为两类：一类是医疗费用身保险合同分为两类：一类是医疗费用 保险和意外伤害保险合同，此类合同属保险和意

36、外伤害保险合同，此类合同属 于损失补偿性合同，与财产保险合同一于损失补偿性合同，与财产保险合同一 样，不可以作为质押物；另一类是具有样，不可以作为质押物；另一类是具有 储蓄功能的养老保险、投资分红型保险储蓄功能的养老保险、投资分红型保险 及年金保险等人寿保险合同，此类合同及年金保险等人寿保险合同，此类合同 只要投保人缴纳保费超过一年，人寿保只要投保人缴纳保费超过一年，人寿保 险单就具有了一定的现金价值，保单持险单就具有了一定的现金价值，保单持 有人可以随时要求保险公司返还部分现有人可以随时要求保险公司返还部分现 金价值以实现债权，这类保单可以作为金价值以实现债权，这类保单可以作为 质押物。质押

37、物。 保单贷款三大特点保单贷款三大特点 (2)期限和贷款额度有限制。目前，我国保单质期限和贷款额度有限制。目前，我国保单质 押贷款的期限较短，一般最多不超过押贷款的期限较短，一般最多不超过6个月，个月， 最高贷款余额也不超过保单现金价值的一最高贷款余额也不超过保单现金价值的一 定比例，这个比例各个保险公司有不同的定比例，这个比例各个保险公司有不同的 规定，一般在规定，一般在70%-80%之间；银行则更为之间；银行则更为 宽松，一般可达到宽松，一般可达到90%。期满后贷款一定。期满后贷款一定 要及时归还，一旦借款本息超过保单现金要及时归还，一旦借款本息超过保单现金 价值，保单将永久失效。价值，保

38、单将永久失效。 保单贷款三大特点保单贷款三大特点 (3)保单贷款需收取利息。在我国，目保单贷款需收取利息。在我国，目 前保单贷款的利率还是相对固定的，前保单贷款的利率还是相对固定的， 其利率按照中国保监会规定的预定其利率按照中国保监会规定的预定 利率与同期银行贷款利率较高者再利率与同期银行贷款利率较高者再 加上加上20%计算，其结果高于计算保计算，其结果高于计算保 单现金价值的利率单现金价值的利率。 保单贷款三大特点保单贷款三大特点 贷款条款实例：贷款条款实例： n中国平安中国平安递增养老年金保险条款递增养老年金保险条款：“投保投保 人交费满两周年且保险期限也满两周年的，可人交费满两周年且保险

39、期限也满两周年的，可 向保险人申请贷款，其贷款金额不得超过保险向保险人申请贷款，其贷款金额不得超过保险 单规定退保金的单规定退保金的70%，贷款期限以，贷款期限以6个月为限，个月为限， 贷款利率按同期银行贷款利率上浮贷款利率按同期银行贷款利率上浮10%计计 算，算，” n中国太平洋中国太平洋老来福终身寿险条款老来福终身寿险条款：“投保投保 人缴费且保单生效满人缴费且保单生效满24足月后，可以保险单为足月后，可以保险单为 抵押向保险人申请贷款，贷款金额以当期退保抵押向保险人申请贷款，贷款金额以当期退保 金额的金额的90%为限，借贷期最长为为限，借贷期最长为180天，贷款天，贷款 利率按银行同期流

40、动资金贷款利率计算利率按银行同期流动资金贷款利率计算” 常见条款八不丧失价值条款 除定期寿险以外的长期人寿保险，在保险合同除定期寿险以外的长期人寿保险，在保险合同 生效满生效满2年后，投保人所缴纳保费中的储蓄保年后，投保人所缴纳保费中的储蓄保 费会累积成现金价值，这部分现金价值为保单费会累积成现金价值，这部分现金价值为保单 持有人所拥有，不会因为保险合同效力的终止持有人所拥有，不会因为保险合同效力的终止 而丧失，投保人可以按照有利于自己的方式处而丧失，投保人可以按照有利于自己的方式处 理这部分现金价值。理这部分现金价值。 常见条款九保单转让条款 n绝对转让绝对转让改投保人改投保人 n抵押转让抵

41、押转让我国目前尚未有此条款，各寿险我国目前尚未有此条款，各寿险 公司也没有此类条款。公司也没有此类条款。 n保险金额给付保险金额给付:残疾给付残疾给付=保额保额x残疾程度残疾程度 死亡给付保额的死亡给付保额的100% n案例一：精神病发作受伤死亡案：案例一：精神病发作受伤死亡案： 1998年年7月月20日，日，A市家具厂为包括田由由在内市家具厂为包括田由由在内 的全体职工投保了的全体职工投保了“团意险团意险”，每人保险金额，每人保险金额5万元。万元。 该年该年9月，原来身体健康、精神正常的田由由出现迫月，原来身体健康、精神正常的田由由出现迫 害幻想、行为异常等精神病症状，后来病情日益严重，害幻

42、想、行为异常等精神病症状，后来病情日益严重， 在由其家属监护期间离家出走，因为在外用石头砸伤在由其家属监护期间离家出走，因为在外用石头砸伤 过路行人而被公安机关强制送精神病医院治疗。过路行人而被公安机关强制送精神病医院治疗。10月月 5日，田由由的病情又一次发作。他在医院内四处乱日，田由由的病情又一次发作。他在医院内四处乱 跑，为躲避医务人员的拦阻，竟不顾一切地朝大门已跑，为躲避医务人员的拦阻，竟不顾一切地朝大门已 紧锁的出口直冲过去，结果头部猛地撞在门墙上，造紧锁的出口直冲过去，结果头部猛地撞在门墙上，造 成头外伤颅内血肿，经抢救无效死亡。保险公司对被成头外伤颅内血肿，经抢救无效死亡。保险公

43、司对被 保险人家属提出的保险金给付请求，以被保险人田由保险人家属提出的保险金给付请求，以被保险人田由 由的行为违法及死亡是由于他自杀造成的，属于意外由的行为违法及死亡是由于他自杀造成的，属于意外 伤害保险除外不保的死亡为由予以拒绝。伤害保险除外不保的死亡为由予以拒绝。 n保险公司对这起意外死亡索赔案，你认为应当分别如保险公司对这起意外死亡索赔案，你认为应当分别如 何处理？说出如此处理的理由。何处理？说出如此处理的理由。 n案例二：手术中意外死亡案：案例二：手术中意外死亡案： 1999年年6月月9日，日，C市水泥厂为单位职工投保了市水泥厂为单位职工投保了 “团意险团意险”，每人保险金额，每人保险

44、金额2万元。万元。11月月14日，该厂日，该厂 职工洪淼淼因患急性化脓性梗阻性胆管炎，在医院进职工洪淼淼因患急性化脓性梗阻性胆管炎，在医院进 行手术治疗时突然出现心跳过速，呼吸骤停。经医生行手术治疗时突然出现心跳过速，呼吸骤停。经医生 采取紧急措施使之复苏后，洪淼淼一直处于脑缺氧状采取紧急措施使之复苏后，洪淼淼一直处于脑缺氧状 态，最终于态，最终于11月月23日死亡。经日死亡。经C市医疗事故鉴定委员市医疗事故鉴定委员 会对这一事故的鉴定，结论是患者突然出现的心跳过会对这一事故的鉴定，结论是患者突然出现的心跳过 速，呼吸骤停是手术中难以预料的情况，属于医疗意速，呼吸骤停是手术中难以预料的情况，属

45、于医疗意 外死亡。事后，洪淼淼的妻子持医院的死亡证明向保外死亡。事后，洪淼淼的妻子持医院的死亡证明向保 险公司提出给付保险金的请求。保险公司以被保险人险公司提出给付保险金的请求。保险公司以被保险人 洪淼淼并未遭受意外伤害，应属于疾病死亡为由拒绝洪淼淼并未遭受意外伤害，应属于疾病死亡为由拒绝 给付。给付。 n保险公司对这起意外死亡索赔案，你认为应当分别如保险公司对这起意外死亡索赔案，你认为应当分别如 何处理？说出如此处理的理由。何处理？说出如此处理的理由。 n案例三：两次意外伤害最终死亡案：案例三：两次意外伤害最终死亡案： 2001年年1月月3日，日，D市纺织厂为单位职工投保了市纺织厂为单位职工

46、投保了 “团意险团意险”，每人保险金额，每人保险金额5万元。万元。12月月8日，该厂日，该厂 职工金鑫鑫在厂内干活时被铲车撞伤，造成左腿膝关职工金鑫鑫在厂内干活时被铲车撞伤，造成左腿膝关 节以上骨折，急送职工医院治疗。治疗仅过一个月，节以上骨折，急送职工医院治疗。治疗仅过一个月， 职工医院突然发生大火，因救火不及时，腿伤未愈、职工医院突然发生大火，因救火不及时，腿伤未愈、 无法逃走脱身的金鑫鑫竟被大火烧死。被保险人金鑫无法逃走脱身的金鑫鑫竟被大火烧死。被保险人金鑫 鑫的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意鑫的家属与保险公司在究竟是按第一次还是第二次意 外伤害事故给付保险金的问题上产生了争

47、议。外伤害事故给付保险金的问题上产生了争议。 n保险公司对这起意外死亡索赔案，你认为应当分别如保险公司对这起意外死亡索赔案，你认为应当分别如 何处理？说出如此处理的理由。何处理？说出如此处理的理由。 n保险公司应当按照被保险人死亡给付张欣的家 属保险金。第一次意外事故属于工伤，保险人 本应按照残疾程度百分比给付保额的一定比例， 但随后第二次医院火灾事故中，张欣由于工伤 造成腿脚不便而未能逃脱，可见，工伤是被保 险人最终死亡的近因，因此，保险人应全额给 付死亡保险金。 n案例四：在保险期内出险而在期满后死亡给付案案例四：在保险期内出险而在期满后死亡给付案 1996年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参

48、加了年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了 “学生团体学生团体 平安保险平安保险”（以下简称（以下简称“学平险学平险”），缴付保险费），缴付保险费5元，保险元，保险 金额金额1万元，保险期限一年，保险单上写明：从万元，保险期限一年，保险单上写明：从1996年年9月月1日日 起，至起，至1997年年8月月31日止。日止。1997年秋季开学后，郭晓莲升入三年秋季开学后，郭晓莲升入三 年级，继续参加年级，继续参加“学平险学平险”，保险费提高为，保险费提高为10元，保险金额也元，保险金额也 相应升至相应升至2万元，保险期限则是自万元，保险期限则是自1997年年9月月1日起，至日起，至1998年年 8月月

49、31日止。日止。 1997年年10月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，病势来得凶月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，病势来得凶 猛，经医院抢救无效，于数日后即猛，经医院抢救无效，于数日后即10月月8日死亡。医生诊断病日死亡。医生诊断病 人死亡的原因是狂犬病，此时郭晓莲父亲方才回想起，他女儿人死亡的原因是狂犬病，此时郭晓莲父亲方才回想起，他女儿 的确被被狂犬咬伤过，当时因女儿被咬后并无症状，他也未在的确被被狂犬咬伤过，当时因女儿被咬后并无症状，他也未在 意，也未与肇事人交涉。意，也未与肇事人交涉。 n思考：思考：1、被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤是她在、被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤是她

50、在 读二年级时投保的保险期限内，保险公司应怎么赔偿？赔多少？读二年级时投保的保险期限内，保险公司应怎么赔偿？赔多少？ n2、如果被保险人郭晓莲在、如果被保险人郭晓莲在1997年年7月月15日被狂犬咬伤后，日被狂犬咬伤后， 没有在没有在8月月31日期满时续保，结果在这一年的日期满时续保，结果在这一年的10月月8日死亡，保日死亡，保 险公司是否还承担给付责任险公司是否还承担给付责任? n张平的父亲应领取1万元保险金。因为被保险 人张平被狂犬咬伤是1997年7月15日，虽然被 保险人死亡是在后一个保险期限内发生的，但 遭受意外伤害不是在该期限内，根据构成意外 伤害保险责任的条件之一，被保险人必须在保

51、 险期限内遭受意外伤害，可知此次意外事故属 前一个，即1万元保额的意外伤害保险的责任 范围，不属于2万元保额的意外伤害保险责任 范围。因此，保险人按保额1万元给付保险金。 案例五：残疾保险金的计算 n王某投保人身意外伤害保险一份，保险金额王某投保人身意外伤害保险一份，保险金额50 万元，保险期限为万元，保险期限为2001年年1月月2日至日至2002年年1月月 1日，责任期限为日，责任期限为180天，王某于天，王某于2001年年11月月1 日遭受意外伤害事故，于日遭受意外伤害事故，于2003年年3月月1日因王日因王 某死亡而结束治疗，此前，王某曾于遭受伤害某死亡而结束治疗，此前，王某曾于遭受伤害

52、 后第后第180天做了伤残鉴定，伤残程度为天做了伤残鉴定，伤残程度为40%， 保险人应赔付的保险金是多少？保险人应赔付的保险金是多少？ 案例六：残疾保险金的计算 n被保险人刘某投保一份保险金额为10万元的人身意外 伤害保险，保险期限1年，从2003年1月7日起至2004 年1月6日止。2003年6月25日，刘某因从高处意外坠 楼而导致左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。 则保险公司应给付残废保险金多少？2003年11月9日， 被保险人又因遭遇车祸而致右腿瘫痪，则保险公司是 否负责给付保险金？若给付，给付多少？（残疾程度 百分比：一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节 全部机能永久完全丧失的5

53、0%，一下肢踝关节以 上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失 的50%，一手拇指或食指缺失，或中指无名指小 指中有两个或两个以上手指缺失的10%） n一次事故多处致残，按加总的残疾程度百分比计算 应给付的保险金；在保险期限内发生多次事故，每次 事故应按残疾程度百分比计算应给付的保险金。但无 论何种情况，累计给付的保险金不能超过保额。故正 确的赔付是： 第一次事故：残废保险金=(50%+10%)10万=6万 同时保额相应减少为4万；保险人继续承担保险责任。 第二次事故：残废保险金=50%10万=5万4万 保险人只负责4万。 所以第一次事故，保险人给付6万，第二次事故给付4 万，同时保险责任

54、终止。 第四节第四节 健康保险健康保险 一、健康保险的概念一、健康保险的概念 健康保险是以被保险人的身体为保险标 的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时 发生的费用或损失获得补偿的一种保险。 n免陪额 n共保条款比例条款 n赔付限额 免赔额和共保比例条款 n“被保险人因意外伤害而支付的符合卫生、被保险人因意外伤害而支付的符合卫生、 医疗行政管理部门规定，直接用于治疗的治医疗行政管理部门规定，直接用于治疗的治 疗费、检查费、手术费、药费，保险人对一疗费、检查费、手术费、药费，保险人对一 次事故中次事故中100元以内（含元以内（含100元）的医疗、元）的医疗、 医药费用不承担给付责任，对于一次事

55、故中医药费用不承担给付责任，对于一次事故中 100元以上部分的医疗、医药费用按元以上部分的医疗、医药费用按80的的 比例在保险金额内予以补偿。比例在保险金额内予以补偿。” 比例给付条款 n固定比例：固定比例：“被保险人每次住院发生的合理的、必要被保险人每次住院发生的合理的、必要 的的药费、床位费、治疗费、护理费、手术费、药费、床位费、治疗费、护理费、手术费、 检查费、输血费和救护车费，保险人在以上各项费用检查费、输血费和救护车费，保险人在以上各项费用 保险金额内承担保险金额内承担85%的给付责任的给付责任 ” n累进比例：累进比例： 赔偿限额条款 n“在保险期间内，无论被保险人一次或多次发在保

56、险期间内，无论被保险人一次或多次发 生意外伤害而进行治疗，保险人均按规定给付生意外伤害而进行治疗，保险人均按规定给付 保险金，但累计给付金额达到保险金额全数时，保险金，但累计给付金额达到保险金额全数时， 保险人对该被保险人的保险责任终止。保险人对该被保险人的保险责任终止。” 定额给付方式举例一：住院补贴保险 n保险人对其住院治疗期间依下列约定给付住院保险人对其住院治疗期间依下列约定给付住院 补贴金：补贴金： n一、医疗补贴金：保险人按日住院补贴金乘以一、医疗补贴金：保险人按日住院补贴金乘以 实际住院天数给付医疗补贴金；实际住院天数给付医疗补贴金； n二、看护补贴金：保险人按日住院补贴金的二、看

57、护补贴金：保险人按日住院补贴金的 50%乘以实际住院天数给付看护补贴金；乘以实际住院天数给付看护补贴金； n三、营养补贴金：保险人按日住院补贴金的三、营养补贴金：保险人按日住院补贴金的 50%乘以实际住院天数给付营养补贴金。乘以实际住院天数给付营养补贴金。 定额给付方式举例二：眼科手术安全短期意外保险定额给付方式举例二：眼科手术安全短期意外保险 n被保险人接受被保险人接受LASIK手术，保险人按以下约定给付保手术，保险人按以下约定给付保 险金，保险责任终止。险金，保险责任终止。 n 1、手术后第、手术后第90日术眼近视屈光度较术前增加大于日术眼近视屈光度较术前增加大于 1.00D，但未失明，保

58、险人给付保险金额的，但未失明，保险人给付保险金额的40； n 2、手术后第、手术后第90日术眼近视屈光度无改善或术后术日术眼近视屈光度无改善或术后术 眼近视屈光度较术前增加小于眼近视屈光度较术前增加小于1.00D（含（含1.00D），）， 保险人给付保险金额的保险人给付保险金额的25； n 3、手术后第、手术后第90日术眼远视屈光度绝对值较术前增日术眼远视屈光度绝对值较术前增 加大于加大于2.00D但小于但小于6.00D（含（含6.00D），保险人给付），保险人给付 保险金额的保险金额的25； n 4、手术后第、手术后第90日术眼远视屈光度绝对值较术前增日术眼远视屈光度绝对值较术前增 加大于加大于6.00D，保险人给付保险金额的，保险人给付保险金额的40。 健康险案例一 n、重大疾病保险的定义纠纷、重大疾病保险的定义纠纷1998年年12月月10日，李日，李 某与某保险公司签订了重大疾病终身保险合同。合同规某与某保险公司签订了重大疾病终身保险合同。合同规 定：被保险人在本合同生效之日起定：被保险人在本合同生效之日起180天后初次发生，天后初次发生， 并经本公司制定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无并经本公司